陳昕濤綜述，姚厚山審校

0 引 言

結(jié)直腸癌也稱大腸癌(colorectal cancer, CRC)，是消化系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，手術(shù)治療是對其進行根治的主要方式之一，手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)的開腹手術(shù)、腹腔鏡及內(nèi)鏡手術(shù)，其中傳統(tǒng)開腹手術(shù)視野較小、出血量大、腸道恢復(fù)慢，患者在治療之后易發(fā)生感染等并發(fā)癥[1]，相應(yīng)的住院時間延長也會給患者帶來嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)。而腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，相對于常規(guī)手術(shù)治療方式來說，可能具有較多的優(yōu)勢，包括創(chuàng)傷性更小，患者治療后的出血量更小，住院時間更短，并發(fā)癥發(fā)生概率較低，疼痛較小，因而受到了患者和臨床手術(shù)醫(yī)師的廣泛歡迎[2-3]。本文主要闡述CRC手術(shù)腔鏡的種類和臨床效果以及具體開展的方法，并對兩種手術(shù)方式在CRC手術(shù)治療中的療效及優(yōu)劣作一綜述。

1 結(jié)直腸癌腔鏡手術(shù)的種類和臨床效果

腔鏡可應(yīng)用在CRC的術(shù)前診斷、手術(shù)以及術(shù)后的并發(fā)癥預(yù)防過程中，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有較好的便捷性、指導(dǎo)及治療意義。此外，可根據(jù)不同患者、臨床條件及技術(shù)采用多種腔鏡手術(shù)方法，包括腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)、手助腹腔鏡(hand-assisted laparoscopic surgery, HALS)、機器人結(jié)直腸癌根治術(shù)、經(jīng)肛門直腸癌手術(shù)等，以下介紹部分新興手術(shù)方式。

1.1 HALS手術(shù)在日本，腹腔鏡輔助結(jié)直腸手術(shù)(laparoscopic assisted colorectal surgery,LACS)被廣泛應(yīng)用。但在歐美國家中，HALS比純LACS應(yīng)用更廣泛。HALS相較于LACS有手術(shù)操作時間短、更易學(xué)、為術(shù)者提供感官認識，且可用完全的抓握操作，甚至可順利切除大而重的腫瘤[4]。有學(xué)者對HALS與開腹手術(shù)進行比較，發(fā)現(xiàn)在Ⅰ～Ⅲ期患者中,5年無復(fù)發(fā)生存率和5年總生存率在HALS和開腹手術(shù)中均無顯著性差異[5]。說明對于HALS來說，雖然其在生存率方面并無優(yōu)勢，但其手術(shù)安全、創(chuàng)傷小，仍可作為一種推薦的手術(shù)方式。

1.2 機器人結(jié)直腸癌根治術(shù)雖然腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)已逐漸走向成熟，但是其仍面臨著一些瓶頸，如缺乏靈巧性，攝像機平移導(dǎo)致圖像不穩(wěn)定，尤其是直腸癌切除術(shù)，可能是因為在骨盆等狹窄解剖部位操作困難。因此擁有震顫過濾、三維高清晰度成像系統(tǒng)和允許精細解剖部位的動態(tài)縮放等優(yōu)勢的機器人被引用進腹腔鏡手術(shù)。一項對比開腹、普通腔鏡、機器人及經(jīng)肛門直腸系膜切除的研究發(fā)現(xiàn)，在再手術(shù)、吻合口瘺、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、5年總生存率和局部復(fù)發(fā)等方面，腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)無顯著差異，機器人手術(shù)表現(xiàn)為失血更少，術(shù)后傷口感染更少，住院時間更短，而手術(shù)時間較長[6]。這提示機器人結(jié)直腸癌根治術(shù)可能具有較好的應(yīng)用前景，但能否在臨床上大規(guī)模的應(yīng)用，可能還需要更多的數(shù)據(jù)去說明，并且機器人手術(shù)仍有成本較大、效率不高、使用方式繁瑣等缺陷，因此，如何揚長避短需要臨床醫(yī)師及相關(guān)專業(yè)人員進行改進。

