李會(huì)星，齊瑞兆，金 鑫，王成方，陳明易，史憲杰

(1.航天中心醫(yī)院肝膽外科，北京，100049；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽外科)

近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、提高及腔鏡下操作器械的研發(fā)，腹腔鏡下半肝切除術(shù)已在臨床廣泛開(kāi)展，尤其腔鏡下左外葉及左半肝切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床工作中得到充分體現(xiàn)。甚至有的醫(yī)院肝膽外科中心已將腹腔鏡左半肝切除術(shù)當(dāng)作治療左肝良、惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-3]。本研究回顧分析2015年1月至2017年12月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽外科施行左半肝切除術(shù)的147例惡性腫瘤患者的臨床資料，以探討完全腹腔鏡相較開(kāi)腹規(guī)則性左半肝切除術(shù)治療肝臟腫瘤的臨床優(yōu)勢(shì)，并對(duì)腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年12月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽外科施行的147例左半肝切除術(shù)患者的臨床資料，其中男93例，女54例，34～76歲，平均(58.2±9.4)歲。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為腔鏡組(n=42)與開(kāi)腹組(n=105)。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、各項(xiàng)血生化指標(biāo)、其他合并癥等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均接受腹部CT和/或MRI、B超等影像學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)記物測(cè)定，明確為肝臟惡性腫瘤，且瘤體位于左半肝；(2)肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；(3)無(wú)肝內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)術(shù)前未接受肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)和/或腫瘤射頻消融等治療；(5)無(wú)嚴(yán)重心、肺、腎等臟器功能障礙；(6)術(shù)后常規(guī)病理檢查確診為肝臟惡性腫瘤。

組別年齡(歲)性別(n)男女腫瘤直徑(cm)ALT(U)AST(U)ALB(g/L)TBIL(μmol/L)合并癥(n)糖尿病高血壓其他疾病腔鏡組57.4±9.329135.3±1.921.8±7.210.3±5.935.4±1.311.8±1.69186開(kāi)腹組59.1±11.764415.9±2.119.4±9.511.6±7.235.8±1.912.5±2.3283313t/χ2值0.8410.8461.6071.4751.3081.2511.8040.4371.7290.097P值0.4020.3580.1100.1420.3000.2130.0730.5090.1890.756

1.2 手術(shù)方法 腔鏡組：全麻，常規(guī)消毒鋪單，患者取仰臥位，頭高腳低，臍上或臍下建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，探查肝臟病灶及腹腔內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。5孔法操作，原則上以左半肝為中心呈扇形分布穿刺Trocar，置入操作器械。常規(guī)切除膽囊。超聲刀離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶至第二肝門處，顯露肝靜脈；進(jìn)一步向左側(cè)游離離斷左冠狀韌帶及左三角韌帶；肝圓韌帶近端以血管夾夾閉，向頭側(cè)牽拉肝圓韌帶，顯露肝胃韌帶，并緊貼肝臟離斷肝胃韌帶。解剖并骨胳化肝十二指腸韌帶，Glisson鞘內(nèi)解剖，充分游離顯露肝固有動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈及肝左動(dòng)脈，血管夾夾閉肝左動(dòng)脈后離斷；下降肝門板，靠近肝圓韌帶側(cè)游離顯露門靜脈左支，充分游離后使用7-0絲線結(jié)扎近端，并用血管夾分別夾閉門靜脈左支近端及遠(yuǎn)端后離斷。使用腔鏡下超聲明確肝內(nèi)肝中靜脈走行后，沿肝臟表面缺血線左側(cè)緣標(biāo)記預(yù)切除線。用超聲刀自肝臟下緣沿預(yù)切除線向第二肝門逐層打薄肝實(shí)質(zhì)，雙極電凝輔助止血，遇管道結(jié)構(gòu)用血管夾夾閉后離斷。對(duì)于肝中靜脈上的篩孔出血可用紗布或速即紗壓迫止血；對(duì)于較大的破口出血，則以4-0 Prolene線縫合止血。切割至左肝蒂層面，超聲刀適當(dāng)打薄左肝蒂后肝實(shí)質(zhì)后使用切割閉合器離斷左肝蒂，然后再次用切割閉合器離斷剩余肝組織及肝左靜脈，完整切除左半肝。氬氣噴凝肝斷面，確定無(wú)活動(dòng)性出血后，由臍部Trocar置入取物袋，并擴(kuò)大臍部戳孔后取出標(biāo)本。再次建立氣腹，沖洗檢查肝臟斷面，再次確定無(wú)活動(dòng)性出血及膽漏后于斷面放置止血材料，留置引流管。見(jiàn)圖1。開(kāi)腹組：行常規(guī)開(kāi)腹半肝切除術(shù)，肝臟表面標(biāo)記左半肝預(yù)切除線，Pringle法阻斷入肝血流，超聲刀沿預(yù)切除線離斷肝實(shí)質(zhì)，遇管道結(jié)構(gòu)用絲線結(jié)扎或血管夾夾閉后離斷，切割閉合器切割離斷左肝肝蒂及肝左靜脈。氬氣噴凝肝臟斷面，Prolene線縫合肝斷面出血點(diǎn)及膽漏點(diǎn)。兩組患者術(shù)后均予以保肝、抗炎、抑酸、補(bǔ)液、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶水平、血清白蛋白水平、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期生存率等資料。

