滕依麗 陳浩波 余蓉 楊海燕 王美*

人類體外受精-胚胎移植技術(shù)（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）當(dāng)前已成為不孕夫婦的有效助孕選擇，隨著技術(shù)的提高，IVF-ET的累積妊娠成功率達(dá)60%，但仍有10%～15%的患者需經(jīng)歷反復(fù)種植失?。╮ecurrent implantation failure，RIF）的痛苦［1］，而胚胎種植失敗的原因1/2～2/3來自于子宮內(nèi)膜容受性的降低［2-3］。近期一項薈萃分析表明［4］，子宮內(nèi)膜來源的復(fù)發(fā)性胚胎著床失敗，與過度的子宮蠕動密切相關(guān)，改變子宮收縮模式有益于著床期胚泡與內(nèi)膜間的容受，最終有利于成功妊娠發(fā)生。作者對反復(fù)種植失敗患者再次凍融胚胎移植（frozen embryo transfer，F(xiàn)ET）當(dāng)日出現(xiàn)異常子宮內(nèi)膜蠕動波者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年5月至2019年5月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖中心再次行FET的反復(fù)種植失敗患者105例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～40歲；②基礎(chǔ)卵泡剌激素（b-FSH）≤12mIU/L、雌二醇（b-E2）≤80pg/L，AMH≥1.5ng/ml，AFC≥10個；③體重指數(shù)BMI 19～24；④滿足RIF定義：胚胎移植次數(shù)≥3次，或累積移植≥6個優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎或≥4個優(yōu)質(zhì)囊胚，仍未獲得臨床妊娠者；⑤移植日子宮內(nèi)膜厚度≥8mm；⑥胚胎移植術(shù)前B超提示有異常子宮內(nèi)膜蠕動波；⑦移植1～2枚優(yōu)質(zhì)胚胎；⑧胚胎移植術(shù)均由同一手術(shù)者操作，且操作順利，均未使用硬芯移植管或?qū)m頸鉗鉗夾。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉，宮腔積液、輸卵管積水未處理、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、先天生殖系統(tǒng)解剖異常、自身免疫疾病及一方染色體異常等。

1.2 方法 （1）FET子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：均采用激素替代周期，于月經(jīng)或藥物撤退性出血第3天來院，血清內(nèi)分泌達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)：雌二醇（E2）≤200pmol/L、孕酮（P）≤3.5nmol/L，B超檢查提示雙側(cè)卵巢卵泡最大直徑≤8mm、內(nèi)膜厚度≤5mm，則開始遞增式口服戊酸雌二醇片（商品名：補佳樂，1mg/片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司）4～6mg/d。月經(jīng)第10天開始陰道超聲監(jiān)測內(nèi)膜，若厚度＜8mm、補佳樂加至8mg/d維持，每3～4d B超監(jiān)測，直至內(nèi)膜厚度≥8mm、血清E2濃度≥800pmol/L、補佳樂使用天數(shù)＞12d，則給予肌內(nèi)注射黃體酮注射液（20 mg/支，浙江仙琚制藥），40mg/d，轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，次日加服地屈孕酮片（達(dá)芙通，10mg/片，荷蘭蘇威制藥有限公司），40mg/d，同時維持給予原劑量雌激素。內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后第4日擬定FET術(shù)。（2）子宮內(nèi)膜蠕動波觀察方法：FET當(dāng)日上午8∶00～9∶00，患者排空膀胱后取膀胱截石位平躺于婦科檢查床，平靜呼吸，避免腹部用力。由同一超聲醫(yī)師將陰道超聲探頭（型號SonoScape S15，廣東深圳開立）輕放入陰道，掃查至子宮長軸正中矢狀面后固定探頭，由2位研究員一起連續(xù)動態(tài)觀察子宮內(nèi)膜，持續(xù)6min，記錄蠕動波的頻率。整個過程中操作者應(yīng)避免探頭用力頂觸宮頸。（3）子宮內(nèi)膜蠕動波記錄方法：蠕動波模式為5種［5］：N-無運動；CF-宮頸至宮底波；FC-宮底至宮頸波；OP-同時源自宮頸和宮底的相向波；R-起源于不同位置的隨機蠕動波。OP、CF和FC波，以波起點至終點計數(shù)1次；R波因方向隨意不固定，從運動開始到停止計數(shù)1次。觀察6min內(nèi)不同類型蠕動波總數(shù)除以6，單位為次/min。本研究定義≥3次/min為高頻率蠕動波，異常子宮內(nèi)膜蠕動波。（4）分組治療：FET術(shù)前3h陰道超聲監(jiān)測患者子宮內(nèi)膜蠕動波情況，記錄有異常子宮內(nèi)膜蠕動波者隨機分為A、B、C三組給予不同用藥干預(yù)。A組（n=40）：FET術(shù)前30min，將小依保（醋酸阿托西班注射液，6.75g/0.9ml，瑞士輝凌制藥）溶于10ml生理鹽水，靜脈微泵緩慢注射5min；術(shù)后60min，再次同法使用阿托西班針。B組（n=30例）：凍融胚胎移植術(shù)當(dāng)日開始加服中藥湯劑益腎安胎湯（方藥組成：菟絲子20g，杜仲15g，桑寄生15g，續(xù)斷10g，黨參15g，黃芪10g，白術(shù)10g，山藥15g，白芍20g，甘草6g），1劑/d，水煎，分2次熱服，連續(xù)服用14d。C組（n=35例）：凍融胚胎移植當(dāng)日使用阿托西班針2次（同A組），同時當(dāng)日加服中藥湯劑益腎安胎湯（同B組）。