1.3 肛門微創(chuàng)手術(shù)(minimally invasive anal surgery，TAMIS)除經(jīng)腹腔鏡外，經(jīng)肛腔鏡手術(shù)也是一種對患者損傷小、效果佳的治療措施。早期直腸癌和重要的直腸息肉最常見的治療方法是采用全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal resection,TME)的手術(shù)方式，而局部切除術(shù)的運用也越來越廣泛，TAMIS是其中一種。與TME相比，TAMIS的發(fā)病率、死亡率、住院時間和費用較低。如何盡可能切除癌變組織、保留正常組織成為熱議話題之一。有學(xué)者通過TAMIS聯(lián)合快速蒸發(fā)電離質(zhì)譜(rapid evaporative ionization mass spectrometry, REIMS)進行試驗，發(fā)現(xiàn)REIMS對直腸正常組織、腺瘤組織和癌組織的鑒別準(zhǔn)確率為86.8%，對正常組織和腺瘤組織的鑒別準(zhǔn)確率為92.4%，對疾病和正常組織的鑒別準(zhǔn)確率為91.4%[7]。這提示REIMS為TAMIS提供了數(shù)據(jù)以供選擇合適的切除范圍，對早期直腸癌的療效可能具有較好的作用。

2 結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在操作流程中的對比

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前患者采取仰臥位，兩腿分開，留置鼻胃管和尿管，傾斜角度為15°～30°，可更好觀察患處，采取治療措施，對患者的病灶部位進行定點定位[8]。合理的麻醉是提高CRC腹腔鏡手術(shù)治療效果的有效方式，相關(guān)研究顯示手術(shù)采用靜吸復(fù)合全身麻醉方法，可加快患者術(shù)后的蘇醒時間，促進患者自主呼吸恢復(fù)[9]。采用腹腔鏡在全身麻醉狀態(tài)下進行指導(dǎo)，通過臍穿孔建立氣腹。這可能是腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)不同之處，患者能否耐受氣腹，也成為選擇行腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)的原因之一。而另一方面，減少氣腹帶來的不良反應(yīng)，也可對改善患者的預(yù)后有重要作用。其中硫酸鎂的使用可降低動脈壓，減輕氣腹的血流動力學(xué)反應(yīng)。

2.2 可視化工具腹腔鏡為微創(chuàng)手術(shù)，但仍可有清晰的手術(shù)視野，這有助于微細結(jié)構(gòu)的保留，這也是腹腔鏡相較于開腹手術(shù)較為優(yōu)勢的一點，即通過較小的空隙與開腹手術(shù)時肉眼觀察達到相同的效果，甚至可通過圖像放大及錄像設(shè)備，對腫瘤術(shù)中切除和后期復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的隨訪有重要作用[10]。因此腹腔鏡手術(shù)常需要配備高度清晰地顯示系統(tǒng)、攝像頭，還要根據(jù)患者的實際情況準(zhǔn)備全自動高流量恒溫器、腹肌沖洗裝置、穿刺裝置、超聲刀、電凝器。然而在手術(shù)中，鏡頭不可避免出現(xiàn)污染而影響視野，究其原因主要包括溫度、濕度原因所致鏡頭上出現(xiàn)水汽[11]，手術(shù)時血液、組織等污染鏡頭，切割時改變了腹腔內(nèi)的理化性質(zhì)導(dǎo)致視野不佳等。這可能會影響手術(shù)的療效，甚至可能因為操作失誤而造成不可估量的后果。因此在術(shù)前可預(yù)熱鏡頭，使用鏡頭表面活性劑等可能可得到更清晰的手術(shù)視野，此外，改變鏡頭的材料，增加一些裝置以使鏡頭溫度恒定或可在術(shù)中清潔鏡頭，可能也是提高可視化效率的方法之一。

2.3 血管根部結(jié)扎術(shù)血管處理不佳是術(shù)中出血的重要來源之一。為實現(xiàn)腫瘤非接觸的治療原則[12]，在腹腔鏡指導(dǎo)之下，可先處理血管，再處理游離的腸部組織，最后進行淋巴組織清掃。然而患者的血管供應(yīng)或是解剖狀態(tài)存在較大的個體差異，腹腔鏡因其本身優(yōu)勢可在開腹手術(shù)中難以觸及或是較為狹小的范圍進行血管結(jié)扎，這是腹腔鏡的優(yōu)勢之一。然而這也同樣使腹腔鏡的操作難度加大，再加上一些患者本身凝血功能較差，因而可能導(dǎo)致在某些試驗中，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)術(shù)中出血量的差異存在爭議[13]。而對于左結(jié)腸癌來說，在腸系膜下動脈處直接結(jié)扎抑或是直腸上動脈水平結(jié)扎即保留左結(jié)腸動脈成為討論熱點，在普遍認為保留左結(jié)腸動脈更具優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，一種術(shù)中超聲檢查被運用于輔助檢查腸系膜下動脈是否已發(fā)出分支，以防止患者的個體解剖差異而結(jié)扎錯誤[14]。此外，采用無損傷腸道抓線可減少患者術(shù)中血管受到的傷害，盡可能縮短手術(shù)和住院的時間。

