謝 軍,林寶麗,張清華,呂奕鵬

0 引 言

自2019年12月以來，新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染的肺炎(COVID-19)暴發(fā)，迅速蔓延擴散至全球，世界衛(wèi)生組織已宣布COVID-19疫情全球大流行。國家衛(wèi)健委明確SARS-CoV-2是一種具有高度傳染性，可引起發(fā)熱、咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀的急性呼吸道傳染病，中國疾病預防控制中心評估認為人際傳播指數(shù)(R0)為2～3之間，軍事醫(yī)學科學院研究結(jié)果認為R0可達到3.77[1]。國家疾控中心明確粗病死率為2.3%[2]。隨著疫情的蔓延，我市及周邊地區(qū)相繼發(fā)現(xiàn)了COVID-19病例，我院承擔了確診及疑似病例的診治工作，對醫(yī)院感控提出了新的要求。醫(yī)務(wù)人員作為這場戰(zhàn)役的一線戰(zhàn)士也是最后一道防線，其首當其沖受到感染，如不能有效進行消殺，將嚴重影響醫(yī)療安全。為預防院內(nèi)感染發(fā)生，保障診療工作平穩(wěn)有序進行，本文探究在有限、緊張的衛(wèi)生資源條件下，建立一種分級管理，分區(qū)消毒，分類處置的消殺方式，采用多種模式對診室、病房、醫(yī)學觀察點及院區(qū)環(huán)境展開全方位消殺，切斷病毒在醫(yī)院的傳播途徑，阻止疫情擴散蔓延。

1 分區(qū)分級消殺管理的主要措施

消毒措施應該有針對性的進行，科學合理開展消毒, 避免盲目大劑量使用甚至濫用化學消毒劑, 如此不僅會造成資源浪費，還可能產(chǎn)生嚴重的環(huán)境污染[3]。疫情期間醫(yī)院成立消殺組，組內(nèi)成員仔細研究《新型冠狀病毒的肺炎防控方案(第四版)》[4]，根據(jù)病毒可能的傳播途徑及理化性質(zhì)[5-6]，考慮防護物資[7-8]、消毒用具及消殺人員緊缺等因素，實行分類管理。消殺組將醫(yī)院分為診室及病房、院區(qū)、隔離醫(yī)學觀察點三種類型，針對性采用三級消殺措施，針對每種環(huán)境類型特點，開展分區(qū)消殺工作。

1.1 診室及病房的消殺工作診室及病房空間相對狹小，人員比較密集[9]，極易引發(fā)院內(nèi)感染，因此空氣及物表環(huán)境的消殺尤為重要。同樣，科室作為醫(yī)務(wù)人員長期工作場所，需要考慮消毒劑遠期污染和對人員身體的影響，盡量在確保消毒效果的基礎(chǔ)上,首選消毒效果好、作用快速、消毒劑本身及其分解產(chǎn)物不會給環(huán)境造成遠期污染的消毒劑。

1.1.1 空氣消殺針對SARS-CoV-2病毒對紫外線和熱敏感，易被含氯消毒劑和過氧化物滅火的特點，結(jié)合室內(nèi)環(huán)境實際，采用如下措施：①使用電動噴霧器，用1000 mg/L含氯消毒劑對各病房、診室、候診大廳、電梯、走廊及行政區(qū)域進行噴灑消毒，1次/d，噴灑完密閉1 h后開窗通風。②為診室、電梯及隔離病房等相對密閉的空間安裝紫外線消毒燈，每日早、中、晚各進行1次1 h的空氣消毒。③為改善環(huán)境質(zhì)量，增加空氣流通，在患者密度較大或通風不良的環(huán)境，增設(shè)空氣凈化消毒機或風扇。