1.4 隨訪 采用電話隨訪的方式進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間截至2018年10月，隨訪132例，失訪15例，隨訪率為89.8%，隨訪10～46個(gè)月，中位時(shí)間24個(gè)月。

圖1 腹腔鏡左半肝切除過(guò)程(A：分離結(jié)扎肝左動(dòng)脈；B：離斷肝左動(dòng)脈；C：分離門靜脈左支；D：離斷門靜脈左支；E：超聲刀結(jié)合雙極斷肝；F：切割閉合器離斷左肝蒂；G：切割閉合器離斷肝左靜脈；H：健側(cè)肝臟斷面)

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況的比較 腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均低于開(kāi)腹組(P<0.05)；術(shù)后第1天、第3天、第7天，腔鏡組轉(zhuǎn)氨酶水平、血清白蛋白水平優(yōu)于開(kāi)腹組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(mL)術(shù)后排氣時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后ALT(U/L)第1天第3天第7天腔鏡組196.3±48.6232.6±68.33.4±0.86.8±2.1285.7±83.6164.9±58.252.6±28.3開(kāi)腹組225.7±69.1302.7±108.44.9±1.39.4±2.6402.9±116.4278.3±92.585.4±46.3t值2.5173.8896.9615.7685.9367.3744.277P值0.013<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

續(xù)表2

組別術(shù)后AST(U/L)第1天第3天第7天術(shù)后ALB(g/L)第1天第3天第7天腔鏡組305.6±96.3147.2±79.159.2±31.834.1±2.233.8±1.635.0±2.3開(kāi)腹組431.4±119.6291.6±83.396.4±62.733.2±1.932.4±2.134.1±2.4t值6.0719.6303.6562.4783.8892.078P值<0.001<0.001<0.0010.014<0.0010.039

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 開(kāi)腹組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為37.1%，高于腔鏡組的9.5%(P=0.002)。開(kāi)腹組術(shù)后切口液化發(fā)生率高于腔鏡組(P=0.030)，兩組膽漏、頑固性腹水、腹腔出血及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥保守治療后痊愈，無(wú)二次手術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期肝功能衰竭及死亡病例。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

組別膽漏頑固性腹水腹腔出血切口液化切口感染總發(fā)生率腔鏡組1(2.4)2(4.8)1(2.4)004(9.5)開(kāi)腹組7(6.7)7(6.7)5(4.8)14(13.3)6(5.7)39(37.1)χ2值0.4000.0030.0394.7391.2559.764P值0.5270.9570.8430.0300.2630.002

