■王紹光

［內(nèi)容提要］本文介紹了我國“預(yù)防為主”衛(wèi)生工作方針的形成過程以及中國疾病預(yù)防控制體系的顯著特點，并顯示了其輝煌成就。然而，由于種種原因，“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針有時并未得到切切實實的貫徹。在過去70年，我國防疫／疾控體系曾出現(xiàn)過四次危機(jī)，這四次危機(jī)暴發(fā)的時代背景不同、具體原因不同、表現(xiàn)方式不同、嚴(yán)重程度不同、善后處置不同，但教訓(xùn)是同樣的：偏離預(yù)防為主，就會遭受懲罰；必須時刻謹(jǐn)守“預(yù)防為主”，筑牢公共衛(wèi)生的第一道關(guān)口——疾病預(yù)防控制體系。

2020 年春，一場“新冠肺炎”①危機(jī)肆虐中華大地。現(xiàn)在疫情已逐漸消退，但還沒有結(jié)束。與17 年前的“非典”②危機(jī)相比，這次疫情造成的損失足足高出一個數(shù)量級：死亡人數(shù)從數(shù)以百計到數(shù)以千計；確診人數(shù)從數(shù)以千計到數(shù)以萬計；直接經(jīng)濟(jì)損失從千億級到萬億級，而同期中國的國內(nèi)生產(chǎn)總值只增加了6.7 倍。面對如此慘痛的遭遇，人們不禁要問，這類疫情有沒有可能避免或減輕？需要做什么才更有可能避免或減輕這類疫情？

可以試想一下，如果我們有這么一套體系，它可以通過國家健康教育與健康促進(jìn)項目，有效地減少甚至杜絕野生動物交易；它可以通過食品衛(wèi)生安全、環(huán)境衛(wèi)生安全等公共衛(wèi)生危險性評價體系，及時地對重大疾病或突發(fā)公共衛(wèi)生事件進(jìn)行監(jiān)測、預(yù)警；它可以通過應(yīng)急處理隊伍，快速地開展對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的調(diào)查與處置；它可以通過疾病預(yù)防控制信息網(wǎng)絡(luò)平臺，順暢地管理全國疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的相關(guān)信息，那么，新冠肺炎疫情還會不會發(fā)生？即使發(fā)生，我們能不能很快將它撲滅在萌芽期？其實，這套體系本應(yīng)該已經(jīng)存在，它正是2005 年衛(wèi)生部《關(guān)于疾病預(yù)防控制體系建設(shè)的若干規(guī)定》設(shè)想的努力方向。③顯然，設(shè)想與現(xiàn)實之間還存在很大的差距。

2020 年2 月3 日，在中央政治局常委會會議研究應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情工作時，習(xí)近平總書記指出：“這次疫情是對我國治理體系和能力的一次大考，我們一定要總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)。……要進(jìn)行徹底排查整治，補(bǔ)齊公共衛(wèi)生短板?！雹軒滋旌?，在北京市朝陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心調(diào)研時，習(xí)近平總書記進(jìn)一步指出：“這場疫情對全國各級疾控中心的應(yīng)急處置能力是一次大考?！┞冻鲈S多不足。要把全國疾控體系建設(shè)作為一項根本性建設(shè)來抓，加強(qiáng)各級防控人才、科研力量、立法等建設(shè)，推進(jìn)疾控體系現(xiàn)代化?！雹葜袊残l(wèi)生有哪些短板？中國疾病預(yù)防控制體系（以下簡稱“疾控體系”）的不足體現(xiàn)在什么地方？這些短板與不足的危害到底有多大？出現(xiàn)這些短板與不足的根本原因是什么？通過梳理分析新中國成立以來中國疾控體系經(jīng)歷的四次危機(jī)，本文試圖從中汲取一些教訓(xùn)。

一、預(yù)防為主與疾控體系⑥

要了解公共衛(wèi)生的短板和疾控體系的不足，首先需要了解，什么是公共衛(wèi)生？為什么公共衛(wèi)生比醫(yī)療診治更重要？中國有什么樣的疾控體系？該體系是如何一步步演化到今天這個樣子的？

有人梳理過相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)對“公共衛(wèi)生”至少存在18 種不同的定義。但所有公共衛(wèi)生學(xué)者恐怕都同意，最經(jīng)典的定義還是美國耶魯大學(xué)教授溫斯洛（Charles-Edward Amory Winslow，1877-1957）于1920年提出的：“公共衛(wèi)生是通過有組織的共同體進(jìn)行努力來預(yù)防疾病、延長壽命、促進(jìn)身體健康和提高效率的科學(xué)和藝術(shù)，包括改善環(huán)境衛(wèi)生，控制傳染病，教育每個人注意個人衛(wèi)生，組織醫(yī)護(hù)人員為疾病的早期診斷和預(yù)防性治療提供服務(wù)，以及建立社會機(jī)制來確保共同體中的每個人都能達(dá)到適于保持健康的生活標(biāo)準(zhǔn)?！雹?951 年，世界衛(wèi)生組織幾乎完全采納了這個定義，只是在“身體健康”之外，加上了“心理健康”。⑧時間跳到2003 年，在“非典”疫情得到控制后召開的全國衛(wèi)生工作會議上，國務(wù)院副總理兼衛(wèi)生部部長吳儀給出了內(nèi)容近似但更精煉的定義：“公共衛(wèi)生就是組織社會共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，達(dá)到預(yù)防疾病，促進(jìn)人民身體健康的目的?！雹?/p>

上述近乎一脈相承的定義揭示了公共衛(wèi)生的幾個特點。

第一，是“大衛(wèi)生”概念，而不是“小衛(wèi)生”概念。“小衛(wèi)生”的注意力集中在得了病如何處理；“大衛(wèi)生”的注意力集中在如何盡量使人們不生病、少生病。

第二，關(guān)注“群體健康”，而不是“個體健康”。臨床醫(yī)學(xué)與尋求治療的個體病人打交道；公共衛(wèi)生與所有人打交道，與大大小小的共同體打交道，小到居民社區(qū)，大到整個社會，甚至全球。

第三，需要整個共同體集體的、合作的、有組織的行動，而不僅僅是依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員的行動。這意味著，國家正式公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、一般醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層政治與社會組織、普通民眾都應(yīng)動員起來，通力協(xié)作。

第四，強(qiáng)調(diào)“預(yù)防”，而不是“診療”。臨床醫(yī)學(xué)意在為個體病人作出診斷、開出藥方或制定診療方案；公共衛(wèi)生則關(guān)注預(yù)防控制疾病在共同體內(nèi)發(fā)生，促進(jìn)所有人的健康。

第五，屬于“公共物品”，而不是“私人物品”。醫(yī)生為病人提供的醫(yī)療服務(wù)，病人可以獨享，醫(yī)生可以排他，屬“私人物品”；公共衛(wèi)生服務(wù)，受益方不能獨享，提供方無法排他，是典型的“公共物品”。

第六，應(yīng)由政府提供，而不是由市場提供。公共衛(wèi)生必須由國家投入，以直接或間接的方式提供給共同體內(nèi)的所有成員，因為一方面，作為公共物品，無法在提供公共衛(wèi)生服務(wù)時排除沒有付費的人，付費的人也無法獨享公共衛(wèi)生服務(wù)；另一方面，傳染病、流行病是“公害”，如果寄希望于病人自費求治，會導(dǎo)致傳染病、流行病愈演愈烈。這就要求政府擔(dān)負(fù)起對整個衛(wèi)生系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)作用，并應(yīng)優(yōu)先保障公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運營經(jīng)費，使之別無旁騖。

第七，必須向共同體內(nèi)所有部分、所有成員平等地提供，而不是向其中某些局部、某些人特供。人們常常借用“保護(hù)網(wǎng)”一詞來形容公共衛(wèi)生的覆蓋；如果保護(hù)網(wǎng)漏洞太多，它就毫無用處。

第八，必須持久連續(xù)地提供，而不是斷斷續(xù)續(xù)地提供。公共衛(wèi)生領(lǐng)域的學(xué)者都知道美國前公共衛(wèi)生總監(jiān)庫普（C.Everett Koop）的一句名言：“對每個人而言，醫(yī)療診治有時性命攸關(guān)；但對所有人而言，公共衛(wèi)生時時刻刻都至關(guān)重要?！雹馊绻残l(wèi)生服務(wù)時斷時續(xù)，即使節(jié)省下來花費也將得不償失。