2.4 根治方法在根治方法上，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)大同小異，但都需進一步保護術(shù)中可能會涉及的血管，從而減少術(shù)中血管并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)質(zhì)量。此外，伴肝轉(zhuǎn)移者的射頻消融及腹膜轉(zhuǎn)移者的腹膜結(jié)節(jié)切除聯(lián)合全身化療，可能對患者的預(yù)后有較好的作用。對于腹腔鏡根治手術(shù)應(yīng)激所致免疫應(yīng)答也有相關(guān)報道，在正常機體中兩種T輔助細胞Th17及Treg細胞通過各種復(fù)雜的信號網(wǎng)絡(luò)處于一個動態(tài)平衡中，但某些免疫系統(tǒng)疾病及腫瘤如CRC會打破這種平衡[15]。有學(xué)者則對CRC腹腔鏡及開腹手術(shù)進行對比，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡根治手術(shù)對患者本身的免疫平衡并不會有較大影響，并不會因此引發(fā)更高的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移幾率[16]。這提示除腫瘤自身的免疫反應(yīng)外，侵入性操作可能并不會引起新的免疫應(yīng)激，但這仍需要更多的數(shù)據(jù)進行證實。

2.5 手術(shù)時間對于腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)而言，手術(shù)時間的長短頗有爭議，由于本身兩者手術(shù)流程不同，再加上各地方的設(shè)備、術(shù)者、術(shù)間配合差異，各試驗的絕對時間相差較大。Rinaldi等[17]納入了2005-2012年間行腹腔鏡及開腹手術(shù)的老年CRC患者，發(fā)現(xiàn)開腹手術(shù)組手術(shù)時間明顯縮短(170vs200 min，P=0.030)，但也有研究發(fā)現(xiàn)腔鏡手術(shù)的時間總體差異不顯著，行腹腔鏡手術(shù)未延長患者手術(shù)時間[18]。正如上文所述，影響腹腔鏡手術(shù)時間的因素較多，鏡頭視野的清晰程度可能是其中的一個方面，此外從其他臨床經(jīng)驗和研究結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)時間與開腹手術(shù)時間各個研究報道不一，可能與研究納入的規(guī)模、醫(yī)師臨床經(jīng)驗、手術(shù)時的配合以及不同患者分期密切相關(guān)，考慮到腹腔鏡操作難度及氣腹工序，開腹手術(shù)切開縫合時間較長，因此腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比可能并無明顯的差別。

3 結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)臨床效果的對比

美國一項報道指出微創(chuàng)手術(shù)率從2013年的46.95%上升到2015年的48.72%，其中機器人的使用率增加1倍[19]。甚至對于CRC合并肝轉(zhuǎn)移患者也可通過腹腔鏡手術(shù)取得較好的臨床結(jié)果[20]。然而應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)對CRC患者進行治療仍然會存在并發(fā)癥的可能，如皮下氣腫、穿刺、并發(fā)血管損傷、胃腸道損傷等，有結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生概率相關(guān)研究顯示可下降5%～10%左右。因此，腹腔鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的非劣效研究，成為臨床研究的熱點。

