陳春梅，李惠，周靜

瞼板腺囊腫是因瞼板腺導(dǎo)管阻塞,腺體內(nèi)分泌物堆積，特發(fā)的無菌性慢性肉芽腫性炎癥[1]。常發(fā)生于兒童時期，當(dāng)發(fā)生于低年齡患兒時，往往表現(xiàn)出多發(fā)性、雙眼、進展性及反復(fù)發(fā)作等特點[2]。大多需要在全身麻醉下進行手術(shù)治療，手術(shù)后為防止出血，常規(guī)用紗布敷料加壓遮蓋患眼24 h[3]。兒童，尤其是眼科短小手術(shù)后兒童，蘇醒期躁動是全麻術(shù)后普遍存在的一個問題，表現(xiàn)為試圖摘除眼部敷料、哭喊、無法安撫、手腳亂動等，從而影響手術(shù)成敗及患兒康復(fù)，同時也增加護理人員困擾[4]。國內(nèi)外研究報道，游戲能對手術(shù)患兒進行有效的心理護理，可以減輕患兒的焦慮、恐懼心理[5-8]。如何減少眼科手術(shù)后患兒蘇醒期躁動，本院手術(shù)室聯(lián)合眼科病房探索了術(shù)前捉迷藏游戲的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，與患兒家長簽署知情同意書。選取2018年1～12月行瞼板腺囊腫切刮術(shù)患兒77例作為對照組，2019年1～12月行瞼板腺囊腫切刮術(shù)患兒74例作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙眼瞼板腺囊腫；首次手術(shù)；年齡3～5歲；ASA麻醉評分為I級；麻醉方式為氣靜復(fù)合麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：瞼板腺囊腫繼發(fā)感染；合并其他疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中改變麻醉方式或出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥；手術(shù)時間>20 min，蘇醒時間<20 min。兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1常規(guī)麻醉及護理方法 兩組患兒術(shù)前1 d常規(guī)進行宣教，特別強調(diào)手術(shù)后為防止出血，行敷料覆蓋雙眼，囑咐患兒不要摘取敷料。兩組均采用全身麻醉，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.02 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)選用靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg、芬太尼1.5～2.5 μg/kg，置入喉罩后接麻醉機空氧混合自主呼吸；術(shù)中予低流量(3 L/min)吸入1.5%～3.0%七氟烷。手術(shù)后進入蘇醒室，安置為仰臥位，低流量氧氣面罩吸入；常規(guī)約束患兒，即在大腿中上方1/3處約束帶約束，患兒上、下肢體安置舒適的功能位。蘇醒過程中采用Steward蘇醒評分表，評分達到4分方可離開蘇醒室。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2捉迷藏方法 干預(yù)組在上述基礎(chǔ)上于術(shù)前玩捉迷藏游戲。地址選取病區(qū)的迪士尼樂園，位于病區(qū)入口處，面積約20 m2。該迪士尼樂園由上海迪士尼度假區(qū)、上海市慈善基金會贊助。打造迪士尼卡通環(huán)境，以“影音視聽”和“圖書閱讀”為主題，并做功能分區(qū)，向住院患兒提供游戲治療、音樂教室等。組織干預(yù)組次日手術(shù)的患兒開展捉迷藏游戲，每次5例左右，通過抓鬮的方式產(chǎn)生蒙眼患兒的序列號，每例患兒蒙眼1次，每次蒙眼20 min。每例患兒安排1位家長監(jiān)管，有2名護士參與其中。1名護士負(fù)責(zé)幫患兒用手絹蒙住雙眼，并告知患兒術(shù)后蒙眼也是和現(xiàn)在的情景一致。另一名護士組織其他患兒尋找地方隱藏起來，參與家長只負(fù)責(zé)監(jiān)管患兒的安全，不允許進行語言和動作上的提示。整個活動時長一般2 h，游戲結(jié)束后所有患兒眉心貼小紅花1朵作為獎勵。