大量研究發(fā)現(xiàn)，由于具有以上特點，公共衛(wèi)生的優(yōu)勢在于成本低、效益好、覆蓋面廣，在改善人民的健康水平方面，公共衛(wèi)生比診療醫(yī)治的貢獻(xiàn)更大。1999 年，美國疾控中心曾發(fā)表過一篇文章，歷數(shù)美國公共衛(wèi)生在20 世紀(jì)取得的十大成就。美國的人均預(yù)期壽命在20 世紀(jì)一共提高了30 歲，其中25 歲可歸因于公共衛(wèi)生的進(jìn)步。11本文后面將會提到，僅在20 世紀(jì)下半葉，中國人的人均預(yù)期壽命就增加了30 多歲，速度比美國快，而且公共衛(wèi)生，尤其是疾病預(yù)防控制的貢獻(xiàn)更大！

人民政府理應(yīng)比資本主義國家政府更重視公共衛(wèi)生。新中國一成立，就將公共衛(wèi)生放在極端重要的位置，盡管資源極度短缺，但仍在很短的時間里辦了四件大事：確立了衛(wèi)生工作方針，建立了衛(wèi)生防疫體系，建立了婦幼衛(wèi)生保健體系，建立了愛國衛(wèi)生運動體系。其中，確立衛(wèi)生工作方針具有奠基性的意義。

1950 年，第一屆全國衛(wèi)生會議確定的總方針是：“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)”。1952年，第二屆全國衛(wèi)生會議又在衛(wèi)生工作方針中增加了一條：“衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合”，這樣就形成了“四大方針”。很明顯，除了“為什么人”的問題，“預(yù)防為主”是最重要的方針。預(yù)防為主體現(xiàn)了中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“上醫(yī)治未病”的智慧，繼承了革命戰(zhàn)爭年代人民軍隊、根據(jù)地、解放區(qū)衛(wèi)生工作的實踐經(jīng)驗。1951 年9 月9 日，在為中央起草的《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生防疫和醫(yī)療工作的指示》中，毛澤東告誡：“中央認(rèn)為各級黨委對于衛(wèi)生、防疫和一般醫(yī)療工作的缺乏注意是黨的工作中的一項重大缺點，必須加以改正”。他特別提醒廣大干部，“就現(xiàn)狀來說，每年全國人民因為缺乏衛(wèi)生知識和衛(wèi)生工作引起疾病和死亡所受人力、畜力和經(jīng)濟(jì)上的損失，可能超過每年全國人民所受水、旱、風(fēng)、蟲各項災(zāi)荒所受的損失，因此至少要將衛(wèi)生工作和救災(zāi)防災(zāi)工作同等看待，而絕不應(yīng)該輕視衛(wèi)生工作”。為此，他明確提出要求，“今后必須把衛(wèi)生、防疫和一般醫(yī)療工作看作一項重大的政治任務(wù)，極力發(fā)展這項工作……在經(jīng)費方面，除中央預(yù)算所列者外，應(yīng)盡其可能在地方上籌出經(jīng)費”。12

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會的變遷、物質(zhì)生活的改善，我國的衛(wèi)生工作方針三度進(jìn)行了調(diào)整。1991 年，《國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展十年計劃和第八個五年計劃綱要》提出的方針是：“預(yù)防為主、依靠科技進(jìn)步、動員全社會參與、中西醫(yī)并重、為人民健康服務(wù)”。1997 年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》將它改為：“以農(nóng)村為重點，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，依靠科技教育，動員全社會參與，為人民健康服務(wù)，為社會主義現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)”。2016 年，在全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記對新時代的衛(wèi)生與健康工作方針做出了新的概括：“以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”。13可以看到，不管衛(wèi)生方針怎么變，“預(yù)防為主”始終是我國衛(wèi)生工作最重要的方針，僅次于“為什么人”的問題。14

為了貫徹“預(yù)防為主”的方針，新中國剛一成立就開始致力于構(gòu)筑衛(wèi)生防疫體系。中華人民共和國成立時，百廢待興，而在1949 年10 月下旬，人民政府便成立了中央防疫總隊，先后組建9個防疫大隊，平時協(xié)助駐在地開展防疫工作，一旦出現(xiàn)疫情便集中奔赴疫區(qū)，進(jìn)行撲滅工作。1949年11月1日，中央人民政府衛(wèi)生部正式成立，由公共衛(wèi)生局負(fù)責(zé)全國衛(wèi)生防疫工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。也就是說，在衛(wèi)生部成立之前，政府已開始部署建立防疫體系。由于當(dāng)時專業(yè)防疫機(jī)構(gòu)和專業(yè)防疫人員極少，尤其在基層更是如此，衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于1950年醫(yī)政工作的指示》明確要求：縣衛(wèi)生院要把全縣防疫工作當(dāng)作其首要任務(wù)。15到1952 年底，全國從無到有，已建立起各級、各類衛(wèi)生防疫站147 個，共有衛(wèi)生防疫人員20504 人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員15750 人，占比達(dá)76.8%；公共衛(wèi)生醫(yī)師532人，占全國醫(yī)師總數(shù)的1.0%。16

1953 年1 月，政務(wù)院第167 次會議正式批準(zhǔn)布局全國性衛(wèi)生防疫網(wǎng)絡(luò)，提出逐步建立各省、自治區(qū)、直轄市以及地市、縣旗、區(qū)衛(wèi)生防疫站的計劃。次年，衛(wèi)生部發(fā)布《衛(wèi)生防疫站暫行辦法和各級衛(wèi)生防疫站組織編制規(guī)定》，這是新中國衛(wèi)生防疫體系建設(shè)中的第一份規(guī)范性文件，明確了各級衛(wèi)生防疫站的任務(wù)。十年后，衛(wèi)生部發(fā)布《衛(wèi)生防疫站工作條例試行草案》，“暫行辦法”升級為“試行條例”，進(jìn)一步明確了衛(wèi)生防疫站的任務(wù)，即“組織、指導(dǎo)、監(jiān)督、執(zhí)法”四個方面。同年，國家編委、衛(wèi)生部頒發(fā)了《衛(wèi)生防疫站機(jī)構(gòu)和人員編制的規(guī)定》。到1965 年底，全國共設(shè)有衛(wèi)生防疫站2499 個，工作人員4.91 萬人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員4.1 萬人，占比達(dá)83.5%。這樣，到“文革”前，全國大部分地方已建立起衛(wèi)生防疫站；同時，縣及縣以上級別醫(yī)院都建立了預(yù)防保健科，公社（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院都建立了衛(wèi)生防疫組。17“文革”結(jié)束后，衛(wèi)生部于1979 年發(fā)布《全國衛(wèi)生防疫站工作條例》，“試行條例”又升級為正式“條例”，規(guī)范了省、地市、縣衛(wèi)生防疫站體制。1980年，全國已建立衛(wèi)生防疫站3501個，衛(wèi)生防疫人員增至10.4萬人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員增至8.09 萬人，占比達(dá)78.1%。到此，中國已形成一個中央、省、地市、縣四級國家衛(wèi)生防疫體制（以下簡稱“四級網(wǎng)”），其主體是各級衛(wèi)生防疫站，由國家財政全額撥付經(jīng)費。

