張玲玲 張林虹 苗戰(zhàn)軍 王文義 朱怡芳 王 靜

日間手術(shù)是指手術(shù)患者在入院前做完術(shù)前檢查、麻醉評(píng)估，然后預(yù)約手術(shù)時(shí)間，當(dāng)日住院，當(dāng)日手術(shù)，術(shù)后24 h內(nèi)出院的一種手術(shù)模式。在我院日間病房成立初期，手術(shù)爽約率高的問(wèn)題尤其突出，這不僅增加了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，影響了工作效率，而且還降低患者滿意度，嚴(yán)重者甚至延誤患者診治。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(PDCA)已成為目前現(xiàn)代質(zhì)量管理的精髓及核心[1]。我們將PDCA應(yīng)用于臨床工作中[2]，選定降低日間手術(shù)病房床位爽約率為主題，成立質(zhì)量改善小組，采用PDCA方法，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析原因，采取措施，解決問(wèn)題，有效降低了床位爽約率，同時(shí)提高了日間手術(shù)病房護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2016年6月-2017年2月我院日間手術(shù)管理中心預(yù)約的手術(shù)患者1 105例為對(duì)照組，男性647例，女性458例，平均年齡(45.8±9.8)歲。以2017年3-11月的手術(shù)患者2 126例為實(shí)驗(yàn)組，男性978例，女性1 148例，平均年齡(47.6±10.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確；②符合我院日間手術(shù)準(zhǔn)入病種;③6～70歲;④意識(shí)清醒，生活自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病；②心肝腎功能不全；③精神疾病，意識(shí)障礙;④?chē)g(shù)期無(wú)家屬陪護(hù)。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

對(duì)照組采取流程如下：患者預(yù)約登記-管理中心人員確定手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)時(shí)間等-患者如期來(lái)院手術(shù)。觀察組采用持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方案完成患者從預(yù)約、入院、手術(shù)、出院到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、出院后隨訪等全部?jī)?nèi)容。具體如下。

1.2.1 組成質(zhì)量改善小組

護(hù)士長(zhǎng)任質(zhì)量改善小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)研究的統(tǒng)籌安排，6名從業(yè)時(shí)間超過(guò)4年的護(hù)理人員為組員，分別負(fù)責(zé)提出問(wèn)題、過(guò)程質(zhì)控、資料收集、術(shù)前宣教、資料統(tǒng)計(jì)等環(huán)節(jié)[3]。

1.2.2 準(zhǔn)備階段(P)

由護(hù)士長(zhǎng)組織所有小組成員以研討會(huì)的形式進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括：回顧性分析日間手術(shù)病房床位爽約原因[4]，將其總結(jié)為患者因素、醫(yī)生因素、科室因素(表1)；確定改善目標(biāo)為將日間手術(shù)爽約率降至8%；采用PDCA循環(huán)的方法，以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-查找原因-制定措施-解決問(wèn)題的模式不斷完善計(jì)劃。

1.2.3 改進(jìn)階段(D)

針對(duì)分析總結(jié)自己爽約原因，小組制定統(tǒng)一改進(jìn)措施：①結(jié)合我院實(shí)際情況，借助傳統(tǒng)媒體、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等，開(kāi)展日間手術(shù)宣傳及教育，提高社會(huì)人群對(duì)日間手術(shù)的認(rèn)知度；②日間手術(shù)預(yù)約流程再造，細(xì)化預(yù)約服務(wù)管理，簡(jiǎn)化患者預(yù)約手續(xù)，開(kāi)展集中培訓(xùn)，要求每位護(hù)士及醫(yī)生熟悉預(yù)約、入院、出院、 手術(shù)、術(shù)后管理、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、術(shù)后隨訪等流程[5]；③規(guī)范對(duì)預(yù)約患者的健康教育形式和方法技巧，開(kāi)展人文護(hù)理培訓(xùn)，規(guī)范禮貌用語(yǔ)，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)；④修訂預(yù)約護(hù)士職責(zé)，建立健全聯(lián)絡(luò)員制度，設(shè)定質(zhì)控護(hù)士，引入溝通、隨訪平臺(tái)， 留取患者本人及家屬2個(gè)電話號(hào)碼，強(qiáng)調(diào)術(shù)前提醒告知制度；術(shù)前1日通過(guò)溝通平臺(tái)再次與患者確認(rèn)手術(shù)時(shí)間，并進(jìn)行宣教；⑤建立爽約后補(bǔ)救措施，如遇患者爽約，及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師，聯(lián)系其他已預(yù)約好但手術(shù)時(shí)間滯后的患者及時(shí)補(bǔ)位；⑥參加日間手術(shù)相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議，查閱相關(guān)資料，學(xué)習(xí)其他醫(yī)院日間病房經(jīng)驗(yàn)，完善我科日間手術(shù)管理制度，制定手術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，制作《日間手術(shù)患者審核表》；⑦在醫(yī)院內(nèi)展開(kāi)日間手術(shù)推廣，爭(zhēng)取醫(yī)院及相關(guān)科室的支持，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)日間手術(shù)的認(rèn)識(shí)和接受度，鼓勵(lì)醫(yī)生將符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)放在日間病房完成；⑧加強(qiáng)對(duì)日間手術(shù)病房手術(shù)醫(yī)師及床位醫(yī)生的培訓(xùn)，醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)溝通協(xié)調(diào)，嚴(yán)格執(zhí)行日間手術(shù)準(zhǔn)入制度，手術(shù)醫(yī)師需要提前安排好日程，手術(shù)量多的醫(yī)師提前固定手術(shù)日，醫(yī)師不得擅自取消預(yù)約成功的手術(shù)；⑨加強(qiáng)專(zhuān)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，病情觀察能力、技術(shù)操作能力、溝通交流能力、應(yīng)急搶救能力等的全面培訓(xùn)[6]，提高醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心，保證患者健康安全，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的服務(wù)理念，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，幫助患者做好醫(yī)保結(jié)算；⑩設(shè)立患者投訴機(jī)制，對(duì)所有投訴高度重視，及時(shí)解決，對(duì)有效投訴要及時(shí)通報(bào)，制定注意事項(xiàng)；手術(shù)高峰期引進(jìn)錯(cuò)時(shí)收治法[7]，增加床位使用率，減少患者預(yù)約等待時(shí)間。