1.1.2 物表環(huán)境消殺當前已經(jīng)明確SARS-CoV-2可在物體表面存活，在非滲透性(防水)表面存活時間較長，要加強可能接觸的物表消毒，隔絕傳播途徑。因此需要針對性采取措施，提高感控質(zhì)量。① 為保證物表環(huán)境消殺工作順利完成，針對醫(yī)務(wù)人員和物業(yè)人員給予手衛(wèi)生、消毒液配置、消毒技術(shù)方案及防護用品穿脫等培訓。②每日對床單位、桌椅、鍵盤、門把手、墻壁及地面等每日用1000 mg/L含氯消毒劑擦拭2次，有污染物時隨時消毒。③針對電梯使用頻繁、人員流動性大及人員密集等特性，一方面鼓勵病患及家屬使用電動扶梯，另一方面加強消毒，每日用1000 mg/L含氯消毒劑，對醫(yī)療區(qū)電梯轎廂物表擦拭消毒3次，非醫(yī)療區(qū)電梯轎廂物表擦拭消毒2次。④使用電動噴霧器，用1000 mg/L含氯消毒劑對門診樓、住院樓、內(nèi)科樓、腫瘤樓的一樓大廳及公共等候區(qū)進行噴灑消毒，1次/d。

1.2 完成院區(qū)環(huán)境的消殺院區(qū)環(huán)境可分為公共區(qū)域及醫(yī)療廢物點，室外環(huán)境人群及車輛流動頻繁，但此類區(qū)域范圍大、空氣流通好，因此減少可能造成遠期污染的消毒劑使用。在消毒時著重消毒醫(yī)療廢物點，其他區(qū)域用較低劑量的消毒劑快速消毒，避免對人群健康產(chǎn)生不良影響[10]。

1.2.1 做好公共區(qū)域消殺工作①使用防疫洗消車，用500 mg/L含氯消毒劑每周1次，沿院區(qū)主干道，對各棟大樓的周圍環(huán)境進行消毒，對防疫洗消車遺留的消殺死角，消殺組成員用電動噴霧器進行消毒。②使用電動噴霧器，用500 mg/L含氯消毒劑，對院區(qū)各棟大樓的樓梯進行噴灑消毒，1次/d。③在營區(qū)入口安裝噴淋設(shè)備，用250 mg/L含氯消毒劑每日早、晚下班各1次，對來往車輛進行消毒。

1.2.2 做好醫(yī)療廢物的消殺工作①為規(guī)范醫(yī)院廢棄口罩管理，醫(yī)院在門急診預檢分診處、發(fā)熱病區(qū)、學生公寓和家屬樓等人員進出頻繁的地方增設(shè)37個廢棄口罩收集桶，安排專人引導患者及家屬將廢棄口罩丟放在廢棄口罩收集桶內(nèi)，并安排經(jīng)培訓合格的物業(yè)人員每日清理。②消殺組成員使用電動噴霧器，用1000 mg/L含氯消毒劑每日2次對院區(qū)所有的垃圾桶進行噴灑消毒。③消殺組成員使用電動噴霧器，用1000 mg/L含氯消毒劑每日兩次對醫(yī)療垃圾暫存處進行噴灑消毒。④患者的排泄物、分泌物、嘔吐物等，用專門容器收集后，直接加入20 000 mg/L含氯消毒劑混合攪拌均勻，作用2 h后處理。

1.3 醫(yī)學觀察點的消殺此次COVID-19存在一定的潛伏期，一般認為平均潛伏期為5～6 d[11](總體0～14 d)，代際間傳播4.4～7.5 d[12-13]。目前尚不能排除潛伏期傳染性。為阻止疫情的擴散蔓延，醫(yī)院騰空整棟樓，獨立設(shè)置為醫(yī)學觀察點，為防止觀察點內(nèi)的交叉感染，制訂定時、定點、定人的消毒隔離制度。①消殺組成員用電動噴霧器，用1000 mg/L含氯消毒劑每日1次對醫(yī)學觀察點走廊、樓梯進行噴灑消毒。②醫(yī)學觀察點的每個衛(wèi)生間配備1000 mg/L含氯消毒劑噴壺，供使用前后噴灑消毒。③醫(yī)學觀察點產(chǎn)生的廢物均按醫(yī)療廢物處理，消殺組成員使用電動噴霧器，用5000 mg/L含氯消毒劑噴灑消毒后，送醫(yī)療垃圾暫存處。④醫(yī)學觀察點的化糞池用20 000 mg/L含氯消毒劑，按糞藥比1∶2進行浸泡消毒2 h后再排放。

