馬會民 張曉利 王小青 程 劼

腎腫瘤是泌尿外科常見疾病，手術(shù)是治療腎腫瘤的首選方法。隨著人們健康意識增強和醫(yī)學診療水平的提高，越來越多的無癥狀和直徑≤4 cm局限性腎腫瘤被檢出。有研究表明，保留腎單位的手術(shù)(nephron sparing surgery，NSS)在治療腫瘤方面與根治性腎切除術(shù)效果并無差異，但是保留腎單位手術(shù)比根治性腎切除術(shù)具有更好的預后。因此，近年來被國內(nèi)外指南所推薦[1-2]。然而與根治性腎切除相比，NSS手術(shù)因繼發(fā)性出血率較高，患者需臥床時間更長，增加了深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的發(fā)生風險[3-7]。DVT發(fā)生脫落，可形成肺血栓栓塞癥，導致患者猝死，是威脅長期臥床住院患者生命常見的、嚴重的并發(fā)癥，也是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要因素之一[6-8]。根據(jù)Caprini血栓風險因素評估表預測靜脈血栓栓塞癥風險，結(jié)果顯示NSS患者屬于極高危人群[9]。目前使用抗凝藥物和物理方法是預防DVT的主要措施，且以藥物抗凝為主。2015年中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南中指出，有高出血風險患者應慎用抗凝藥物預防DVT[6]。目前臨床常使用間歇充氣加壓泵(intermittent pneumatic compression，IPC)預防DVT，但經(jīng)濟成本較高。本研究將臥床康復操應用于NSS術(shù)后患者，比較其與IPC預防DVT的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年8月-2017年7月接受NSS治療的53例小腎癌患者為研究對象。納入標準：①腫瘤直徑≤4 cm局限性腎癌，計劃行NSS擇期手術(shù)者；②心肺功能正常；③術(shù)前凝血功能正常；④術(shù)前雙下肢深淺靜脈彩超顯示無DVT；⑤神志清楚；⑥患者知情同意。排除標準：①術(shù)前有肌間靜脈、深靜脈血栓形成；②合并其他心、腦血管等重大疾??；③肢體功能障礙；④其他原因不予配合者。根據(jù)手術(shù)順序編號分組，單號為實驗組28例，雙號為對照組27例，對照組1例術(shù)后發(fā)生肺栓塞，1例術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，共25例完成干預。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

1.2 方法

2組患者NSS術(shù)后均遵醫(yī)囑臥床3～7 d。術(shù)后每日測量和記錄患者上肢、大腿及小腿周徑(選擇上肢、大腿、小腿最粗的部分進行測量)，注意觀察肢體腫脹、疼痛情況。

1.2.1 對照組

術(shù)后行IPC治療預防DVT，即術(shù)后2 h內(nèi)開始行首次氣壓治療(雙下肢)，壓力10～15 kPa，每次20 min，此后每4 h 1次。直到術(shù)后7 d下床活動止。

1.2.2 實驗組

術(shù)后行臥床康復操預防DVT。參照聶琨等[9]研究者的方法，制定護理計劃單。首先制作臥床康復操視頻，組織全科護士學習掌握臥床康復操干預動作要領(lǐng)、注意事項和相關(guān)理論知識等，對護士進行理論考核和模擬演練；考核合格者方可對患者實施指導，手術(shù)前指導患者觀看臥床康復操視頻，同時護士對動作要領(lǐng)進行解析，模擬演練；術(shù)后根據(jù)實施計劃單在擬定時間對患者實施一對一指導。術(shù)后2 h內(nèi)清醒患者在護士的指導下開始行首次康復操練習，每次20 min，此后每4 h 1次。臥床患者康復操共十節(jié)，包括足部環(huán)轉(zhuǎn)運動、腰背肌運動、15°翻身運動、握拳運動、曲肘運動、擺臂運動、擴胸運動、轉(zhuǎn)項運動、短咳運動、縮唇呼吸。具體步驟如下。①足背弓運動：患者仰臥，下肢伸展，足部做跖屈與背伸交替運動。腿要伸直，足盡量屈與伸，使腿部肌肉拉緊。每次2個8拍。②腰背肌運動：患者仰臥，雙上肢置于身體兩側(cè)，手掌平放于床面上，雙腿屈曲90°，以全足底著床，利用頭、肩、腿部肌肉收縮的力度將臀部抬起，臀部盡量抬高，使髖關(guān)節(jié)充分伸展，每次4個8拍。③翻身運動：患者仰臥，單腿屈曲成90°，手捂住腹部切口，腿用勁，使身體盡量翻至對側(cè)，左右交替，共4個8拍。④握拳運動：患者仰臥，雙上肢置于身體兩側(cè)，雙手做握拳與伸展交替動作，手盡最大程度的握拳與伸展，用CAMRY牌電子握力計測握力5～20 kg。每次2個8拍。⑤屈肘運動：患者仰臥，雙上肢做屈曲與伸展交替動作。做屈曲動作時，前臂盡量貼住上臂。每次2個8拍。⑥擺臂運動：患者仰臥，雙上肢置于身體兩側(cè)，四指并攏，拇指屈曲，臂盡量伸直，擺至對側(cè)，然后回到原位，左右交替。擺臂時，臂要伸直。每次4個8拍。⑦擴胸運動：患者仰臥，雙上肢置于身體兩側(cè)，肘部用力，使肩、胸部抬離床面，同時抬下頜。胸部盡量抬高，肩關(guān)節(jié)外展。每次2個8拍。⑧轉(zhuǎn)項運動：患者仰臥，頭從正中輕輕擺至左邊，再回原位。 動作不宜過快，先向一側(cè)轉(zhuǎn)項4次，再向?qū)?cè)轉(zhuǎn)項4次，禁忌左右搖擺，防止出現(xiàn)頭暈。每次4個8拍。⑨咳嗽訓練： 患者仰臥或低半臥位，頭偏向一側(cè)，雙手(護士協(xié)助)保護切口，深吸氣，再用力咳嗽。⑩縮唇呼吸：指導患者用鼻子輕輕吸氣，稍屏氣片刻再行縮唇呼氣，呼氣時縮攏口唇呈吹哨樣，使氣體通過縮窄的口唇將肺內(nèi)氣體輕輕吹出，每次呼氣持續(xù)4～6 s。鼻吸口呼，吸氣和呼氣時間比為1∶2。