2.3 兩組術(shù)后病理情況 根據(jù)兩組術(shù)后病理結(jié)果及UICC2010分期標(biāo)準(zhǔn)，腔鏡組18例為Ⅰ期，24例為Ⅱ期；開(kāi)腹組中32例為Ⅰ期，73例為Ⅱ期。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后病理及分期的比較[n(%)]

組別病理類型肝細(xì)胞肝癌膽管細(xì)胞癌其他腫瘤分期Ⅰ期Ⅱ期腔鏡組21(50.0)14(33.3)7(16.7)18(42.9)24(57.1)開(kāi)腹組46(43.8)31(29.5)28(26.7)32(30.5)73(69.5)χ2值1.6552.049P值0.4370.152

2.4 兩組患者遠(yuǎn)期生存情況的比較 腔鏡組共隨訪37例，隨訪率88.1%，術(shù)后1年、2年及3年生存率分別為93.6%、84.6%與66.9%；開(kāi)腹組共隨訪95例，隨訪率90.5%，術(shù)后1年、2年及3年生存率分別為94.5%、81.4%與68.5%，經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)，兩組各時(shí)點(diǎn)生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.708)。兩組患者術(shù)后生存曲線見(jiàn)圖2。

圖2 兩組患者的術(shù)后生存曲線

3 討 論

肝癌在我國(guó)仍是常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其臨床治療主要以手術(shù)根治性切除為主[4]。以往根據(jù)腫瘤位置、數(shù)量及大小多采用開(kāi)腹肝臟腫瘤局部切除術(shù)、半肝或擴(kuò)大半肝切除術(shù)，以達(dá)到根治性治療的目的。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、成熟，腹腔鏡下半肝切除術(shù)不斷在臨床推廣，逐步替代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)[5-6]。Belli等[1]甚至提出將腹腔鏡左半肝切除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。相關(guān)研究表明，相較開(kāi)腹左半肝切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[7-9]。同時(shí)，腹腔鏡半肝切除術(shù)也是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，其術(shù)中大出血較開(kāi)腹手術(shù)更難以控制，并存在術(shù)中發(fā)生氣體栓塞致死的危險(xiǎn)。因此對(duì)施行腹腔鏡手術(shù)的術(shù)者具有較高要求，術(shù)者需具備豐富的肝切除經(jīng)驗(yàn)，熟知肝內(nèi)主要脈管結(jié)構(gòu)的分布、走行，同時(shí)掌握熟練的腹腔鏡下操作技巧，尤其鏡下縫合技巧及良好的心理素質(zhì)應(yīng)對(duì)術(shù)中各種意外情況等[10-12]。此外，也有部分學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡下肝臟切除術(shù)治療肝臟腫瘤，因高氣腹壓的原因增加了腫瘤細(xì)胞經(jīng)血行轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)播散種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)[13-14]。因此，目前對(duì)于腹腔鏡下半肝切除術(shù)治療肝臟惡性腫瘤的安全性及可行性尚存有一定爭(zhēng)議，同時(shí)因手術(shù)操作難度大而僅在少數(shù)肝膽外科中心開(kāi)展。

3.1 腹腔鏡左半肝切除術(shù)安全性及可行性的分析 本研究中兩組患者術(shù)前一般資料、術(shù)后病理類型及病理分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后第1天、第3天、第7天轉(zhuǎn)氨酶水平、血清白蛋白水平均優(yōu)于開(kāi)腹組(P<0.05)；此外，開(kāi)腹組術(shù)后切口液化發(fā)生率高于腔鏡組(P<0.05)。分析原因，一是由于腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)切口小很多，節(jié)省了開(kāi)關(guān)腹的時(shí)間，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，并降低了術(shù)后切口液化的發(fā)生率。二是因腹腔鏡手術(shù)中使用高清鏡頭，為術(shù)者提供了放大清晰的視野，從而能更細(xì)致地處理較細(xì)的脈管結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中出血；同時(shí)，因高氣腹壓狀態(tài)可減少肝靜脈出血及肝臟斷面滲血，從而降低術(shù)中出血量。三是由于腔鏡下左半肝切除術(shù)多采用選擇性阻斷入肝血流，而開(kāi)腹左半肝切除術(shù)多采用Pringle法阻斷全肝血流，使得腔鏡組患者肝臟受缺血再灌注損傷的影響明顯輕于開(kāi)腹組，進(jìn)而對(duì)其術(shù)后肝臟功能影響較小，同時(shí)也利于患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。由于在完成半肝切除術(shù)后均會(huì)仔細(xì)檢查肝臟創(chuàng)面是否存在活動(dòng)性出血及膽漏，并進(jìn)行相應(yīng)處理，因此兩組術(shù)后膽漏、頑固性腹水、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，兩組術(shù)后1年、2年及3年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適患者行腹腔鏡左半肝切除術(shù)是安全、可行的，較開(kāi)腹手術(shù)患者更加獲益。