除了國家四級網(wǎng)以外，社會主義中國的一項創(chuàng)舉是，建成了另一個深入基層、投資不多、收效顯著、深受人民歡迎的防疫網(wǎng)絡(luò)，其雛形始見于20 世紀(jì)50 年代，到60 年代逐步與新生的合作醫(yī)療制度、赤腳醫(yī)生合成“三位一體”的“三級基層醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)”（以下簡稱“三級網(wǎng)”）?；鶎尤壘W(wǎng)分布在廣大農(nóng)村，由縣級衛(wèi)生防疫站、公社（鄉(xiāng)）防保組（站）、大隊（村）衛(wèi)生室組成。這個農(nóng)村衛(wèi)生三級網(wǎng)有四個顯著特點：一是以縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)作為依托，按行政區(qū)劃設(shè)立，圍繞共同的目標(biāo)運作；二是在共同的目標(biāo)下，縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生組織在醫(yī)療、預(yù)防、保健方面的功能定位不盡相同；三是縣級、鄉(xiāng)級、村級衛(wèi)生組織的存在本身并不構(gòu)成三級網(wǎng)，將它們聯(lián)成網(wǎng)絡(luò)的是三級組織在醫(yī)療、預(yù)防、保健功能方面相互補(bǔ)充、相互協(xié)調(diào)、相互配合的有機(jī)關(guān)系；四是這種協(xié)調(diào)互補(bǔ)關(guān)系的基礎(chǔ)，是當(dāng)時縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生組織都不以收益最大化為目標(biāo)，沒有相互沖突的經(jīng)濟(jì)利益。181980 年，這個三級網(wǎng)擁有約35.9 萬名縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者，104 萬名公社衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)工作者，146 萬名不脫產(chǎn)的生產(chǎn)大隊赤腳醫(yī)生，還有236 萬名生產(chǎn)隊衛(wèi)生員。19這520 多萬人分布在中國廣大鄉(xiāng)村，他們不是專業(yè)的、全職的衛(wèi)生防疫人員，但衛(wèi)生防疫是他們重要的職責(zé)，是其日常工作的一部分，為基層預(yù)防保健服務(wù)提供了基本保障。

圖1：中國人均預(yù)期壽命的提高

以縣級為樞紐，國家四級網(wǎng)與基層三級網(wǎng)相互銜接，構(gòu)成了一個遍布全國邊邊角角，相當(dāng)嚴(yán)密的衛(wèi)生防疫體系。20

基于這個頗具中國特色的疾病防控體系，我國衛(wèi)生防疫事業(yè)很快便初見成效，取得了舉世矚目的成就。新中國成立后短短幾年，中國人的總體健康狀況就大幅改善。211956 年，毛澤東欣慰地說：“過去說中國是‘老大帝國’，‘東亞病夫’，經(jīng)濟(jì)落后，文化也落后，又不講衛(wèi)生……但是，經(jīng)過這六年的改革，我們把中國的面貌改變了。我們的成績是誰也否認(rèn)不了的”。22新中國成立前，中國的人均預(yù)期壽命不到35 歲；1957 年，新中國的第一次大規(guī)模調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人均預(yù)期壽命已升至57 歲。在短短七年間，人均預(yù)期壽命增加了22歲，這在很大程度上應(yīng)歸功于嬰兒死亡率的快速下降，以及對傳染病的有效控制。新中國成立前，嬰兒死亡率高達(dá)200‰，1958 年已下降至80.8‰，跌了一半還多！新中國成立前，傳染病、流行病肆虐，早早地奪走很多人的性命，或大大降低人們的生活質(zhì)量。例如，1950 年前出生的不少人因患上天花病毒引起的烈性傳染病，變成“麻臉”；新中國從1950 年起大力推行全民種痘，到1961 年，已基本消滅天花，比全球最終消滅天花提早了將近20年。此后，我國又陸續(xù)有效控制了霍亂、鼠疫、回歸熱、黑熱病、脊髓灰質(zhì)炎、斑疹傷寒等嚴(yán)重危害人民健康的傳染病，在全國大多數(shù)地方基本控制了血吸蟲病、瘧疾、絲蟲病，使新中國成立初期居于全國人口死因第一位的寄生蟲病基本得到控制。23

隨著健康水平提高，生活質(zhì)量改善，到1980年，我國人均預(yù)期壽命已提高到69歲。美國在整個20 世紀(jì)，人均預(yù)期壽命提高了30 歲，而新中國僅在成立后的頭30 年就提高了34 歲，平均每年提高1.1 歲，是人均預(yù)期壽命的快速提高期（見圖1）。一項跨院校、跨學(xué)科的研究表明，在1950 年—2010 年間，疾病預(yù)防控制對人均預(yù)期壽命提高的貢獻(xiàn)率高達(dá)80%，其余20%才是診療醫(yī)術(shù)的貢獻(xiàn)（見表1）。24如果對1950年—1980年的情況加以測算，疾病預(yù)防控制對人均預(yù)期壽命提高的貢獻(xiàn)率應(yīng)該更高。很顯然，不執(zhí)行“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針，沒有兩個衛(wèi)生防疫網(wǎng)絡(luò)，是無論如何都不可能取得如此輝煌成就的。

表1：主要時間段公共衛(wèi)生和醫(yī)療技術(shù)對人均預(yù)期壽命提升的貢獻(xiàn)

雖然“預(yù)防為主”一直都是我國的衛(wèi)生工作方針，但在執(zhí)行中，由于各種各樣的原因，該方針有時并未得到切切實實的貫徹?；厥走^去70年，我國防疫疾控體系曾出現(xiàn)過四次危機(jī)，每次都帶來相當(dāng)嚴(yán)重的后果，新冠肺炎疫情是最近的一次。

二、第一次危機(jī)（1958—1962）

本來到1957年底，全國的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)數(shù)量已從1952年的147個躍升至1626個；在一些省份（如河北），各級衛(wèi)生防疫站已全部建齊。25但“大躍進(jìn)”開始后，剛組建起來不久的防疫體系便面臨定位變動不居的問題。由于在此之前，中國剛剛經(jīng)歷了一次大規(guī)模的權(quán)力下放，而“大躍進(jìn)”又是以“八仙過海各顯神通”的方式展開的，因此這次危機(jī)在不同地區(qū)、不同時段，表現(xiàn)形式和影響程度并不完全一樣。不過，總體而言，在這幾年里，中國的衛(wèi)生防疫體系被嚴(yán)重削弱了。

例如，在1958 年最后一個季度的“全民大煉鋼鐵”熱潮中，相當(dāng)多的防疫人員不得不放下本職工作，積極參與其中。26又如，那幾年，行政區(qū)劃變動頻繁，相鄰的區(qū)縣先合并、后分離的情況不少。行政區(qū)劃的合合分分必然帶來衛(wèi)生防疫站的合合分分，不可避免地耗費了大量人力與物力。27即使行政區(qū)劃不變，1957年—1959年間，從中央到地方層層都在精簡機(jī)構(gòu)；為此，很多地方政府將衛(wèi)生防疫站撤銷，或把它們并入別的衛(wèi)生部門（如衛(wèi)生局、地方病防治辦公室、婦幼保健站、紅十字會、醫(yī)院等），合署辦公，被稱作“三合一”“四合一”。哪怕名義上沒有撤銷，合并的后果是這些機(jī)構(gòu)的防疫職能被邊緣化。28更嚴(yán)重的是，1960年—1962年間，為了克服經(jīng)濟(jì)上的困難，全國上上下下開始大規(guī)模進(jìn)行人員精減，全國文教衛(wèi)生系統(tǒng)減少了幾十萬人，29其中包括相當(dāng)數(shù)量的衛(wèi)生防疫專業(yè)人員，他們大多數(shù)被迫改行或調(diào)走，還有些人被下放到農(nóng)村。

以河北為例，在這幾年，整個衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)歷了幾輪合并、精簡、精減。部分專署及縣甚至將衛(wèi)生部門與文教部門合并，稱為文教衛(wèi)生局（科）。同時，上到省衛(wèi)生廳，下到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，人員被大幅壓縮，80%以上的基層人員從拿國家工資轉(zhuǎn)為公社或醫(yī)生集體經(jīng)營，有的專區(qū)轉(zhuǎn)員率甚至高達(dá)90%左右。這其中，衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)難以幸免。人員大量流失、機(jī)構(gòu)頻繁調(diào)整，嚴(yán)重削弱了防疫體系的能力。1959年—1963年，傷寒在全國各地廣泛流行達(dá)五年之久，發(fā)病率處于37.75／10 萬—50.17／10 萬的高位，而河北是重災(zāi)區(qū)，累積發(fā)病人數(shù)達(dá)20 余萬人，死亡3000 多人，是新中國成立后最嚴(yán)重的一次傷寒疫情。30同樣也是在1959年—1963年間，瘧疾在全國大面積暴發(fā)，發(fā)病率較1958 年大幅度飆升。31這些都給人民健康和工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)帶來很大的影響。

