婁斌奇 趙建江* 張梅花 余德洪

髕前滑囊炎臨床較為常見，多由于外傷所致，其治療以非手術(shù)治療為主，但對于非手術(shù)治療無效，或反復(fù)發(fā)作，應(yīng)采用手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡治療。MRI現(xiàn)已成為膝關(guān)節(jié)疾病診斷的重要手段，但對創(chuàng)傷性髕前滑囊炎的MRI影像學(xué)表現(xiàn)國內(nèi)報道較少，多數(shù)為病例報道。本資料收集12例創(chuàng)傷性髕前滑囊炎的臨床及MRI資料，回顧性分析該病的MRI特點(diǎn)，以提高對該病的診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年6月至2016年5月本院收治的12例創(chuàng)傷性髕前滑囊炎患者，均經(jīng)手術(shù)病理證實，術(shù)前均進(jìn)行過膝關(guān)節(jié)MRI檢查。其中男8例，女4例；年齡25～73歲，平均49.4歲；位于右膝5例，左膝7例：病程1周～1年，其中病程＞1個月8例?；颊呦ゲ壳胺骄娔[脹或腫塊，程度不一，部分有波動感，輕度壓痛或疼痛性屈伸受限。10例有明確膝部跪傷或撞傷史，傷后局部疼痛、腫脹，可行走；2例膝部有長期壓迫摩擦史（跪姿工作），膝前部輕度疼痛，逐漸腫脹?；颊弑Ｊ刂委熀笪匆姾棉D(zhuǎn)或反復(fù)發(fā)作。

1.2 檢查方法 12例均進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)MRI平掃，所用設(shè)備MR機(jī)型為GE SIGNA EXCITE 1.5T磁共振掃描儀，膝關(guān)節(jié)線圈，分別行橫軸位、冠狀位及矢狀位掃描。MRI掃描參數(shù)：快速自旋回波（FSE）序列T1WI（TR 540～560ms，TE 10ms）；脂肪抑制快速自旋回波（FSE）序列 T2WI（TR 2200～3600ms，TE 66～85ms）；STIR 序列（TR 4700ms，TE 50ms）。層厚4mm，層間距0.5～1mm，視野（FOV）200mm×200mm。

1.3 資料分析 MRI圖像分析由兩名放射科副主任醫(yī)師分析圖像，以兩人共同確定分析結(jié)果，分析包括以下內(nèi)容：病灶部位、大?。ú≡畹淖畲髲剑⑿螒B(tài)、邊界、病灶的信號強(qiáng)度（與周圍肌肉作對照）。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 11例位于髕前，1例位于髕韌帶前，與膝關(guān)節(jié)腔均不相通。3例表現(xiàn)為單房囊狀腫塊（見圖1）；4例表現(xiàn)為分房狀或不全分隔腫塊，其中1例橫向延伸，1例向外側(cè)延伸，1例向內(nèi)側(cè)延伸（見圖2）；5例表現(xiàn)扁平狀腫塊（見圖3）。病變大小范圍2.0cm×1.0cm×0.5cm～10.0cm×8.0cm×2.0cm。MRI信號特點(diǎn)：T1WI 8例呈等、低信號，4例等信號內(nèi)夾雜斑片狀高信號；脂肪抑制T2WI或STIR均以混雜高信號為主。其中3例邊緣可見脂肪滴信號，T1WI小點(diǎn)狀高信號，脂肪抑制呈低信號。4例內(nèi)伴出血樣信號，T1WI等、高信號為主，脂肪抑制T2WI呈高信號或中、高混合信號；1例囊內(nèi)可見液液平；3例滑囊壁增厚，T2WI呈中等高信號；病變周圍均可見不同程度斑片狀滲出。

圖1 男性，25歲，A：慢性髕前滑囊炎（單房），矢狀位T1WI等低信號，囊前壁下可見高信號脂肪滴（長箭）短箭指示淺橫筋膜，箭頭指示中間斜筋膜；B：矢狀位FS-T2WI呈明顯高信號，下方軟組織少許滲出。

圖2 男性，41歲，A：慢性髕前筋膜下滑囊炎（中間層面），矢狀位FS-T2WI高信號積液；B：內(nèi)側(cè)層面，矢狀位FS-T2WI顯示分房狀，并向內(nèi)側(cè)延伸

圖3 男性，35歲，A：髕韌帶前滑囊炎，矢狀位T1WI等低信號，呈扁平狀；B：矢狀位FS-T2WI顯示少量高信號積液，滑囊壁增厚，呈中等高信號

2.2 手術(shù)、病理表現(xiàn) 手術(shù)所見：滑囊膨大積液或囊腫形成，大多囊內(nèi)為淡黃色液體，4例內(nèi)見淡紅或暗紅色血性物質(zhì)，1例滑囊內(nèi)側(cè)見囊性腫塊與腱膜相連，1例見滑囊破裂，滑囊組織增生。病理表現(xiàn)：鏡下見囊壁不同程度的增厚，纖維組織增生，內(nèi)壁襯有滑膜細(xì)胞或覆以纖維素樣物，部分囊壁有出血，以及不同程度的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。病理診斷為慢性滑膜炎，4例內(nèi)出血（見圖4）。