表1 2組患者基線資料

1.3 評價指標

1.3.1 血栓彈力圖

分別于術(shù)前，術(shù)后第1天，術(shù)后第7天行血栓彈力圖檢測，比較2組的R(凝血時間)、K(從R時間終點到描記圖幅度達20mm所需的時間)、Angle(最大曲線弧度的切線與水平線的夾角)、MA(血凝塊最大強度)。

1.3.2 靜脈血栓形成情況

術(shù)后7 d，比較2組DVT發(fā)生率。通過采集靜脈血查D-二聚體和凝血功能，結(jié)果異常的患者行床旁彩色多普勒超聲檢查，記錄血流減慢和靜脈血栓形成情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后血栓彈力圖比較

2組R、K、Angle、MA在時間、組間效應上比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表2-5。

表2 2組患者R比較

注：F時間=0.092，P=0.346；F組間=0.047，P=0.829

表3 2組患者K比較

注：F時間=1.380，P=0.244；F組間=0.120，P=0.730

表4 2組患者Angle比較

注：F時間=0.055，P=0.815；F組間=0.028，P=0.867

表5 2組患者MA比較

注：F時間=1.255，P=0.267；F組間=0.004，P=0.947

2.2 2組患者術(shù)后DVT發(fā)生情況比較

術(shù)后7 d，2組患者發(fā)生血流減慢、肌間靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成的例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表6。

表6 2組DVT發(fā)生情況比較 (例)

3 討論

3.1 NSS術(shù)后預防DVT干預措施

NSS患者術(shù)中失血、脫水，造成血液濃縮，黏性增加，血液處于高凝狀態(tài)，且術(shù)后要求患者臥床3～7 d，翻身活動受到限制，因此NSS術(shù)后患者發(fā)生DVT風險較高。目前預防靜脈血栓栓塞癥主要是使用藥物干預和物理預防，且以藥物抗凝為主，效果明確[10-12]。有研究表明，有高出血風險患者應慎用抗凝藥物[6,11-12]。因此，合適的物理干預變得更加重要。物理預防具有無創(chuàng)、繼發(fā)出血風險低等特點，最常見的干預措施有使用IPC、梯度壓力彈力襪等，其中IPC已廣泛用于各類型手術(shù)患者中，被證實了血栓預防的有效性[10-14]。故本研究以IPC作為對照組干預措施，檢驗臥床康復操的效果。

3.2 臥床康復操可有效預防DVT

本研究中的臥床康復操是依據(jù)循證醫(yī)學的方法，針對NSS術(shù)后患者存在的護理問題，查閱相關(guān)資料設計的系列康復運動。通過術(shù)后早期全身肌肉主動運動，促進末梢血液循環(huán)，利用“肌肉泵”的作用，促進上、下肢血液回流，從而預防DVT發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，實驗組和對照組患者血流減慢、肌間靜脈血栓、深靜脈靜脈血栓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊咝g(shù)后同期血栓彈力圖指標比較，差異均無統(tǒng)計學差異，證明臥床康復操起到了和IPC類似的DVT預防功效。

3.3 臥床康復操的優(yōu)勢與不足

本研究結(jié)果顯示，臥床康復操預防DVT的效果與IPC比較，差異無統(tǒng)計學意義。IPC是中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南中推薦的一種物理預防措施，部分患者在該項干預時會出現(xiàn)腹部切口脹痛、頭痛、血壓升高等不適癥狀，患者依從性稍低；臥床康復操不失為一種替代措施。據(jù)臨床觀察，臥床期間患者床上規(guī)范活動的意愿更強。術(shù)前通過視頻對患者進行臥床康復操宣教，經(jīng)濟成本低，患者接受程度高，而IPC每天干預措施成本較高。

4 結(jié)論

臥床康復操作為一種新的DVT預防的物理干預措施，與IPC相比，在降低DVT發(fā)生率和改善血栓彈力圖指標方面比較，2者差異均無統(tǒng)計學意義，而且該措施能有效降低患者住院花費，減輕患者的經(jīng)濟負擔，促進患者的身心康復，適合臨床應用。但本研究受樣本量限制，結(jié)果代表性受限，同時缺乏患者主觀體驗。因此，后期研究中課題組將擴大樣本量，增加患者舒適度、依從性等指標，進一步驗證臥床康復操預防DVT的有效性。