直到1963年國民經(jīng)濟(jì)開始恢復(fù)后，這次危機(jī)才劃上句號。1963 年，衛(wèi)生部衛(wèi)生防疫司組織一些省、市的衛(wèi)生防疫站站長，開始著手修改1954年發(fā)布的《衛(wèi)生防疫站暫行辦法和各級衛(wèi)生防疫站組織編制規(guī)定》，并于1964年正式頒布了《衛(wèi)生防疫站工作試行條例》與《關(guān)于衛(wèi)生防疫站組織機(jī)構(gòu)和人員編制的規(guī)定（草案）》。這些措施，增加了衛(wèi)生防疫站的人員編制和經(jīng)費，改善了他們的儀器、設(shè)備與房屋條件，對衛(wèi)生防疫站的迅速恢復(fù)和邁上正常發(fā)展軌道起到了重要的作用。到1965 年底，全國衛(wèi)生防疫站數(shù)量增加到2499個，人員有49079 人，其中衛(wèi)生防疫技術(shù)人員40527人，包括公共衛(wèi)生醫(yī)師（技師）6428人，占全國醫(yī)師（技師）總?cè)藬?shù)的4.5%；與1952年相比，機(jī)構(gòu)增加了16倍，醫(yī)師（技師）增加了11倍。32

三、第二次危機(jī)（1967—1970）

這次危機(jī)發(fā)生于“文化大革命”的早期。從1966 年秋冬開始，全國各地各級公共權(quán)威機(jī)構(gòu)開始受到攻擊。到1967 年—1968 年，派斗不已，社會失序，政府與其職能部門已難以正常運轉(zhuǎn)，衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)工作陷入停頓。1969 年—1970 年，雖然公共權(quán)威機(jī)構(gòu)開始重建，社會秩序逐步恢復(fù)，但新成立的各級“革命委員會”對原有的政府部門與公共機(jī)構(gòu)進(jìn)行了大刀闊斧的改造?！按筌S進(jìn)”時期，衛(wèi)生防疫站往往名存實亡，即保留名稱，但并入其他機(jī)構(gòu)；而這時，很多衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)被正式撤銷，連“名”也不存了。如在安徽，1969 年，除蚌埠等個別地方的衛(wèi)生防疫站仍保留建制外，全省各級衛(wèi)生防疫站相繼撤銷。33同一年在河南，駐馬店率先撤銷了衛(wèi)生防疫站，其后別的市縣也緊隨其后，相繼撤銷了本地的衛(wèi)生防疫站。34本來在1966年，全國已建成2513個衛(wèi)生防疫站，達(dá)到新中國成立后的最高點；但接下來的三年里，防疫站數(shù)量持續(xù)下滑，降至1969年的1480 個，重回1956 年的水平，減幅達(dá)四成以上（見圖2）。隨著防疫站數(shù)目的大跌，防疫人員大量流失，相當(dāng)多地方的防疫工作已無法開展，導(dǎo)致整個國家的衛(wèi)生防疫體系支離破碎，疫情頻繁出現(xiàn)且大幅回升。

圖2：全國防疫站（疾控中心）數(shù)量及其與醫(yī)院的比例

1966年秋至1967年春，適逢流行性腦脊髓膜炎（簡稱“流行性腦膜炎”，以下簡稱“流腦”）暴發(fā)，幾百萬人次的紅衛(wèi)兵跨域“大串聯(lián)”造成傳染源迅速擴(kuò)散，加劇了疫情的傳播。起初，流腦只出現(xiàn)在一些大城市，不久便沿鐵路、公路等運輸線向中小城市蔓延，最后由返鄉(xiāng)的紅衛(wèi)兵擴(kuò)散到農(nóng)村甚至偏僻山區(qū)，引發(fā)疫情波及全國：在當(dāng)時全國的29個省、直轄市、自治區(qū)（除臺灣外）中，有23 個出現(xiàn)了集中發(fā)病現(xiàn)象。到1967 年2 月—4月，流腦發(fā)病規(guī)模達(dá)到有史以來的最高峰，發(fā)病人數(shù)達(dá)304.4 萬人，發(fā)病率高達(dá)403／10 萬，死亡16.7萬人，病死率為5.49%。35

由于當(dāng)時衛(wèi)生部已無法正常開展工作，周恩來總理親自干預(yù)，于1967 年3 月19 日，以中共中央的名義徹底叫?！按蟠?lián)”；并于4 月20 日再次以中共中央、國務(wù)院、中央軍委、中央文革小組的名義發(fā)出《重申停止全國大串連的通知》，力圖阻止人員的跨域流動。同時，中央建立防治腦膜炎辦公室，疫情嚴(yán)重的地區(qū)也紛紛成立流腦防治指揮部。如此強(qiáng)有力的協(xié)同行動很快收到成效，到1967年4月，發(fā)病率已快速、大幅下降。36

這次流腦疫情嚴(yán)重，但持續(xù)時間不算太長。此后，其他一些傳染?。ㄈ缏檎?、脊髓灰質(zhì)炎、流行性乙型腦炎、百日咳）的發(fā)病率也呈上升趨勢，有些傳染?。ǜ被魜y、痢疾、傷寒、狂犬病、鉤端螺旋體病、血吸蟲?。┑陌l(fā)病率達(dá)到1953 年以來的高位，其中瘧疾是一個突出的例子。瘧疾是一種傳播迅速、易于反復(fù)的傳染病。新中國成立前，瘧疾是嚴(yán)重危害人民身體健康的疾病，每年至少有3000 萬以上的病人。本來在1966 年前后，瘧疾疫情已處于下降態(tài)勢，然而，1968 年，瘧疾的年發(fā)病率開始在一些省份明顯上升；1969年，江蘇、山東、河南、安徽和湖北五省出現(xiàn)暴發(fā)流行，全國發(fā)病人數(shù)迅速超過1000 萬例；至1970 年，疫情擴(kuò)展到廣東、廣西、湖南、福建等地，發(fā)病人數(shù)達(dá)2411.5萬例，年發(fā)病率2961.1／10萬，為新中國成立后的最高年份。1971 年，江蘇、浙江、福建、湖南、廣西、貴州、云南等地發(fā)病人數(shù)繼續(xù)增加，全國年發(fā)病人數(shù)仍在2000 萬例以上。這是新中國成立以來面積最廣、持續(xù)時間最長的一次瘧疾暴發(fā)流行。為什么會出現(xiàn)這次瘧疾暴發(fā)流行，業(yè)內(nèi)專家歸因于“文革”初期“動亂的影響，整個預(yù)防醫(yī)學(xué)戰(zhàn)線陷入癱瘓，瘧疾防治工作無人過問”。37

“文革”頭幾年，同樣無人過問的還有血吸蟲病的防治。與衛(wèi)生防疫站體系一樣，本已建立起來的“各級血防領(lǐng)導(dǎo)小組、辦事機(jī)構(gòu)、血研會被迫解散，血防所（站）撤并，血防工作處于停頓狀態(tài)，病情、螺情嚴(yán)重回升”。38在1969 年底，這種失控的局面引起了毛澤東的關(guān)注，他重提要消滅血吸蟲病。當(dāng)年的最后幾天，中央召開了南方十三省、市、區(qū)血吸蟲病防治工作會議；次年初，中共中央轉(zhuǎn)發(fā)了這次會議的情況報告，重新組建了中共中央南方十三省、市、區(qū)血防領(lǐng)導(dǎo)小組，恢復(fù)了辦事機(jī)構(gòu)和血吸蟲病研究委員會。39以此為契機(jī)，湖北、安徽、河北、河南等地在1970年、1971年恢復(fù)了衛(wèi)生防疫站建制。401972 年，國務(wù)院發(fā)出《健全衛(wèi)生防疫工作的通知》，其他地方曾被撤銷的防疫和防治機(jī)構(gòu)也開始恢復(fù)或重建，41當(dāng)年全國衛(wèi)生防疫站的數(shù)目已恢復(fù)到1966 年的水平。到1976年，防疫站數(shù)目達(dá)到2973個，比1969年的低點高出一倍多。