2 討 論

2.1 分區(qū)管理及分級消殺有效提高院感控制效率疫情初期，衛(wèi)生資源極度緊張，特別是防護和消殺物資的緊缺。因此，采用科學高效的消殺管理能有效緩解資源緊張，最大限度提升醫(yī)院消殺工作質(zhì)效。通過采用以上三區(qū)分類、三級管理的措施，在診斷疑似“新冠”患者的情況下，迅速啟動應急響應，并采用分級管理、分區(qū)消毒、分類處置的消殺方式，未發(fā)生新型冠狀病毒肺炎的院內(nèi)感染和擴散。

2.2 科學規(guī)劃院區(qū)及科室設(shè)置是減少院內(nèi)感染的根本科室、院區(qū)和醫(yī)學觀察點在環(huán)境通透性、人員聚集度、污染情況等方面都存在著極大不同，采用相同的消殺措施不但容易造成工作低效，也會導致資源浪費。針對當前消殺工作出現(xiàn)的問題，根本的措施是完善和優(yōu)化發(fā)熱門診及隔離病區(qū)等，進行合理規(guī)劃，科學布局。發(fā)熱門診和隔離病區(qū)按照“功能齊全、通風良好、方便診治、滿足隔離消毒要求”的原則進行合理布局；對收治疑似新冠病毒肺炎患者在滿足上述要求的基礎(chǔ)上，遵循“醫(yī)護人員與患者雙通道，清潔區(qū)、半污染區(qū)與污染區(qū)三區(qū)不交叉，人流與物流分開”的原則進行布局。

2.3 加強人員防護是控制院內(nèi)感染的基礎(chǔ)預防醫(yī)院感染的發(fā)生，醫(yī)護和后勤人員的自我防護意識和消毒工作質(zhì)量也是一個不容忽視的重要環(huán)節(jié)[14-15]。醫(yī)院工作人員對新發(fā)傳染病的認知程度不高和信息不通暢、自我防護意識不強和措施不力等因素成為了醫(yī)務(wù)人員和院內(nèi)感染傳播的重要原因[16]。要加強醫(yī)護人員的自我防護意識教育，進行預防、控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓，定期進行健康評估。針對COVID-19開展技能培訓和防護講解，加強安全管理，達到雙向防護的目的。

2.4 完善應急處置預案和訓練提升應急保障效能建立、健全相應醫(yī)院感染管理的組織、制度和預案，全面提升管理規(guī)范化和標準化，提升管理效能。采用模塊化管理提升醫(yī)院的應急響應能力，相對固定各類消殺人員，對消毒液配制、消殺器具、消殺流程等進行定期培訓和演練，平時針對不同等級的病房進行日常消殺，緊急情況可以動員消殺組成員組成消殺小隊，迅速對醫(yī)院或疫源地開展消殺工作，盡快切斷病毒的傳播途徑。

3 結(jié) 語

醫(yī)院通過采用三區(qū)分類、三級管理的消殺措施，達到了醫(yī)務(wù)人員“零感染”的目標。就是否存在過度消毒的問題，根據(jù)《新型冠狀病毒的肺炎防控方案(第五版)》[17]，醫(yī)院多次組織消殺組成員進行討論，尤其是防疫洗消車對院內(nèi)環(huán)境消毒及院區(qū)入口的噴淋消毒時產(chǎn)生的霧滴，易對呼吸系統(tǒng)造成損傷，消殺組成員根據(jù)討論意見及時調(diào)整消毒范圍、消毒液濃度和消毒頻次，確保安全有效的完成消殺工作。此外，本文探討的是我院在預防醫(yī)院感染中采取的分級消殺的經(jīng)驗，存在適應性的局限，同等級的綜合醫(yī)院可參考借鑒，但不同等級的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院需根據(jù)實際情況，采取更有針對性的消殺措施。