1.3 胚胎解凍、凍融胚胎移植術(shù) 黃體酮針轉(zhuǎn)化內(nèi)膜第4天，解凍胚胎，移植凍融優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎1～2枚。

優(yōu)質(zhì)胚胎等級評分根據(jù)“國際實驗室胚胎評分標(biāo)準(zhǔn)”［6］。FET術(shù)后繼續(xù)補佳樂片聯(lián)合黃體酮針支持用藥。

1.4 臨床結(jié)局判定及隨訪 FET后14d檢測血HCG值，陽性者繼續(xù)用藥至孕6周超聲檢查確定孕囊發(fā)育為臨床妊娠；孕8周胎兒無異常開始雌孕激素劑量漸減，至孕10周停藥。孕12周產(chǎn)科建檔產(chǎn)檢，由專人在整個孕期進(jìn)行電話隨訪，直至分娩，記錄孕期及產(chǎn)后情況。

1.5 觀察指標(biāo) 患者年齡、不孕年限、胚胎種植失敗次數(shù)、抗繆勒管激素（AMH）、體重指數(shù)（BMI）、雌激素使用天數(shù)、總劑量、內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日E2水平、子宮內(nèi)膜厚度，移植日內(nèi)膜蠕動波頻率、移植胚胎個數(shù)，胚胎種植率、臨床妊娠率、生化妊娠率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率及移植周期繼續(xù)妊娠率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 見表1。

表1 患者基本情況比較（）

表1 患者基本情況比較（）

指標(biāo) A組（n=40） B組（n=30） C組（n=35）年齡（歲） 33.35±4.50 34.60±4.26 32.17±5.12不孕年限（年） 5.53±2.26 5.31±2.18 5.03±2.06 AMH（ng/ml） 3.13±1.27 3.19±1.33 2.95±1.19 BMI（kg/m2） 20.98±1.42 21.74±1.46 21.27±1.53移植失敗（次數(shù)） 3.83±1.06 3.63±1.06 3.57±1.04

2.2 臨床指標(biāo)比較 三組患者雌激素使用天數(shù)、雌激素使用總劑量、轉(zhuǎn)化日血E2水平、移植日子宮內(nèi)膜厚度、胚胎移植個數(shù)及子宮內(nèi)膜蠕動頻率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 患者臨床指標(biāo)比較（）

表2 患者臨床指標(biāo)比較（）

臨床指標(biāo) A組（n=40） B組（n=30） C組（n=35）雌激素使用（d） 15.25±1.25 14.27±1.67 13.78±1.79雌激素總量（mg） 116.23±23.38 109.63±28.48 101.45±18.18轉(zhuǎn)化日血E2值（pmol/L） 1493.25±299.72 1571.25±278.11 1552.26±217.61移植日內(nèi)膜厚度（mm） 10.7±2.1 11.1±2.4 10.4±2.7移植胚胎數(shù)（個） 1.8±0.4 1.7±0.8 1.8±0.2內(nèi)膜蠕動波頻率（次/min） 3.57±0.93 3.80±0.96 3.60±0.79

2.3 妊娠結(jié)局指標(biāo)比較 三組患者生化妊娠率、早期流產(chǎn)率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。C組患者胚胎妊娠率、臨床妊娠率及繼續(xù)妊娠率高于A組和B組的趨勢明顯，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B組和C組均無異位妊娠發(fā)生。見表3。