“文革”后期（1970年—1976年），在四級國家衛(wèi)生防疫體制逐步恢復(fù)的同時，廣大農(nóng)村地區(qū)逐步形成了衛(wèi)生防疫、合作醫(yī)療與赤腳醫(yī)生“三位一體”的三級基層醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，第二次危機(jī)漸告終結(jié)。這兩個網(wǎng)絡(luò)各有側(cè)重、相互銜接，構(gòu)成了一個覆蓋城鄉(xiāng)、深入基層的公共衛(wèi)生網(wǎng)，有效地促進(jìn)了疾病預(yù)防控制工作的廣泛開展，“為20 世紀(jì)70 年代實施冬春季預(yù)防接種降低白喉等疫苗針對的傳染病發(fā)病，整治環(huán)境衛(wèi)生控制血吸蟲病、黑熱病等提供了重要的技術(shù)人力保障，也為1976 年唐山大地震災(zāi)后無大疫立下了汗馬功勞”。42

為了有效地預(yù)防和控制疾病，專業(yè)機(jī)構(gòu)與隊伍的建立與維持是必不可少的。第一次、第二次危機(jī)告訴我們，機(jī)構(gòu)穩(wěn)定是隊伍穩(wěn)定的前提，隊伍穩(wěn)定是事業(yè)發(fā)展的前提。任何情況下，只要防疫疾控機(jī)構(gòu)被撤銷或并入其他部門，防疫疾控隊伍就必然會被削弱，其后果往往是疫情暴發(fā)與失控。這是一個慘痛的教訓(xùn)，應(yīng)該牢牢記取。

四、第三次危機(jī)（1985—2003）

這次危機(jī)從孕育、惡化到暴發(fā)持續(xù)時間長達(dá)近20 年。在孕育階段，人們對它幾乎沒有察覺，甚至對它的到來表示歡迎。隨著時間的推移，其嚴(yán)重性逐漸顯現(xiàn)，業(yè)內(nèi)人士不斷發(fā)出警訊。最后，它表現(xiàn)為造成巨大損失的“非典”疫情，震驚了全國與世界。

這次危機(jī)產(chǎn)生的根本原因是，在推動經(jīng)濟(jì)改革與發(fā)展的過程中，政府當(dāng)時誤以為經(jīng)濟(jì)增長是唯一的“硬道理”，只要經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長，餅越做越大，其他一切問題都會迎刃而解，從而忽略了衛(wèi)生事業(yè)。43其最初的苗頭是，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重急劇、大幅下滑。從新中國成立之初開始，到20 世紀(jì)80 年代中期，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重一直呈上升趨勢。1986 年，這個比重達(dá)38.6%，處于歷史最高位。但此后它就開始快速下滑：兩年后跌破30%；1993 年跌破20%；2000 年降至15.5%，是新中國歷史上的最低位（見圖3）。

政府衛(wèi)生支出份額縮減的負(fù)面影響，公共衛(wèi)生部門（包括衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)）首當(dāng)其沖。20 世紀(jì)80 年代中期以前，各級衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)屬于全額財政撥款的事業(yè)單位，其機(jī)構(gòu)發(fā)展、人員費用、設(shè)備添置和業(yè)務(wù)開支均由國家支付；反過來，這些機(jī)構(gòu)免費為社會提供防疫服務(wù)。1985 年是醫(yī)療衛(wèi)生體制的“改革元年”，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部起草的《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，正式啟動一場“只給政策不給錢”的醫(yī)療改革?！安唤o錢”是指，會削減衛(wèi)生系統(tǒng)的財政撥款份額；“給政策”是指，為彌補(bǔ)財政撥款的缺口，允許、鼓勵，甚至要求所有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“多方集資”，允許衛(wèi)生防疫部門收取公共衛(wèi)生服務(wù)的“勞務(wù)費”與“成本費”。441988 年，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部《關(guān)于全面深入貫徹預(yù)防為主方針，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)防保健工作的若干意見》，正式提出要“積極推行預(yù)防保健多種形式的有償服務(wù)和保償制度”。451992年，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》，進(jìn)一步要求預(yù)防保健機(jī)構(gòu)“擴(kuò)大預(yù)防保健有償服務(wù)的范圍和覆蓋面，合理確定有償服務(wù)收入的分配比例，并大力推廣各種形式的預(yù)防保健保償制”。46

圖3：衛(wèi)生總費用與政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重

此后，由于防疫部門得到財政撥款份額越來越小，讓其別無旁騖地履行預(yù)防控制傳染病和流行病的職責(zé)，實在是勉為其難。由于經(jīng)費短缺，很多防疫機(jī)構(gòu)多年未更新化驗儀器，有些機(jī)構(gòu)甚至連給職工發(fā)基本工資都十分困難。在這種條件下，為了生存，許多衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)不得不各顯神通，想方設(shè)法擴(kuò)大服務(wù)范圍，將有償服務(wù)從防疫擴(kuò)展到更容易賺錢的診療，把主要精力用于開展門診、住院等有償服務(wù)，或以“衛(wèi)生監(jiān)督”的名義靠罰款收入度日。久而久之，有償服務(wù)逐步演變?yōu)榉酪邫C(jī)構(gòu)的主要籌資渠道，成為該部門維持、更新和發(fā)展的支柱，但其本職工作卻被拋到一邊。這種情況在國際上極為罕見，其后果是預(yù)防和控制大規(guī)模疫情的能力急劇下降。47

2002 年，衛(wèi)生部推動“兩項體制改革”，將各級衛(wèi)生防疫站原有的衛(wèi)生執(zhí)法、監(jiān)督職能剝離，只保留其疾病預(yù)防控制、公共衛(wèi)生技術(shù)管理和服務(wù)等職能，整體更名為各級“疾病預(yù)防控制中心”（以下簡稱“疾控中心”）。與改制前的衛(wèi)生防疫站不同，改制后的疾控中心是單純的事業(yè)單位，而不再是具有行政執(zhí)法權(quán)的政府部門。這一年，全國各級疾控中心的收入中，財政補(bǔ)助與上級補(bǔ)助加在一起，占比不過只有區(qū)區(qū)24%，而有償服務(wù)占比卻高達(dá)72%（見圖4）。只有不務(wù)疾病預(yù)防控制這個“正業(yè)”，才可能出現(xiàn)這樣不正常的局面。

圖4：全國各級疾控中心收入構(gòu)成（2002年）

在整個第三次危機(jī)的發(fā)展過程中，防疫（或疾控）機(jī)構(gòu)的數(shù)量從3400 余個上升到了3800 余個（見圖2），人員數(shù)量也略有增加。這次危機(jī)顯然與前兩次危機(jī)的表現(xiàn)形式并不相同，但實質(zhì)卻大同小異，因為不務(wù)正業(yè)也是一種名存實亡。進(jìn)一步分析防疫（或疾控）人員的構(gòu)成，還可發(fā)現(xiàn)危機(jī)的另一表征：雖然人員總數(shù)沒有減少，但其中衛(wèi)生技術(shù)人員的占比下降了，尤其是醫(yī)師或助理醫(yī)師的占比下降更快，從1990 年的53.4%跌到2003 年的45.7%（見表2）。究其原因，很簡單，即使衛(wèi)生防疫站可以行醫(yī)，患者還是更愿意去正規(guī)醫(yī)院看??；如此一來，在醫(yī)院當(dāng)大夫比在防疫站當(dāng)大夫的收入往往高得多，導(dǎo)致防疫站具有醫(yī)師資格的人員不斷外流。