3.1 短期臨床結(jié)果比較

3.1.1 術(shù)后吻合口瘺情況比較前期一項關(guān)于腹腔鏡和開放式結(jié)腸切除術(shù)治療非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的研究報道示，雖然腹腔鏡組的發(fā)病率較低(P=0.001)，其中包括吻合口瘺、傷口感染、腹腔出血等，但2組患者圍手術(shù)期死亡率無影響[21]。然而Ohtani等[22]發(fā)現(xiàn)在短期內(nèi)，腹腔鏡組與開腹組的圍手術(shù)期并發(fā)癥及吻合口瘺無顯著性差異。此外還有研究結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式患者術(shù)后發(fā)生吻合口風(fēng)險并無顯著差異[23]。探究吻合口瘺發(fā)生的原因，除患者本身原因(如年齡、糖尿病、低蛋白血癥等)，術(shù)者自身的經(jīng)驗及技術(shù)，非甾體類抗炎藥的使用，術(shù)中的端-側(cè)吻合方式，預(yù)防性的引流及造口外[24]，還需保證吻合口的血運豐富和張力適當(dāng)。腹腔鏡由于其優(yōu)勢，可使較低位的直腸癌患者保肛，但吻合口瘺的發(fā)生率也隨之上升。因此對于兩種手術(shù)方式吻合口瘺的比較，可能需要更多相似的患者基本情況及診療模式的數(shù)據(jù)，才能得出更有信服力的結(jié)果。形成吻合口瘺之后，通過術(shù)后的有效引流、外科營養(yǎng)和抗感染治療等，避免患者發(fā)生胃腸道損傷和氣體栓塞是重中之重[25]。

3.1.2 術(shù)中出血情況比較出血是手術(shù)過程中不可避免的情況，其中骶前出血是嚴重并發(fā)癥，一部分的CRC患者術(shù)后死亡都是由于該現(xiàn)象造成，而正確合理采用腹腔鏡在CRC手術(shù)當(dāng)中進行指導(dǎo)，患者的出血量降低也有利于后期患者腸道功能的恢復(fù)。相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)來講，在腹腔鏡指導(dǎo)之下進行CRC根治手術(shù)，視野更為廣泛，在腹腔鏡的清晰指導(dǎo)下進行針對性切除可減少出血量。有學(xué)者從191例CRC手術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)，開放手術(shù)組術(shù)中平均失血量為(279.5±189.4)mL，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中平均失血量為(87.2±27.1)mL，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011)[26]。誠然分析原因由于開腹手術(shù)切口遠大于腹腔鏡手術(shù)，出血量可能大于腹腔鏡手術(shù)。但在進行腹腔鏡手術(shù)時，除術(shù)者的血管分離技巧等技術(shù)外，手術(shù)時應(yīng)注意患者血管的解剖變異以及腫瘤本身由于粘連、浸潤，在切除時可能引起較大出血。此外，由于腹腔鏡為中間入路手術(shù)，是否能準(zhǔn)確進入Told’s間隙進行手術(shù)，也是防止出血的一個方面，但其他腹腔鏡區(qū)別于開腹手術(shù)的出血量的原因可能還需要更多的臨床及基礎(chǔ)研究。

3.2 長期臨床結(jié)果比較

3.2.1 術(shù)后腸梗阻情況比較目前針對腹腔鏡手術(shù)和開放性手術(shù)術(shù)后腸梗阻和腹疝發(fā)生率的研究結(jié)果有爭議，但是大部分研究結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)并不增加甚至可降低患者腸梗阻、腹疝的發(fā)病率。一項納入1044例患者的研究顯示與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后腸梗阻、腹疝的發(fā)生率未見明顯增加，2組比較無顯著差異[27]；而另外臨床試驗分析納入了25個RCT研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)較開放手術(shù)術(shù)后疼痛程度小和腸梗阻持續(xù)時間短，術(shù)后肺功能改善較快，腹腔鏡組總并發(fā)病率和局部(手術(shù))發(fā)病率較低[28]。對于腸梗阻而言，其主要原因一方面是由于手術(shù)應(yīng)激，交感神經(jīng)興奮性大于副交感神經(jīng)，以致抑制了胃腸道蠕動，應(yīng)激作用可能還會導(dǎo)致消化間期移行復(fù)合運動抑制，腸梗阻的發(fā)生率將會增加[29]，兩者共同導(dǎo)致機械性腸梗阻，這可能側(cè)面反映了腹腔鏡手術(shù)對患者損傷少，這種應(yīng)激作用較開腹手術(shù)小。另一方面，由于腫瘤或手術(shù)導(dǎo)致周圍腸管炎癥細胞浸潤，可出現(xiàn)廣泛粘連，或?qū)е履c管炎性水腫，平滑肌收縮功能受損，進而出現(xiàn)炎性腸梗阻[30]。此外，補液方式不當(dāng)、患者本身基礎(chǔ)疾病較多如低蛋白血癥、手術(shù)切除所致的感染及損傷等也可能是腸梗阻的危險因素之一。綜上所述，若要更科學(xué)的比較兩種手術(shù)術(shù)后腸梗阻與腹疝的風(fēng)險，可能需要更完備的病例資料如腫瘤分期分級、術(shù)后的補液量等項目共同分析，再得出更為可信的結(jié)論。

