雷松菁 王剛平 周剛 宋旭 周志厚 王偉光 李晶晶

全球暴發(fā)流行的新型冠狀病毒肺炎（Corona virus disease 2019，COVID-19），其病原體是嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）[1]，是近年來發(fā)現(xiàn)的第7種能感染人的冠狀病毒[1，2]，傳染性強(qiáng)，人群普遍對其缺乏免疫力，WHO 已經(jīng)將此次疫情列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[3]。目前對其研究尚處于起步階段，COVID-19 病例RT-PCR 呼吸道或血液標(biāo)本檢測SARS-CoV-2 核酸陽性[4]，或測序與已知SARS-CoV-2 高度同源。核酸PCR檢測時(shí)間長在一定程度上影響了大范圍疑似人群的快速預(yù)檢分診，可能導(dǎo)致漏診；薄層CT掃描普及性高，檢查快速，對篩查和初步診斷有重要作用[5]。本組對收集的23例SARS-CoV-2 陽性患者核酸檢測、臨床及影像學(xué)資料回顧性分析，以期為COVID-19 防治及后續(xù)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月25日～2020年3月18日期間實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 方法檢測樣本6578 人份，以23例SARS-CoV-2 核酸陽性患者作為研究對象，日照市人民醫(yī)院19例，其中無癥狀感染者3例，威海衛(wèi)人民醫(yī)院4例，COVID-19 確診20例，均有流行病學(xué)史，核酸檢測302次，CT 檢查57次。

1.2 核酸提取及產(chǎn)物擴(kuò)增

新型冠狀病毒2019-nCoV 核酸提取或純化試劑盒（磁珠法）、Smart32 全自動(dòng)核酸提取儀、核酸檢測試劑盒（熒光PCR法）購自中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司，檢測SARS-CoV-2 開放讀碼框1a/b（Open reading frame 1a/b，ORF1a/b）、核衣殼蛋白（Nucleocapsid protein，N）基因，取200 μL 液態(tài)樣本核酸提取，擴(kuò)增采用ABI7500 熒光定量PCR 儀，（美國Thermofisher 公司）。

1.3 核酸檢測質(zhì)量控制及結(jié)果判讀

質(zhì)量控制采用每批次樣本同時(shí)檢測廣州邦德盛生物科技有限公司2019-nCoV RNA 第三方液體室內(nèi)質(zhì)控品低值S1、檢測試劑盒內(nèi)源性檢測系統(tǒng)（內(nèi)標(biāo)，IPC）、陰性質(zhì)控品和陽性質(zhì)控品檢測。單個(gè)樣本結(jié)果循環(huán)閾值（Cycle threshold，Ct 值）參考值參照試劑盒要求：①當(dāng)IPC曲線S型擴(kuò)增，且ORF1a/b和N 基因同時(shí)擴(kuò)增陽性時(shí)（Ct≤40），可判斷樣本SARS-CoV-2 核酸陽性；②當(dāng)IPC曲線S型擴(kuò)增，且ORF1a/b和N 基因均無明顯擴(kuò)增時(shí)（Ct＞40），可判斷樣本SARS-CoV-2 核酸陰性；③當(dāng)IPC曲線S型擴(kuò)增，ORF1a/b 或N 基因單通道擴(kuò)增陽性時(shí)（Ct≤40），重新采集標(biāo)本復(fù)核，復(fù)核結(jié)果一致時(shí)，可判斷為樣本SARS-CoV-2 核酸陽性，報(bào)告ORF1a/b 或N 單基因陽性；復(fù)核結(jié)果為雙基因均陰性時(shí)，可判斷為樣本SARS-CoV-2 核酸陰性。④當(dāng)IPC曲線無明顯S型擴(kuò)增時(shí)，提示核酸提取失敗，需重測該樣本；若重測后IPC曲線仍無明顯擴(kuò)增，需重新采集標(biāo)本進(jìn)行檢測。

1.4 影像學(xué)

CT掃描采用德國西門子Sensation 16 排螺旋胸部薄層平掃，深吸氣后屏氣掃描，120 KV，層厚5 mm（薄層1 mm），仰臥位橫斷面螺旋掃描，自胸腔入口到肺下界膈面，掃描機(jī)架傾斜角度0°，掃描層厚5 mm，分析胸部CT 影像學(xué)特征及動(dòng)態(tài)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 23.0版（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