在四級國家衛(wèi)生防疫體制出現(xiàn)巨大裂縫的同時，三級基層醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)面臨著更為嚴(yán)峻的局面。到2000 年前后，研究者幾乎形成了共識：這個網(wǎng)絡(luò)正在或已經(jīng)瓦解。翻閱當(dāng)時的相關(guān)文獻(xiàn)，映入眼簾的隨處都是這樣的句子：“三級網(wǎng)出現(xiàn)了斷裂帶”，48“重醫(yī)輕防、重有償輕無償、重收益多輕收益少”，“預(yù)防保健職能難以切實落到位或流于形式”，49“底破線斷”，50“名存實亡”51……2002 年，衛(wèi)生部部長張文康透露，當(dāng)時全國縣級以下公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只有三分之一較為正常地運轉(zhuǎn)，另外三分之一處于瓦解的邊緣，還有三分之一已經(jīng)垮了。52直到“非典”疫情結(jié)束之后的2005 年，衛(wèi)生部部長高強(qiáng)對此仍憂心忡忡。他一方面指出，“中國的農(nóng)村居民基本上都住在鄉(xiāng)、村，而我們疾病預(yù)防控制體系只建設(shè)到縣級，鄉(xiāng)、村基層沒有專人負(fù)責(zé)疾控工作”；另一方面又問道，“現(xiàn)在傳染病防治和地方病防治的主要任務(wù)在農(nóng)村，農(nóng)村疾病控制工作沒有人負(fù)責(zé)怎么辦？”53

表2：疾控機(jī)構(gòu)、人員數(shù)量與人員結(jié)構(gòu)變化

圖5：甲類和乙類法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率、死亡率

當(dāng)四級國家網(wǎng)與三級基層網(wǎng)都千瘡百孔時，中國的衛(wèi)生防疫體系真的是不堪一擊了。這個體系的脆弱性在“非典”危機(jī)之前已顯露無疑。1970 年以后，我國甲類、乙類法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率、死亡率持續(xù)下降，但從20 世紀(jì)90 年代初到“非典”疫情發(fā)生之前的十余年間，兩者一直徘徊不前（見圖5）。拿2000 年的嬰兒死亡率（32.2‰）與1990 年的（32.9‰），甚至1980 年的（34.7‰）相比，幾乎沒有下降多少。相應(yīng)的，人均預(yù)期壽命從1980 年到2002 年間年均增長僅為0.09 歲，進(jìn)入慢速增長期（見圖1），與新中國成立后的頭30年形成鮮明對比。也許有人會說，20世紀(jì)80年代以后進(jìn)步之所以緩慢，是因為人均預(yù)期壽命的基數(shù)已經(jīng)比較高，不像以前基數(shù)低時那么容易取得顯著的成果。但實際情況并非如此。在1980年，澳大利亞、日本、新西蘭、新加坡、斯里蘭卡、中國香港的人均預(yù)期壽命要么基數(shù)比中國內(nèi)地高，要么與之持平，但其后20 年，這些國家和地區(qū)人均預(yù)期壽命的提高幅度都比中國內(nèi)地高不少，說明那些年中國內(nèi)地在經(jīng)濟(jì)高速增長的同時，忽略了衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的嚴(yán)重問題，包括日漸脆弱的衛(wèi)生防疫體系。54最終，在2002年冬至2003年春暴發(fā)了“非典”危機(jī)：累計臨床診斷病例5327 例，死亡349例，造成短期經(jīng)濟(jì)損失上千億元。55

痛定思痛，損失慘重的“非典”一役在全國上下引起了深刻反思和檢討，其中作為公共衛(wèi)生關(guān)鍵環(huán)節(jié)的疾病預(yù)防控制體系是一個重點。“非典”時期，應(yīng)科技部和衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)邀請回國參與防控工作的流行病學(xué)專家黃建始（后任北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長）一針見血地指出，出現(xiàn)“非典”危機(jī)并不是偶然的，因為“2003 年以前，中國的公共衛(wèi)生沒有恢復(fù)到1966 年以前的水平”。56國務(wù)院副總理吳儀在“非典”疫期臨危受命，兼任衛(wèi)生部部長。疫情剛結(jié)束，她在全國衛(wèi)生工作會議上就強(qiáng)調(diào)，必須“認(rèn)真總結(jié)非典防治工作的基本經(jīng)驗”，并特別點出：“疾病預(yù)防控制體系能力差，目前，國家、省、市、縣四級都建立了疾病預(yù)防控制中心，但定位不準(zhǔn)，職責(zé)不清；機(jī)構(gòu)不少，功能不強(qiáng)；隊伍龐大，素質(zhì)不高；設(shè)施陳舊，條件落后；防治脫節(jié)，缺乏合力；經(jīng)費不足，忙于創(chuàng)收”，57可謂觸到了病根。

第三次危機(jī)結(jié)束以后，中國領(lǐng)導(dǎo)人都將注意力轉(zhuǎn)到了公共衛(wèi)生與疾病預(yù)防控制上。在2003年7 月召開的全國防治“非典”工作會議上，胡錦濤總書記指示：要“有效整合衛(wèi)生資源，增加政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入，加大公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)力度。要加強(qiáng)疾病預(yù)防控制，健全全國疫情信息網(wǎng)絡(luò)，建立和完善疾病預(yù)防控制體系和醫(yī)療救治體系……提高應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力”。58溫家寶總理把公共衛(wèi)生建設(shè)的目標(biāo)說得更具體：“爭取用3 年左右的時間，建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制、疾病預(yù)防控制體系和衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系；用更長一段時間，完善我國農(nóng)村衛(wèi)生體系、城市基本醫(yī)療服務(wù)體系、環(huán)境衛(wèi)生體系和財政經(jīng)費保障體系”。59吳儀更是指出了健全疾病預(yù)防控制體系的“當(dāng)務(wù)之急”，即“針對存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，通過明確職能、落實責(zé)任、深化改革、優(yōu)化隊伍、定員定編和保障經(jīng)費等措施，盡快提高各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的能力”。60

為了落實黨中央、國務(wù)院提出的3 年內(nèi)建立健全疾病預(yù)防控制體系的要求，在中央財政的引導(dǎo)下，全國各級財政投入116 億元，完成了2448個縣級及以上疾控機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)；其中6.34 億元用于總建筑面積達(dá)7.6 萬平方米的國家疾病預(yù)防控制中心一期工程。61同時，各級疾控中心房屋建筑總面積增加了478.7 萬平方米；每個工作人員人均建筑面積達(dá)63.3 平方米，比2002年提高了66.9%。除了房屋外，儀器設(shè)備配置明顯改善。2012 年全國疾控中心平均每機(jī)構(gòu)設(shè)備資產(chǎn)總值為304.4 萬元，比2002 年增長了226.9%，10 年來累計增加了約71.3 億元；實驗室萬元以上儀器設(shè)備配置達(dá)25.4 萬臺，增加了16.7萬臺，增幅為192.6%。62尤其引人注目的是，由中央和地方共同投資約7.3 億元，建起了全球最大、縱向到底（鄉(xiāng)級以上）、橫向到邊（所有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）的“全國傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測信息系統(tǒng)”，疫情信息從基層發(fā)現(xiàn)到國家疾控中心接報，時間從5天縮短為4小時。63

圖6：2002年—2018年各級疾控中心的財政投入

在對疾控機(jī)構(gòu)的財政經(jīng)費保障方面，進(jìn)展同樣讓人印象深刻。“非典”疫情發(fā)生前一年，即2002 年，全國各級疾控中心的年度財政性投入（包括“財政補(bǔ)助收入”與“上級補(bǔ)助收入”）為55.4億元；“非典”疫情結(jié)束后一年，即2004年，這類投入翻了一番，達(dá)117.5 億元。此后，財政性投入的增幅沒有2002年—2004年間那么大，但增速還是很快。到2018年，該年度對全國各級疾控中心的年度財政性投入已高達(dá)511.3 億元，幾乎是2002年水平的10 倍（見圖6）。同期，與財政性投入快速增加形成對比，全國各級疾控中心的有償服務(wù)（包括“醫(yī)療收入”與“事業(yè)收入”）不升反降，2018年的該項收入只相當(dāng)于2002 年的八成左右。這一升一降，徹底改變了各級疾控中心經(jīng)費來源的結(jié)構(gòu)。2002 年，國家財政性投入只占各級疾控中心總收入的24.9%，有償服務(wù)收入占72%；64而到了2018 年，財政性投入占比升至74.4%，有償服務(wù)收入占比降至19%，確有云泥之分。換句話說，到2018 年，中國的各級疾控中心雖然仍有大約兩成的收入來自有償服務(wù)，還可能扭曲其宗旨，但與“非典”疫情發(fā)生之前那些年相比，情況已大為改善，且改善的趨勢仍在繼續(xù)。