3.2.2 血栓預(yù)防相關(guān)術(shù)后出血比較由于患者術(shù)后需長期臥床，因此為預(yù)防靜脈血栓栓塞使用抗凝藥物成為術(shù)后的常規(guī)治療之一。Yasui等[31]納入了23所日本醫(yī)療機構(gòu)的腹腔鏡及開腹手術(shù)術(shù)后常規(guī)使用黃達肝素的CRC患者，經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，男性、術(shù)中失血量<25 mL、術(shù)前血小板計數(shù)<15×104/μL是腹腔鏡手術(shù)組血栓預(yù)防相關(guān)術(shù)后出血的獨立危險因素。而開腹手術(shù)只有術(shù)前血小板計數(shù)<15×104/μL一個獨立的風(fēng)險。有趣的是術(shù)中失血量少卻成為血栓預(yù)防相關(guān)術(shù)后出血的獨立危險因素，并且發(fā)現(xiàn)雖然術(shù)前2組患者D-二聚體水平相似，但術(shù)后腹腔鏡組D-二聚體水平低于開腹手術(shù)組。認為這可能由于少量出血和較小的手術(shù)損害不足以在自然止血過程中誘導(dǎo)凝血激活。而此時再加上使用黃達肝素等抗凝藥物就增加了此類患者的術(shù)后出血風(fēng)險。因此當(dāng)男性CRC患者術(shù)前血小板計數(shù)較低，術(shù)中失血量較低時，即使在出血量很小的情況下，也應(yīng)在手術(shù)后密切觀察，以預(yù)防與血栓相關(guān)的出血事件。當(dāng)然術(shù)后的出血可能也與其他因素有關(guān)，如患者本身基礎(chǔ)疾病，長期服用阿司匹林等，也需要進一步分析確定。

3.3 患者預(yù)后情況比較患者局部淋巴結(jié)清掃效果與患者預(yù)后有密切相關(guān)性，包括局部復(fù)發(fā)情況和遠處轉(zhuǎn)移等。一項來自韓國的研究結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)比較兩組患者局部復(fù)發(fā)情況無顯著差異(2.3%vs5.7%，P=0.88)，腹腔鏡手術(shù)組發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的幾率低于開放手術(shù)組(6.9%vs24.4%，P<0.001)，且對納入患者進行多因素分析顯示患者的手術(shù)方式選擇與患者的長期預(yù)后無明顯相關(guān)性，因此對于直腸癌患者可選擇腹腔鏡手術(shù)，且效果不差于開放手術(shù)[32]。但Bonjer等[33]研究人員設(shè)計了一項隨機對照試驗，比較分別接受了腹腔鏡和開放性CRC根治術(shù)的患者在盆腔或會陰區(qū)(局部復(fù)發(fā))的3年癌癥復(fù)發(fā)比率和生存率，研究結(jié)果顯示在直腸癌患者中接受腹腔鏡手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)比率、無病生存率和總生存率與接受開放性手術(shù)的患者相似。根據(jù)上述數(shù)據(jù)，兩種手術(shù)對患者的預(yù)后可能并沒有影響，但仍需更多的數(shù)據(jù)說明。

4 結(jié) 語

綜上所述，相對于傳統(tǒng)開腹治療方法來說，應(yīng)用腹腔鏡對CRC進行根治手術(shù)具有顯著優(yōu)勢，不論是在手術(shù)效率、術(shù)后臨床療效，還是患者預(yù)后方面都具有其特有的優(yōu)勢。從本文的分析可知，目前腹腔鏡手術(shù)在CRC根治術(shù)當(dāng)中已經(jīng)有了廣泛應(yīng)用，從短期指標(biāo)和長期指標(biāo)來看都是一種具有高效指導(dǎo)意義的治療方式。在實際臨床治療當(dāng)中要結(jié)合患者的意見，選擇創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的手術(shù)治療方法，提高直腸結(jié)腸外科手術(shù)的安全性。