檢測樣本6578 人次，23例SARS-CoV-2 感染核酸陽性，年齡5～63歲，男性∶女性13∶10，均有流行病學(xué)史，其中無癥狀感染者3例（13.0%），確診COVID-19 患者20例（87.0%）。確診COVID-19 患者20例中，發(fā)熱20例，體溫37.3℃～39℃，咳嗽14例，胸悶7例，乏力9例，腹瀉2例。潛伏期2～24天，輕癥型7例（成人輕型5例，兒童輕型1例，青年輕型1例）；普通型13例，均為成年型，無重型和危重型。

2.2 SARS-CoV-2 核酸檢測結(jié)果

SARS-CoV-2 陽性23例核酸檢測同時(shí)滿足4重質(zhì)量控制均合格，ORF1a/b、N 基因檢測試劑盒內(nèi)標(biāo)IPC和陰性、陽性質(zhì)控品檢測及第三方S1 低值室內(nèi)質(zhì)控品質(zhì)控均合格。本組23例均動(dòng)態(tài)檢測咽拭子、鼻試子、痰液或糞便液態(tài)樣本SARS-CoV-2 核酸，ORF1a/b、N 基因陽性，痰標(biāo)本的病毒含量和檢測效果高于鼻咽拭子標(biāo)本，ORF1a/b、N 基因陽性持續(xù)時(shí)間6～35天，糞便N 基因比痰和鼻咽拭子持續(xù)時(shí)間長。

2.3 COVID-19 患者影像學(xué)與核酸結(jié)果對照

23例SARS-CoV-2陽性CT掃描顯示，9例（39.1%）CT掃描無異常，14例（60.9%）CT掃描發(fā)現(xiàn)病變。20例COVID-19 中30.0%（6/20）臨床有呼吸道癥狀，但CT掃描未見異常，70.0%（14/20）肺臟影像學(xué)改變，1例密切接觸史11天、出現(xiàn)癥狀第9天、CT 在影像學(xué)改變7天SARS-CoV-2 核酸檢測方才陽性。本組結(jié)果顯示，不同患者SARS-CoV-2核酸檢測ORF1a/b、N 基因陽性與CT 影像學(xué)無明顯正相關(guān)，SARS-CoV-2 陽性但可雙肺未見明顯異常（圖1A、B），而雙肺典型COVID-19 影像學(xué)改變但SARS-CoV-2 病毒載量可低于影像學(xué)無明顯異常者（SARS-CoV-2 之ORF1a/b、N 基因擴(kuò)增曲線Ct值數(shù)值大）（圖1C、D）。

2.4 COVID-19 影像學(xué)表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)隨訪

圖1 COVID-19 胸部影像學(xué)與SARS-CoV-2 核酸結(jié)果對照Figure1 Comparison of the results of COVID-19 Patients chest imaging and SARS-CoV-2 nucleic acid

14例CT 異常者中71.4%（10/14）表現(xiàn)為毛玻璃影，71.4%（10/14）雙肺斑片狀陰影，14.3%（2/14）鋪路石征，35.7%（5/14）細(xì)網(wǎng)格征，28.6%（4/14）實(shí)變，7.1%（1/14）雙肺片狀GGO 伴節(jié)段性肺實(shí)變1例，57.1%（8/14）暈征，7.1%（1/14）小結(jié)節(jié)成呈反暈征；35.7%毛玻璃影伴小葉間隔增厚（5/14）；35.7%（5/14）支氣管擴(kuò)張（充氣征），14.3%（2/14）雙肺彌漫性毛玻璃影伴支氣管充氣征；35.7%（5/14）小血管增粗影。92.8%（13/14）位于外周帶，78.6%（11/14）下葉后基底段，78.6%（11/14）有兩個(gè)或多個(gè)肺葉受累，78.6%（11/14）有雙側(cè)病變。20例COVID-19 患者均行多次重復(fù)CT掃描動(dòng)態(tài)觀察，CT 隨訪2～5次，3～14 d，平均8.7 d，60%（12/20）進(jìn)展輕或中度，表現(xiàn)為肺混濁程度和密度增加，早期多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，肺外帶明顯；后進(jìn)一步發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，節(jié)段性肺實(shí)變。見圖2。

3 討論

SARS-CoV-2 是一種新型β 屬冠狀病毒，是繼α-冠狀病毒的HCoV-229E和HCoV-NL63，β-冠狀病毒的HCoV-OC43、HCoV-HKU1、SARS-CoV和MERS-CoV 之后，冠狀病毒科中的第七個(gè)感染人類成員[2]。我國將新型冠狀病毒肺炎納入法定乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)控措施[6]。本組病例潛伏期2～24天，其中1例解除14天隔離觀察期后10天發(fā)病，對COVID-19和SARS-CoV-2 認(rèn)識(shí)隨著病例的增多而深入。