表1 2016年6月-2017年2月爽約原因分析

*指如雨雪、大風(fēng)天氣導(dǎo)致不能如期來(lái)院；女性患者經(jīng)期提前；醫(yī)保限制等情況。

1.2.4 檢查階段(C)

每月進(jìn)行組內(nèi)討論，對(duì)質(zhì)量改善項(xiàng)目實(shí)行質(zhì)控；每2個(gè)月組織科室手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行討論，統(tǒng)計(jì)手術(shù)數(shù)量、爽約人數(shù)、對(duì)爽約原因再分析，提出問(wèn)題，制定改進(jìn)措施。

1.2.5 總結(jié)階段

2017年12月對(duì)持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改善改進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，找出不足并持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較實(shí)施持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目前后接受日間手術(shù)的患者人數(shù)、患者滿意度及爽約率。其中患者滿意度采用我院自制的滿意度調(diào)查量表進(jìn)行評(píng)估，由手術(shù)患者按照體驗(yàn)的不同自主匿名填寫(xiě)，評(píng)分≥80分為滿意，<80分為不滿意；接受日間手術(shù)患者數(shù)和爽約人數(shù)通過(guò)調(diào)取病例資料獲取，爽約率為爽約患者例數(shù)占總手術(shù)患者例數(shù)之比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改善后患者手術(shù)爽約率低于實(shí)施前，患者滿意率高于實(shí)施前(表2)。

表2 持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改善前后患者手術(shù)爽約率及滿意率比較 [例(%)]

3 討論

日間手術(shù)的內(nèi)涵，是確保質(zhì)量、優(yōu)化流程、方便患者、強(qiáng)化服務(wù)[8]。推進(jìn)日間手術(shù)可節(jié)約大量的醫(yī)療費(fèi)用，為更多的患者提供醫(yī)療護(hù)理資源，減輕長(zhǎng)期住院伴隨環(huán)境變化的心理及精神焦慮[6]。日間手術(shù)的實(shí)施可降低醫(yī)療費(fèi)用，緩解患者看病貴、看病難問(wèn)題，使國(guó)家、醫(yī)院、患者三方受益[9]。

在整個(gè)改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，首先表現(xiàn)在日間手術(shù)的推廣方面，雖然國(guó)內(nèi)在很多大的醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)陸續(xù)開(kāi)展日間手術(shù)，其管理模式也較成熟，但該模式在河南地區(qū)才處于剛起步階段，大部分民眾甚至醫(yī)務(wù)人員都對(duì)日間手術(shù)知之寥寥。我們依托醫(yī)院品牌效應(yīng)，在持續(xù)質(zhì)量改善項(xiàng)目中推廣日間手術(shù)，得到了衛(wèi)生管理部門(mén)及醫(yī)保部門(mén)的大力支持，使得我們宣傳工作得以順利開(kāi)展，為后續(xù)工作展開(kāi)提供很大幫助。本研究施行PDCA后，患者爽約率明顯降低，主要是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員加強(qiáng)了對(duì)日間手術(shù)的宣傳工作，讓患者對(duì)日間手術(shù)更加了解，因此患者接受度更高，同時(shí)健全了聯(lián)絡(luò)機(jī)制，術(shù)前及時(shí)聯(lián)絡(luò)相關(guān)患者，進(jìn)一步降低了爽約率。同時(shí)，患者滿意度也得到較大改善，原因主要是改進(jìn)了溝通時(shí)的態(tài)度，健全并規(guī)范了相關(guān)流程、制度，讓患者手術(shù)時(shí)感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心，有不滿時(shí)可以有效投訴，通過(guò)規(guī)范、清晰、流暢的就診流程進(jìn)一步提升了患者滿意度。

在對(duì)患者進(jìn)行宣教時(shí)，我們了解到患者擔(dān)心手術(shù)安全性及出院后的預(yù)后，為此我們強(qiáng)化了對(duì)病房手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、病房護(hù)士、預(yù)約護(hù)士的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)：針對(duì)日間手術(shù)特點(diǎn)，選用起效快、代謝快的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，減少術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、出血等并發(fā)癥[10]；請(qǐng)有關(guān)病區(qū)高年資護(hù)士來(lái)給我們培訓(xùn)專(zhuān)科護(hù)理要點(diǎn)；要求質(zhì)控護(hù)士熟悉掌握各種病種手術(shù)相關(guān)知識(shí)，了解術(shù)后注意事項(xiàng)及出院后隨訪內(nèi)容，能及時(shí)解答患者提出的問(wèn)題，幫助有疑問(wèn)或病情需要的患者聯(lián)系醫(yī)生給予解決，確?；颊甙踩?。

綜上所述，將PDCA循環(huán)的方法推廣應(yīng)用于日間手術(shù)病房的護(hù)理質(zhì)量管理，能有效提高日間手術(shù)病房護(hù)理質(zhì)量，對(duì)降低日間手術(shù)病房床位爽約率，提高患者滿意度有積極意義[11]。