韓 雪，劉 云，包倪榮，李 瑩，孫鳴明，尹朱丹，鐘 琦

0 引 言

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)是膝關(guān)節(jié)炎終末期最有效的治療手段，可有效緩解疼痛，改善功能[1]。隨著手術(shù)量逐年增加，術(shù)后出現(xiàn)肌肉損傷、關(guān)節(jié)僵硬等問(wèn)題也相應(yīng)增多，這與缺乏康復(fù)鍛煉密切相關(guān)。目前關(guān)于TKA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練尚無(wú)最佳干預(yù)措施、頻率、強(qiáng)度及干預(yù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，且國(guó)內(nèi)TKA患者多集中在院內(nèi)康復(fù)，出院后尚未接受整體性康復(fù)方案[2]，而國(guó)外研究報(bào)道系統(tǒng)性居家康復(fù)訓(xùn)練可改善TKA術(shù)后恢復(fù)結(jié)局[3]。因此本研究在既往研究基礎(chǔ)上，探索改良后居家康復(fù)方案對(duì)國(guó)內(nèi)TKA患者的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象采用便利抽樣法，選取2019年2-8月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科收治的90例TKA患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和改良組各45例。改良組中2例方案完成度低于50%被剔除，最終納入43例，其中女32例、男11例，年齡51～80歲，平均年齡(66.42±8.13)歲。對(duì)照組1例在研究期間轉(zhuǎn)至其他康復(fù)機(jī)構(gòu)，2例退出本研究，最終納入42例，其中女30例，男12例，年齡54～86歲，平均年齡(68.81±7.45)歲。2組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、合并癥、病程及住院時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換者；②年齡≥18歲；③意識(shí)清楚，能進(jìn)行正常交流；④出院后以居家康復(fù)為主；⑤所有患者均簽署知情同意書(shū)，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤，心腦腎嚴(yán)重衰竭者；②有認(rèn)知功能障礙、癡呆或精神障礙患者；③出院后參加其他康復(fù)鍛煉項(xiàng)目者或康復(fù)期間中途轉(zhuǎn)至其他康復(fù)機(jī)構(gòu)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批準(zhǔn)號(hào)：2018NZKY-004-02)。

1.2 方法對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高以及膝關(guān)節(jié)伸直和彎屈等鍛煉，出院時(shí)指導(dǎo)患者定時(shí)鍛煉、換藥及觀察患肢情況。改良組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施改良后TKA居家康復(fù)方案，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立小組由骨科主任醫(yī)師、主任護(hù)師、副主任護(hù)師、專(zhuān)科護(hù)士、康復(fù)治療師及骨科研究生共9名成員組成居家康復(fù)小組，所有成員均經(jīng)統(tǒng)一康復(fù)指導(dǎo)培訓(xùn)合格后上崗。

1.2.2 制定方案首先檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of science、Cochrane Library以及相關(guān)臨床實(shí)踐指南，了解TKA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練最新進(jìn)展，并基于運(yùn)動(dòng)指南[4]、專(zhuān)家共識(shí)[5]以及臨床隨機(jī)對(duì)照研究[3，6]，初步制定了TKA居家康復(fù)方案，然后通過(guò)調(diào)查訪談、頭腦風(fēng)暴、預(yù)實(shí)驗(yàn)等方式，進(jìn)一步對(duì)TKA居家康復(fù)方案進(jìn)行完善。

改良后TKA居家康復(fù)方案較既往研究運(yùn)動(dòng)內(nèi)容、運(yùn)動(dòng)頻率更加細(xì)化，其次設(shè)置階段性運(yùn)動(dòng)內(nèi)容和目標(biāo)，按照循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行鍛煉。運(yùn)動(dòng)時(shí)間從術(shù)后2周開(kāi)始，持續(xù)10周，每周運(yùn)動(dòng)4次，每次持續(xù)30～40 min。運(yùn)動(dòng)內(nèi)容包含伸展訓(xùn)練、關(guān)節(jié)訓(xùn)練及力量訓(xùn)練共10個(gè)動(dòng)作，分三階段完成。第一階段術(shù)后2～4周，主要練習(xí)伸展訓(xùn)練、關(guān)節(jié)訓(xùn)練，目標(biāo)為主動(dòng)輔助屈膝≥90°，主動(dòng)輔助伸膝=0°；第二階段術(shù)后5～8周，在前期基礎(chǔ)上增加力量訓(xùn)練，目標(biāo)為主動(dòng)輔助屈膝≥105°、無(wú)輔助工具下恢復(fù)正常步態(tài)，雙腿可交替邁上10 cm臺(tái)階；第三階段術(shù)后9～12周，三部分訓(xùn)練同步進(jìn)行，強(qiáng)化練習(xí)，目標(biāo)為主動(dòng)輔助屈膝≥115°、可獨(dú)立進(jìn)行上下樓梯、完成日?；顒?dòng)。運(yùn)動(dòng)頻率從第一階段5次/組開(kāi)始，并逐漸增加至第三階段15次/組，2組/次。