3.2 腹腔鏡左半肝切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn) 筆者總結(jié)本研究中42例腹腔鏡左半肝切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)如下：選擇性控制入肝血流、正確把握切除平面、選擇合理的手術(shù)入路、熟練掌握切肝技巧、有效控制術(shù)中出血。術(shù)中有效控制出血是施行腹腔鏡左半肝切除術(shù)的關(guān)鍵。采用選擇性阻斷左半肝血流的方法，解剖第一肝門，分離出肝左動(dòng)脈及門靜脈左支后分別結(jié)扎離斷，沿肝表面缺血線偏左1 cm標(biāo)記預(yù)切除線，必要時(shí)結(jié)合術(shù)中超聲確定肝中靜脈走行后再行斷肝。因不用擔(dān)心右半肝缺血再灌注損傷問(wèn)題，無(wú)時(shí)間限制，從而減輕了術(shù)者的心理壓力，避免盲目操作損傷較大的血管從而增加術(shù)中出血量。用超聲刀沿預(yù)切除線由肝臟邊緣向第二肝門方向逐層打薄肝實(shí)質(zhì)，術(shù)者與助手配合牽拉肝臟邊緣，充分顯露操作面，超聲刀小口慢咬離斷肝實(shí)質(zhì)，避免誤傷血管造成出血，同時(shí)操作輕微細(xì)膩也可避免撕裂靜脈壁造成大出血；遇較大管狀結(jié)構(gòu)后充分裸化，避免盲目結(jié)扎離斷。直徑<3 mm的脈管結(jié)構(gòu)，可用超聲刀直接慢檔離斷；直徑>3 mm的脈管結(jié)構(gòu)，用血管夾夾閉后離斷；直徑>7 mm的脈管結(jié)構(gòu)，絲線結(jié)扎并用血管夾夾閉后離斷或直接用切割閉合器離斷。同時(shí)配合雙極電凝對(duì)肝臟斷面進(jìn)行止血處理。使用雙極電凝時(shí)，可同時(shí)向肝斷面沖洗生理鹽水，以利擴(kuò)大熱灼燒面積，同時(shí)可避免黑色焦痂形成。此外，切肝過(guò)程中控制低中心靜脈壓利于減少肝靜脈出血；對(duì)于肝靜脈篩孔滲血用紗布或速即紗壓迫止血即可，而對(duì)于肝靜脈活動(dòng)性出血?jiǎng)t需使用Prolene線縫合止血。使用切割閉合器離斷肝左靜脈時(shí)需格外謹(jǐn)慎，務(wù)必確保釘倉(cāng)完全夾閉肝左靜脈后再離斷，避免因殘留靜脈缺口引起氣體栓塞從而致死。

總之，腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療肝臟惡性腫瘤是安全、可行的，熟知肝臟解剖結(jié)構(gòu)、熟練掌握腔鏡下操作技巧、合理應(yīng)用操作器械是安全施行腹腔鏡手術(shù)的重要前提。腹腔鏡左半肝切除術(shù)的術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)較開(kāi)腹手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，但仍需大樣本、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。