表3 妊娠結(jié)局指標(biāo)比較（%）

3 討論

目前體外受精-胚胎移植術(shù)中胚胎種植率保持在30%左右，在那些妊娠失敗的患者中有相當(dāng)數(shù)量的人并沒有找到合理的失敗原因，尤其在反復(fù)種植失敗患者中，臨床缺少積極合理的因果關(guān)系的有效治療。在IVF-ET治療周期中，最不受控制的階段是胚胎移植術(shù)后至懷孕結(jié)果檢測的這個時間段。在這一階段，子宮蠕動在胚胎種植中起重要作用。如何監(jiān)測患者子宮蠕動波，鑒別異常的蠕動，從而尋求對策以改變?nèi)鋭幽Ｊ剑纳谱訉m內(nèi)膜容受性，有利于最終的妊娠結(jié)局。

源于子宮內(nèi)膜下肌層的正常的子宮內(nèi)膜蠕動，在整個月經(jīng)周期的不同階段有不同的收縮頻率和蠕動方向，它們輔助活躍的精子運輸，引導(dǎo)胚胎到達(dá)植入位置，增加內(nèi)膜血流營養(yǎng)供給。月經(jīng)周期排卵后，胚胎在定位-粘附-穿透的著床過程中需要安靜的宮腔環(huán)境，高頻率的蠕動波使宮腔內(nèi)壓力變化不均，導(dǎo)致胚胎在宮腔內(nèi)震蕩而偏離著床位點，造成不良影響［7］。通過子宮內(nèi)膜微動放大超聲特征化成像技術(shù)［8］，觀察到異常的子宮內(nèi)膜收縮在IVF-ET妊娠失敗婦女中的發(fā)生概率明顯高于妊娠成功患者；因此高頻率、高強度的子宮內(nèi)膜蠕動波是導(dǎo)致IVF/ICSI周期胚胎著床失敗的主要原因，尤其是反復(fù)種植失敗患者其子宮內(nèi)膜蠕動頻率顯著高于普通患者［9］。由此抑制子宮異常蠕動收縮的藥物可成為反復(fù)種植失敗患者提高妊娠幾率的目標(biāo)用藥。目前子宮內(nèi)膜蠕動的正常頻率或強度范圍均無明確規(guī)定，本文是將收縮頻率≥3次/min定義為異常蠕動波，給予積極的干預(yù)措施。

一項針對204名胚胎移植困難的不孕癥婦女的隨機雙盲研究證實，阿托西班針使用后有效降低因困難胚胎移植手術(shù)導(dǎo)致患者異常子宮收縮的強度，提高患者每周期臨床妊娠率和著床率，治療組結(jié)局顯著好于安慰劑組（45.1% vs. 15.6%，26.5% vs. 9.7%）［10］。本研究A、C兩組患者胚胎移植術(shù)前30min、術(shù)后60min，各使用一次阿托西班針6.75mg，臨床妊娠率A組33.50%、C組37.14%，雖低于本中心總體妊娠率，但結(jié)合其反復(fù)種植失敗的病史，已有顯著性提高。

有學(xué)者從中醫(yī)理論分析子宮內(nèi)膜蠕動波頻率過快是胞宮藏瀉失常、腎虛狀態(tài)的一種客觀體現(xiàn)，因此改善腎虛狀態(tài)，使胞宮藏瀉有時，降低子宮內(nèi)膜蠕動的頻率可改善妊娠結(jié)局［11］。該結(jié)果進(jìn)一步完善詮釋了中醫(yī)“腎主生殖”理論。本研究益腎安胎湯組成中菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、杜仲為補腎安胎四要，能補腎益精，固攝沖任，正謂腎旺則能蔭胎；山藥、黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣，脾氣健運自能生血養(yǎng)血，起到以后天養(yǎng)先天之效，且氣健血運則化精養(yǎng)胎。白芍、甘草養(yǎng)陰柔肝，緩急解痙，利于固胚安胎；全方以補腎為主，益氣健脾、柔肝解痙為輔，有補腎健脾安胎助孕功效。本文研究結(jié)果提示凍融胚胎種植率B組31.11%、C組36.67%，高于A組28.57%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果表明益腎安胎湯對子宮內(nèi)膜-胚胎的相互接受作用顯著，同時由于中藥作用持續(xù)整個早期胚胎著床期，故在安胎固孕方面中藥整體調(diào)整具有積極的臨床意義。本研究中中西醫(yī)結(jié)合用藥的C組患者臨床妊娠率37.14%、繼續(xù)妊娠率34.29%，較之A 組（33.50%、27.50%）、B組（30.00%、26.67%）均有明顯增高趨勢，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮患者例數(shù)少原因。臨床結(jié)果提示對反復(fù)種植失敗患者中西醫(yī)結(jié)合用藥具有積極改善意義。