1.2.3 實(shí)施方案①制定工具：制定《膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后居家康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)》及示范動(dòng)作視頻，主要包含常規(guī)訓(xùn)練及居家康復(fù)訓(xùn)練，并配有動(dòng)作圖示及文字說(shuō)明。②建檔建群：建立病例檔案、微信病友群，便于隨訪交流。③康復(fù)指導(dǎo)：出院前，在特定康復(fù)病房中向患者及家屬示范居家康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作、講解訓(xùn)練注意事項(xiàng)、發(fā)放手冊(cè)和視頻輔助記憶。術(shù)后平均3～4 d出院，出院后定時(shí)推送健康指導(dǎo)信息。④效果反饋：采用微信打卡方式，告知患者或家屬將每次訓(xùn)練內(nèi)容以圖片或視頻形式發(fā)送至微信，并記錄在鍛煉日記本上，供調(diào)查完成情況。每周4次打卡即全部完成任務(wù)，連續(xù)2周完成度低于50%納入剔除標(biāo)準(zhǔn)。⑤隨訪監(jiān)督：主要了解患者訓(xùn)練完成度及有無(wú)疼痛、傷口出血等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)①骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)：采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(The Western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index，WOMAC)評(píng)估TKA術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎癥狀[7]。該量表主要包含疼痛(5項(xiàng))、僵硬(2項(xiàng))、和功能狀態(tài)(17項(xiàng))3個(gè)維度，共24個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert5級(jí)評(píng)分法，總分?jǐn)?shù)值越大表示癥狀越重。②康復(fù)自我效能：采用王海燕漢化的康復(fù)自我效能量表(Self-Efficacy for Rehabilitation outcome scale，SER)評(píng)估TKA術(shù)后患者自我效能情況[8]，該量表共包括12個(gè)條目，分為2個(gè)維度。即第1～5條目為任務(wù)自我效能，第6～12條目為應(yīng)對(duì)自我效能。每個(gè)條目采用Likert11級(jí)評(píng)分法，總分120分，得分越高，說(shuō)明被測(cè)量者自我效能水平越高。③生活質(zhì)量：采用36條目健康調(diào)查量表(36-Item Short-Form Health Survey，SF-36)評(píng)估TKA術(shù)后生活質(zhì)量狀態(tài)[9]。該量表共包括36個(gè)條目，涉及軀體健康和精神健康兩方面，分為8個(gè)維度。各維度分值范圍0～100分，分值越高說(shuō)明生活質(zhì)量狀況越好。④其他指標(biāo)：記錄方案完成度情況、首次獨(dú)立步行時(shí)機(jī)，不良事件。

1.4 資料收集由專(zhuān)門(mén)2位護(hù)士在病房、門(mén)診收集患者一般資料、WOMAC指數(shù)、SER及SF-36測(cè)量數(shù)據(jù)，雙人核對(duì)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。

2 結(jié) 果

2.1 WOMAC指數(shù)術(shù)前2組患者WOMAC總分、疼痛、僵硬、功能狀態(tài)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4周、12周改良組WOMAC總分、疼痛、功能狀態(tài)得分均較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；僵硬得分比較2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 康復(fù)自我效能術(shù)前2組患者SER總分、任務(wù)效能、應(yīng)對(duì)效能得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4周、12周改良組SER總分、任務(wù)效能、應(yīng)對(duì)效能得分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后4周術(shù)后12周WOMAC總分 對(duì)照組(n=42)64.53±11.3960.78±6.8251.25±6.20 改良組(n=43)62.33±12.2653.30±7.20?43.60±6.24?疼痛 對(duì)照組(n=42)13.98±2.6910.98±1.657.10±1.83 改良組(n=43)13.28±3.367.25±2.08?3.80±1.53?僵硬 對(duì)照組(n=42)4(3,5)3(3,4)2(1,2) 改良組(n=43)5(3,5)3(3,5)2(1,3)功能狀態(tài) 對(duì)照組(n=42)46.60±6.8846.03±5.8042.53±5.25 改良組(n=43)44.95±10.1943.28±6.00?38.25±5.28? 與對(duì)照組比較,?P<0.05

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后4周術(shù)后12周SER總分 對(duì)照組(n=42)63.50±5.9665.50±5.9689.53±8.16 改良組(n=43)63.03±8.6372.90±8.73?97.93±8.24?任務(wù)效能 對(duì)照組(n=42)32.55±3.5034.48±3.5646.08±4.06 改良組(n=43)32.63±3.8737.40±4.30?50.43±4.03?應(yīng)對(duì)效能 對(duì)照組(n=42)31.3±2.1531.88±2.2842.33±4.19 改良組(n=43)31.8±4.8935.48±5.73?47.73±4.55? 與對(duì)照組比較,?P<0.05