圖2 COVID-19 影像學(xué)表現(xiàn)Figure2 Image manifestation of COVID-19

CT 等影像學(xué)技術(shù)在COVID-19 早期診斷、疾病分期分級(jí)、治療指導(dǎo)、療效評(píng)價(jià)及動(dòng)態(tài)觀察中具有重要價(jià)值，主要以胸部高分辨率CT（HRCT）為主，層厚可≤1 mm，是當(dāng)前篩查與診斷COVID-19的主要手段之一[6]。部分患者早期胸部CT 就表現(xiàn)出典型的肺炎特征，雙肺多發(fā)磨玻璃影，伴支氣管充氣征、部分實(shí)變和小葉間隔增厚，“鋪路石征”及血管影增粗。急性期病變密度相對均勻，吸收期不均勻致密影多見，文獻(xiàn)報(bào)道約30%～40%患者CT 影像特征符合COVID-19 表現(xiàn)，但核酸檢測陰性。SARS-CoV-2 核酸檢測技術(shù)影響因素較多，包括受檢測試劑、判讀標(biāo)準(zhǔn)、病毒感染病程病毒載量不同以及試子取樣方法等，不同廠家產(chǎn)品質(zhì)量和穩(wěn)定性差別也會(huì)影響檢測效果。

SARS-CoV-2 核酸檢測陽性病人，本組高達(dá)39.1% HRCT掃描陰性，這是由于SARS-CoV-2 潛伏期長，感染患者可以呈現(xiàn)完全正常的CT掃描。本組COVID-19 患者一般1～5天CT掃描才顯示病變，需動(dòng)態(tài)隨訪HRCT。而影像學(xué)異常，SARSCoV-2 核酸檢出的時(shí)間也不一樣，本組1例9天后鼻試子、咽拭子、痰和糞便多樣本核酸檢測才檢出。本組結(jié)果顯示SARS-CoV-2 核酸結(jié)合HRCT能明顯提高確診率。SARS-CoV-2 的攻擊目標(biāo)主要是Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞因此患者下呼吸道癥狀和影像學(xué)明顯[7]，這也解釋了本組痰比鼻咽拭子核酸更易檢出。SARS-CoV-2 也可攻擊消化道，引起腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀[8-10]，但較少見，也可神經(jīng)系統(tǒng)損害出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[10]。建議SARS-CoV-2核酸檢測的樣本多樣，多次動(dòng)態(tài)檢測。核酸檢測陽性往往滯后，本組1例CT 異常后7天核酸檢測才陽性，1例潛伏期24天核酸檢測才陽性，故，COVID-19應(yīng)遵循臨床癥狀、影像學(xué)和核酸分子學(xué)診斷三結(jié)合。

解剖病理學(xué)顯示雙側(cè)彌漫性肺泡損傷伴纖維粘液性滲出，肺透明膜形成，肺水腫，間質(zhì)淋巴單核細(xì)胞浸潤[11-12]。SARS-CoV-2 通過受體ACE2 進(jìn)入細(xì)胞，并利用絲氨酸蛋白酶TMPRSS2 激活S 蛋白[13]，進(jìn)入細(xì)支氣管上皮細(xì)胞引起肺間質(zhì)改變，包括肺小葉內(nèi)、肺小葉間及小葉中心間隔改變，胸膜下間質(zhì)增生，血管周圍水腫，進(jìn)而累及肺泡，上皮脫落和肺透明膜形成[12，14]。本組CT 薄層掃描顯示COVID-19 最常見的表現(xiàn)為雙側(cè)磨玻璃影以及伴發(fā)影像學(xué)改變，如伴發(fā)支氣管充氣征、小血管增粗影，伴實(shí)變影，伴小葉間隔增厚網(wǎng)狀改變，在雙肺外帶，以下肺多見，主要分布在肺的后部和周圍。實(shí)變可作為疾病進(jìn)展標(biāo)志。影像學(xué)COVID-19隨訪首選胸部HRCT[14-15]。本組CT 顯示由磨玻璃影向斑片影及實(shí)性進(jìn)展，密度增加，范圍增大，吸收與新發(fā)病變混合，“此起彼伏”征象，新發(fā)與吸收混雜。本組無重癥期危重癥病例。

SARS-CoV-2 核酸檢測聯(lián)合CT掃描、流行病學(xué)史可以提高COVID-19 的檢出率，病毒載量與影像學(xué)不成正相關(guān)，COVID-19和SARS-CoV-2 發(fā)現(xiàn)時(shí)間較短，目前尚缺乏無動(dòng)物模型進(jìn)行相關(guān)驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，本組病例較少，這需要多中心研究者貢獻(xiàn)樣本量繼續(xù)深入研究。