各級疾控中心硬件改善了，經(jīng)費比以前充裕了，這是否意味著中國的疾控體系就萬事大吉了呢？

五、第四次危機(jī)（2007—2020）

第四次危機(jī)是在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)蓬勃興盛的背景下發(fā)生的。如果用前三次危機(jī)的指標(biāo)檢測，中國疾控體系似乎沒有任何問題：機(jī)構(gòu)沒有被撤并，政府撥付的經(jīng)費越來越充裕。因此，與第三次危機(jī)一樣，這次危機(jī)的潛伏期相當(dāng)長，直到最近幾年，業(yè)內(nèi)人士才開始討論疾控體系所面臨問題的嚴(yán)重性，而絕大多數(shù)行外人士卻對此毫無察覺，直到出現(xiàn)“新冠肺炎”危機(jī)。

回想起來，“非典”疫情發(fā)生以來的17 年，的確是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)大發(fā)展的17 年。衛(wèi)生總費用從2002 年的5790 億元增至2018 年的57998.3 億元，后者足足是前者的10 倍。在整個衛(wèi)生總費用中，政府衛(wèi)生支出所占的比重也逆轉(zhuǎn)了此前16 年的下降趨勢，開始快速攀升，從2002年的低點（15.7%）增至2015 年的高點（30.4%），近幾年有些許下滑（見圖3），表明政府對人民群眾的健康給予了更多的重視。資金的大量流入給衛(wèi)生部門帶來了實實在在的變化，醫(yī)院的數(shù)量從2002 年的17844 個增加到2018 年的33009 個，幾乎翻了一番，其中，?？漆t(yī)院發(fā)展最快，數(shù)量增至3.5 倍。隨著新設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如雨后春筍般不斷涌現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生工作者的數(shù)量同步快速增長，從2002年的約650萬人增至2018年的1230萬人，也將近翻了一番；其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量增速更快，翻了不止一番。

問題在于，蒸蒸日上的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是否落實了“預(yù)防為主”的方針？如果從這個角度檢視，隱憂就浮出水面了。

“非典”疫情發(fā)生的當(dāng)年，我國啟動了疾病預(yù)防控制體系三年建設(shè)。到2007年，衛(wèi)生部部長陳竺宣布，“全國疾病預(yù)防控制體系建設(shè)已取得階段性進(jìn)展”。陳竺使用“階段性進(jìn)展”可謂用心良苦，他很清楚，中國“疾控體系建設(shè)依然任重道遠(yuǎn)”，決不能止步于“階段性進(jìn)展”，因為“疾病預(yù)防控制工作是中國衛(wèi)生工作的第一關(guān)口。我國當(dāng)前的衛(wèi)生工作必須‘關(guān)口前移’，預(yù)防為主”，否則“再富有的國家也支付不起昂貴的醫(yī)療費用”。為此，他敦促全國各級疾控部門“要抓住我國公共衛(wèi)生事業(yè)大發(fā)展的有利時機(jī)，找準(zhǔn)疾控工作定位”，“不失時機(jī)地推進(jìn)疾控能力建設(shè)，以推動我國疾病預(yù)防控制工作進(jìn)一步發(fā)展”。他強(qiáng)調(diào)，“人才隊伍建設(shè)是疾控能力建設(shè)的基礎(chǔ)”，比硬件建設(shè)更重要。他還特別指出，“疾病預(yù)防控制工作是社區(qū)衛(wèi)生、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的重要組成內(nèi)容，脫離了疾病預(yù)防控制工作來搞社區(qū)衛(wèi)生和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，我國‘預(yù)防為主’的衛(wèi)生工作方針就無法落實”。65

然而，遺憾的是，2007 年恰恰是我國公共衛(wèi)生與疾控體系在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里相對地位開始下降的轉(zhuǎn)折點。

衡量公共衛(wèi)生在政府衛(wèi)生政策中的分量，可以用公共衛(wèi)生費用占衛(wèi)生總費用的比重作指標(biāo)。2002 年，該比重為5.41%，低于1990 年時的6.88%。“非典”疫情結(jié)束后，這個比重迅速上升，到2007 年達(dá)到8.84%。但好景不長，此后該比重一路下滑，跌至2017 年的5.85%，幾乎回到了“非典”疫情發(fā)生前的水平（見圖7）。

疾病預(yù)防控制是公共衛(wèi)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。衡量疾控工作在政府衛(wèi)生政策中的分量，可以用疾控支出占政府衛(wèi)生支出的比重作指標(biāo)。在“非典”疫情剛剛過去那幾年，這個比重比較高，在2004 年—2007 年間平均為13.23%。但2007 年后，它也是一路下滑，近三年跌到歷史低點4%左右（見圖7）。

不僅政府對疾病預(yù)防控制的重視程度下降了，就連學(xué)術(shù)界對這方面議題的關(guān)注度也下降了?！爸袊W(wǎng)”上以“疾病預(yù)防控制”作為關(guān)鍵詞的論文數(shù)量在2002 年后大幅增加，到2007 年達(dá)到頂點，當(dāng)年發(fā)表這類論文1351篇。但此后，“疾病預(yù)防控制”對學(xué)術(shù)界的吸引力減弱，到2019年，這類論文只有574篇，相當(dāng)于2007年的42%。

政府與社會對疾控事業(yè)的忽略，必然產(chǎn)生削弱疾控機(jī)構(gòu)的后果。陳竺在2007 年說，“人才隊伍建設(shè)是疾控能力建設(shè)的基礎(chǔ)”，但恰恰是這個基礎(chǔ)遭到了嚴(yán)重的侵蝕。2003 年以來，中國的疾控人員數(shù)量不但沒有增加，反倒減少了一成。中國的疾控人員本來就不多，2003 年只有20.8 萬人；減少10%，到2018 年才剩下18.8 萬人。這發(fā)生在中國整體醫(yī)療衛(wèi)生工作者數(shù)量翻了一番的大背景下，足以顯示疾控機(jī)構(gòu)人員流失的嚴(yán)重程度（見圖8）！

圖7：衛(wèi)生總費用中公共衛(wèi)生費用占比及政府衛(wèi)生支出中疾控支出占比

圖8：疾控機(jī)構(gòu)的人員變動情況

更為嚴(yán)重的是，從疾控機(jī)構(gòu)外流的主要是衛(wèi)生技術(shù)人才，而不是其他普通工作人員。在2002年—2018 年間，全國疾控中心的普通工作人員數(shù)目略降1.4%，而衛(wèi)生技術(shù)人員下降11.5%，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師與助理醫(yī)師大降近27%，導(dǎo)致在全部疾控人員中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師與助理醫(yī)師所占的比重從46.4%跌至37.3%（見圖9）。

圖9：疾控機(jī)構(gòu)的人才流失情況

圖10：每萬人擁有疾控人員數(shù)量

哪怕不計質(zhì)量，僅就人員數(shù)量而言，中國的疾控機(jī)構(gòu)也是嚴(yán)重缺員。為有效落實疾病預(yù)防控制職能，2014 年，中央編辦、財政部和國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于疾病預(yù)防控制中心機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見》。它規(guī)定，疾控中心的人員編制以省、自治區(qū)、直轄市為單位，按其常住人口每萬人1.75人的比例核定；地域面積在50萬平方公里以上且人口密度小于25 人／平方公里的省、自治區(qū)，則按不高于本地區(qū)常住人口每萬人3人的比例核定。66如果用這個指標(biāo)衡量，從2002年到2018年，中國疾控機(jī)構(gòu)的人員數(shù)量從來沒有滿足過編制要求（見圖10），與其他政府部門、事業(yè)單位不斷突破編制上限形成強(qiáng)烈反差。2018年，中國有13.95 億人口，如果按每萬人1.75 人配置，全國需要有24.4 萬名疾控人員，而當(dāng)年中國每萬人只有1.35名疾控人員，缺編5.64萬人。