2.3 生活質(zhì)量術(shù)前2組患者生活質(zhì)量得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4周、12周改良組生活質(zhì)量得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 其他指標(biāo)改良組中43例患者方案完成度達(dá)75%以上，首次獨(dú)立步行平均時(shí)間(36.04±1.43)d早于對(duì)照組(41.50±1.71)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究期間對(duì)照組有1例由于傷口紅腫再入院，1例發(fā)生深靜脈血栓，改良組無(wú)不良事件發(fā)生。

3 討 論

3.1 TKA居家康復(fù)方案科學(xué)性分析本研究采用改良后TKA居家康復(fù)方案，探討了TKA術(shù)后進(jìn)行居家康復(fù)的影響，通過(guò)設(shè)置階段性目標(biāo)，細(xì)化鍛煉內(nèi)容及調(diào)整鍛煉時(shí)間，按照簡(jiǎn)單易行、循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行，結(jié)果顯示該方案能顯著提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能；其次利用微信平臺(tái)，督促落實(shí)了康復(fù)訓(xùn)練，提高了方案完成度。本研究制定居家康復(fù)方案的過(guò)程遵循了循證原則，并結(jié)合骨科醫(yī)療專(zhuān)家及康復(fù)醫(yī)師的意見(jiàn)，確保其科學(xué)性和專(zhuān)業(yè)性；然后根據(jù)患者的意愿與真實(shí)感受修改方案，使方案具有可行性和可操作性；另外本研究康復(fù)方案較傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練措施更加明確，在訓(xùn)練時(shí)間及頻率上進(jìn)行了量化，使居家康復(fù)方案更具全面性；最后將運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所選為居家，延續(xù)了院內(nèi)康復(fù)服務(wù)，為患者節(jié)約了大量的時(shí)間、金錢(qián)和人力成本，提高了滿(mǎn)意度。

3.2 TKA居家康復(fù)方案能促進(jìn)術(shù)后功能康復(fù)本研究結(jié)果表明：TKA居家康復(fù)方案能有效減輕術(shù)后疼痛、改善術(shù)后功能狀態(tài)，使患者盡早恢復(fù)日常生活。首先疼痛是術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀，研究證明適度的負(fù)荷運(yùn)動(dòng)可緩解膝關(guān)節(jié)周?chē)[脹，減輕關(guān)節(jié)疼痛[10]。另有研究表明傳統(tǒng)的鍛煉方式持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)并不是最優(yōu)康復(fù)方式，且與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)效果相當(dāng)[11]。因此本研究采取主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式，通過(guò)自控鍛煉強(qiáng)度，達(dá)到減輕疼痛的目的。其次股四頭肌力下降也是TKA術(shù)后常見(jiàn)癥狀，且股四頭肌力強(qiáng)度與TKA術(shù)后恢復(fù)結(jié)局密切相關(guān)[12]。Jakobsen等[13]將下肢抗阻訓(xùn)練應(yīng)用于TKA術(shù)后家庭康復(fù)訓(xùn)練中，結(jié)果提高了患者股四頭肌肌力。目前臨床護(hù)理針對(duì)提高股四頭肌肌力采取的干預(yù)措施較少，日后可開(kāi)展更多高質(zhì)量干預(yù)研究，為制定最佳康復(fù)訓(xùn)練策略提供研究基礎(chǔ)。

3.3 TKA居家康復(fù)方案能提高康復(fù)自我效能及生活質(zhì)量本研究結(jié)果顯示基于微信平臺(tái)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)后改良組患者康復(fù)自我效能及生活質(zhì)量明顯提高，這與王海燕等[14]研究結(jié)果一致，其中2組干預(yù)后任務(wù)效能增加程度顯著高于應(yīng)對(duì)效能，說(shuō)明TKA患者在康復(fù)期間完成伸腿、抬腿、行走及站立動(dòng)作時(shí)具有較高的信心，而面對(duì)訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)的軀體疼痛、疲乏及并發(fā)癥時(shí)則略顯不足，因此術(shù)后要做好護(hù)理教育及評(píng)估工作。研究表明對(duì)TKA患者給予護(hù)理健康教育可增強(qiáng)自我管理水平、降低疼痛程度及提升護(hù)理滿(mǎn)意度[15]。另外本研究采用微信隨訪方式，通過(guò)建立病友交流群、密切跟蹤隨訪、督促患者落實(shí)康復(fù)訓(xùn)練，從而加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患關(guān)系，提高了患者康復(fù)自信心，改善了生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示改良后TKA居家康復(fù)方案可減輕患者術(shù)后疼痛，改善軀體功能，提高自我效能及生活質(zhì)量，然而要明確TKA術(shù)后居家康復(fù)的長(zhǎng)期效益，建議未來(lái)可聯(lián)合醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方面開(kāi)展更多大樣本多中心研究。