圖4 女性，48歲，病理（HE染色×100）：見出血、增生纖維組織、炎細(xì)胞成分

3 討論

3.1 髕前滑囊炎的病因及臨床特點(diǎn) 髕前滑囊炎可分為感染性和非感染性。創(chuàng)傷性損傷被認(rèn)為是非感染性滑囊炎的主要致病因素［1］，其又分為急性損傷和慢性損傷，以慢性損傷較為多見；其由于長期、持續(xù)、反復(fù)，集中和力量稍大的摩擦引起，多發(fā)生在長期跪姿工作者，國外也稱“女仆膝”［2］，礦井下工作工人發(fā)病率最高，也多見于一些職業(yè)運(yùn)動員等。臨床上主要表現(xiàn)為髕前局限性腫塊，觸之有波動感、柔軟，界限清楚，有輕度疼痛或無痛，膝關(guān)節(jié)功能不受限［3］。髕前滑囊炎以保守治療為主，對非手術(shù)治療無效，長期積液腫脹或反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)手術(shù)切除滑囊［3-4］。

3.2 髕前滑囊的解剖和正常MRI表現(xiàn) 國外研究［5-6］顯示大多數(shù)髕前滑囊為三層滑囊，即髕前皮下囊（皮膚與淺橫筋膜層之間）、髕前筋膜下囊（淺橫筋膜層與中間斜筋膜層之間）、髕前腱膜下囊（中間斜筋膜層與股四頭肌肌腱之間）。正常髕前滑囊的MRI表現(xiàn)，正常髕前滑囊大多數(shù)無積液，僅表現(xiàn)為軟組織中的裂隙，少數(shù)顯示少許滑液，但無膨大改變，周圍無滲出、水腫表現(xiàn)。Aguiar等［5］研究還顯示正常髕前滑囊可橫向延伸或內(nèi)側(cè)延伸。

3.3 MRI滑囊定位及病變特點(diǎn) 髕前滑囊炎主要表現(xiàn)為髕骨與皮膚之間局限液體積聚或囊狀腫塊，位置較固定。本組病變MRI上位置多見于皮下滑囊，可能是由于皮下滑囊組織疏松，空間較大，損傷后容易積液（血）或形成囊腫。髕前滑囊炎急性期由于周圍水腫邊緣不清晰，慢性期周圍水腫吸收邊緣變清楚，本組大多屬慢性期，邊界較清楚。早期文獻(xiàn)報道［6］單純性髕前滑囊炎MRI表現(xiàn)為液體信號，信號較均勻，邊界清楚，周圍無炎性水腫表現(xiàn)。而出血性髕前滑囊炎MRI表現(xiàn)比較復(fù)雜。結(jié)合本組病例歸納創(chuàng)傷性髕前滑囊炎特點(diǎn)如下：（1）形態(tài)特點(diǎn)：病變大小不等，積液多，滑囊膨大呈囊狀或形成囊腫，可呈單房、多房或不全分隔，其中以多房或不全分隔略多見；積液少，滑囊壁增厚，呈扁平狀。作者認(rèn)為病變不同形態(tài)特點(diǎn)，可能是病變發(fā)展、演變過程的反映，同時還可能與治療情況有關(guān)。（2）MRI信號特點(diǎn)：多數(shù)病變T1WI呈等、低信號，脂肪抑制T2WI或STIR呈高信號，部分病變邊緣T1WI伴散在高信號，壓脂呈低信號，提示為脂肪滴，此征象見于皮下滑囊，推測可能是創(chuàng)傷致使皮下滑囊脂肪游離，包裹于囊內(nèi)。增厚滑囊壁脂肪抑制T2WI呈中等高信號，T1WI等信號。出血時MRI上信號復(fù)雜，本組4例出血表現(xiàn)為T1WI呈等高信號為主，脂肪抑制T2WI呈高信號或中、高混雜信號為主；1例內(nèi)可見液液平表現(xiàn)，囊底見少量T1WI、脂肪抑制T2WI低信號，考慮為含鐵血黃素沉著。（3）病變周圍常見不同程度滲出改變。

3.4 診斷與鑒別診斷 創(chuàng)傷性髕前滑囊炎多位于髕前皮下囊，MRI上表現(xiàn)可多樣，出血時信號復(fù)雜，若對髕前滑囊的解剖、臨床病史有足夠的認(rèn)識，MRI可作出準(zhǔn)確診斷。但有時需與以下疾病鑒別：（1）Morel-Lavallée損傷（MLL）：屬于閉合性軟組織脫套傷，位于膝前兩側(cè)，超出髕前滑囊解剖范圍，結(jié)合病史可與其鑒別。（2）滑膜血管瘤：是一種發(fā)生于關(guān)節(jié)、滑囊、腱鞘滑膜的血管結(jié)構(gòu)異常病變，常見于兒童及青年，MRI可明確顯示血管瘤特征性脈管及纖維脂肪成分［7］，增強(qiáng)有助于鑒別。（3）表皮樣囊腫：位置常表淺，與皮膚層相連，以單房多見，磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像呈高信號，有助鑒別。（4）對積液不明顯，呈扁平狀時，容易誤認(rèn)為局部軟組織水腫，應(yīng)密切結(jié)合臨床病史、體征。