1.2.3評價方法 記錄兩組手術(shù)時間(巡回護士記錄手術(shù)開始及結(jié)束時間)和蘇醒時間(蘇醒室護士記錄進入、離開蘇醒室時間)；統(tǒng)計兩組蘇醒室停留期間鎮(zhèn)靜、躁動及眼部敷料意外摘除發(fā)生情況。①Ramsay鎮(zhèn)靜評分。1分：煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分：淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分：入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分：深睡，對呼叫無反應(yīng)。蘇醒室護士在患兒入蘇醒室后每10分鐘評估1次及離開蘇醒室前評估。②躁動評分。0分：嗜睡、呼喚不醒；1分：清醒、安靜、合作；2分：哭鬧，需要安撫；3分：煩躁、哭鬧嚴(yán)重、不能安撫，但不需要制動；4分：煩躁不安，定向力喪失，需要按壓制動；≥2分為躁動，其中2分為輕度躁動，3分為中度躁動，4分為重度躁動。由蘇醒室護士在入室20 min時和離開蘇醒室前評估。③眼部敷料摘除?；純涸谔K醒室期間出現(xiàn)手部拉扯眼部敷料情況，通過回看視頻進行記錄。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間、蘇醒時間、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)時間、蘇醒時間、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

2.2兩組躁動程度比較 見表3。

表3 兩組躁動程度比較 例

2.3兩組患兒眼部敷料摘除發(fā)生情況比較 對照組蘇醒室停留期間發(fā)生眼部敷料摘除58例，干預(yù)組21例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=33.338，P=0.000)。

3 討論

3.1兒童全身麻醉術(shù)后蘇醒期躁動管理 手術(shù)后麻醉蘇醒期間，患兒自主意識逐漸恢復(fù)，通常出現(xiàn)不同程度的煩躁，多發(fā)生2～5歲兒童[9-12]。眼科短小手術(shù)后患兒蘇醒期躁動更為突出，術(shù)后眼部遮蓋敷料是引起蘇醒期躁動的重要原因[13]。目前對蘇醒期躁動多采用藥物鎮(zhèn)靜，如右美托咪定，但使用鎮(zhèn)靜藥物會帶來不良反應(yīng)。訾聰娜等[14]研究發(fā)現(xiàn)，將42例患兒作為研究組使用右美托咪定鎮(zhèn)靜，其中4例患兒由于過度鎮(zhèn)靜出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象。也有依靠改良約束工具、強制壓迫等方法來防止因躁動引起墜床、非計劃性拔管等的研究[15]。從優(yōu)質(zhì)護理的角度出發(fā)，在可以不選擇約束工具時，盡可能不選擇約束工具強制約束。本研究術(shù)前1 d采用捉迷藏的游戲方法進行干預(yù),在體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理特色的基礎(chǔ)上,并不影響手術(shù)時間和患兒蘇醒時間。

3.2術(shù)前捉迷藏游戲在雙眼瞼板腺囊腫切刮術(shù)患兒中的鎮(zhèn)靜效果 對眼科手術(shù)后患兒，多項研究提出眼部遮蓋敷料是引起蘇醒期躁動的一個重要原因[16-17]。本研究兩組患兒入蘇醒室后10 min時Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明手術(shù)過程中麻醉藥物的鎮(zhèn)靜作用尚存在，但伴隨著藥物的代謝，患兒意識逐漸清醒，外界環(huán)境中的聲音，如監(jiān)護儀發(fā)出的聲音、醫(yī)務(wù)人員的說話聲等，均是對患兒的不良刺激，直接引發(fā)患兒的睜眼反應(yīng)，而此時睜眼受到敷料遮擋，給患兒帶來類似失明的感受，使患兒不由自主摘除眼部敷料。這時如果采取手部約束，患兒會拼盡全力掙脫約束，表現(xiàn)為不同程度的躁動，所以對照組在入蘇醒室后20 min、離蘇醒室前Ramsay鎮(zhèn)靜評分、躁動程度都差于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。一般這時蘇醒室護士會阻止患兒的這種行為，并告知患兒不能摘除眼部敷料，而這一系列措施會刺激患兒進一步想探知外部的陌生環(huán)境，從而形成惡性循環(huán)。本研究干預(yù)組由于術(shù)前已經(jīng)體驗過蒙眼導(dǎo)致類似失明的感覺，當(dāng)患兒蘇醒時，蘇醒室護士在患兒耳邊輕聲安撫，并加以引導(dǎo)說明，告知患兒目前的雙眼狀態(tài)和術(shù)前捉迷藏游戲一樣，促使患兒在心理上有準(zhǔn)備，伴隨意識清醒的過程中摘除眼部敷料明顯減少，所以干預(yù)組眼部敷料意外摘除發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.01)。但干預(yù)組仍有21例摘除眼部敷料的行為，需要進一步研究行為動機及預(yù)防方法。因回看視頻需要花費較長時間，本研究沒有繼續(xù)跟蹤患兒摘除眼部敷料行為的重復(fù)性，這也是本研究的不足之處。