表3：各?。ㄊ?、自治區(qū)）疾控機(jī)構(gòu)缺編情況（2017年）

表4：中國、美國、俄羅斯疾控人員數(shù)量比較

如果以省為單位來檢視，全國所有省、自治區(qū)、直轄市的疾控機(jī)構(gòu)都缺編。如按每萬人1.75人配置，幾個少數(shù)民族聚居的省、自治區(qū)看似超編，其實不然，因為它們的人口密度幾乎都小于25人／平方公里；如按每萬人3人配置，它們的疾控人員也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠（見表3）。

如果進(jìn)行國際比較的話，中國疾控人員的短缺就更顯得觸目驚心了。中國人口是美國的四倍多，是俄羅斯的近十倍，但美國與俄羅斯的疾控人員都比中國多。換算為每萬人疾控人員占比，美國是9.3，俄羅斯更高達(dá)13.8，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中國的1.35（見表4）。中國的國家疾控中心有2200多名工作人員，67在很多國人看來，仿佛是個龐然大物。殊不知，美國的聯(lián)邦疾控中心（CDC）除了1.4 萬名正式雇員外，還有約1 萬名合同制工作人員，兩者相加足足是中國的10倍！

現(xiàn)在，全國絕大多數(shù)疾控中心都有編制空缺，國家財政已在相當(dāng)大程度上負(fù)擔(dān)起各級疾控中心的費用，疾控人員不必再像以前那樣忙于有償服務(wù)。那么，在什么意義上，中國的疾控體系處于危機(jī)之中呢？

第四次危機(jī)最突出的表現(xiàn)是疾控部門在整個醫(yī)療衛(wèi)生體制中的相對地位持續(xù)下降，主要原因在于第三次危機(jī)剛過不久，“重醫(yī)療，輕預(yù)防”的頑疾便再次復(fù)發(fā)。目前，我國疾控工作仍存在以下問題：

首先，法律地位低。關(guān)于中國現(xiàn)行疾控體系的法規(guī)，以前只有一個2005 年1 月5 日以衛(wèi)生部第40號部長令發(fā)布的《關(guān)于疾病預(yù)防控制體系建設(shè)的若干規(guī)定》，曾被業(yè)內(nèi)人士稱為“我國疾控體系建設(shè)與管理的‘綱領(lǐng)性’文件”。68但這個“規(guī)定”屬于部門規(guī)章，在中國法律體系中位階不高。問題是，連這個規(guī)定現(xiàn)在也失效了：國家衛(wèi)計委2016 年第1 號公告宣布它“不再作為部門規(guī)章”。69值得注意的是，與這個規(guī)定同一天以衛(wèi)生部第39號部長令發(fā)布的《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體系建設(shè)的若干規(guī)定》并未失效。對比新中國成立后的頭30 年，衛(wèi)生防疫站剛創(chuàng)建不久，衛(wèi)生部便于1954年10月頒布了《衛(wèi)生防疫站暫行辦法和各級衛(wèi)生防疫站組織編制規(guī)定》。1964 年，衛(wèi)生部又頒發(fā)《衛(wèi)生防疫站工作試行條例》，明確了衛(wèi)生防疫站的性質(zhì)、任務(wù)和工作內(nèi)容，并規(guī)定了衛(wèi)生防疫站的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員編制。1979 年，衛(wèi)生部出臺了正式的《全國衛(wèi)生防疫站工作條例》。這三個文件雖然也屬部門規(guī)章，但在當(dāng)時的法規(guī)體系中，“條例”的重要性顯然高于“規(guī)定”。1987 年，國務(wù)院發(fā)布《行政法規(guī)制定程序暫行條例》后，部門規(guī)章不得再稱作“條例”。但對疾病預(yù)防控制這樣一套涉及全國上上下下的重要體系居然連個專門的“規(guī)定”也沒有，實在是說不過去。

其次，權(quán)責(zé)地位低。衛(wèi)生防疫站時期，它的定位一直是“衛(wèi)生事業(yè)單位”，但同時它也一直是“國家授權(quán)的衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)”。70當(dāng)時，中國的衛(wèi)生監(jiān)管執(zhí)法，一直都是由衛(wèi)生行政部門依照衛(wèi)生法律、法規(guī)，委托各級衛(wèi)生防疫站實施的，后者成為最主要的衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)“五大衛(wèi)生”方面的監(jiān)管，即食品、保健品、化妝品、公共衛(wèi)生和學(xué)校衛(wèi)生。711985 年以后，尤其是20 世紀(jì)90 年代，由于財政撥款減少，衛(wèi)生防疫站不得不想方設(shè)法擴(kuò)大有償服務(wù)的范圍，其手段之一便是利用其執(zhí)法主體身份，以“衛(wèi)生監(jiān)督”的名義增加罰款收入。為了避免“衛(wèi)生監(jiān)督與有償技術(shù)服務(wù)行為不分”，衛(wèi)生部于2000年頒布《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體制改革的意見》，決定剝離衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生監(jiān)管職能，將它轉(zhuǎn)移到衛(wèi)生行政內(nèi)部的衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)。2001年4月，衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的《關(guān)于疾病預(yù)防控制體制改革的指導(dǎo)意見》，明確了各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的職能與任務(wù)，將原來賦予衛(wèi)生防疫站的衛(wèi)生執(zhí)法、監(jiān)督功能整體劃出，移交給衛(wèi)生監(jiān)督體系?，F(xiàn)在，雖然疾控系統(tǒng)與衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)都定位為事業(yè)單位，但前者是“從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性事業(yè)單位”，72后者是“行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)”，73屬參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位。74不管怎么說，從編制上來看，我國疾控中心的定位為事業(yè)單位，而不是政府部門，不具備行政權(quán)與執(zhí)法權(quán)。“公益性事業(yè)單位”這種定位使得各級疾控中心在同級政府機(jī)構(gòu)中地位很低。以中國疾控中心為例，它不過是國家衛(wèi)健委領(lǐng)導(dǎo)下的一個直屬技術(shù)性部門，當(dāng)出現(xiàn)重大公共衛(wèi)生事件時，它只能向上逐級通報，無法直通最高決策機(jī)構(gòu)。由于中國疾控中心沒有決策權(quán)和批準(zhǔn)權(quán)，可能會造成控制傳染病暴發(fā)的整個決策過程出現(xiàn)不必要的延遲。75作為對比，俄羅斯的衛(wèi)生防疫法規(guī)明確規(guī)定，其防疫體系是政府的組成部分，對衛(wèi)生防疫部門的工作人員和專家實行聯(lián)邦國家公務(wù)員制，其經(jīng)費主要由聯(lián)邦預(yù)算資金撥付。76在美國，聯(lián)邦疾控中心是政府部門，具有執(zhí)法權(quán)（law enforcement）、規(guī)管權(quán)（regulatory authorities），以及制定相關(guān)法規(guī)的權(quán)力，其主任由總統(tǒng)任命，會定期就重大的疾病預(yù)防控制問題向總統(tǒng)當(dāng)面作簡要匯報。77除此之外，美國還有一支由6500 多人組成的，穿軍裝、帶軍銜的“公共衛(wèi)生服務(wù)軍官團(tuán)”（United States Public Health Service Commissioned Corps，USPHS），78聯(lián)邦疾控中心將為其招聘人員列為本系統(tǒng)的工作范圍，79而且該中心核心領(lǐng)導(dǎo)層中有多位軍官團(tuán)成員，必要時軍官團(tuán)可以應(yīng)疾控中心請求進(jìn)行緊急支援部署。80

第三，薪酬待遇低。盡管2002 年以來，財政性投入已逐漸成為各級疾控中心經(jīng)費的主要來源，但這類投入仍無法完全滿足疾控機(jī)構(gòu)的開支需求，還有約兩成的缺口，必須依賴有償服務(wù)填補(bǔ)。2016 年，國務(wù)院修改了《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》；812017年，財政部、國家發(fā)展改革委發(fā)布了《關(guān)于清理規(guī)范一批行政事業(yè)性收費有關(guān)政策的通知》。82這兩個舉措，取消或停征了一批原本由疾控機(jī)構(gòu)收取的費用。按照文件要求，收費項目取消后，疾控機(jī)構(gòu)依法履行職能所需經(jīng)費應(yīng)由同級財政予以統(tǒng)籌安排，從而保障其工作正常開展。但據(jù)一項2017 年底對江蘇省102 個市、縣的調(diào)查，原來創(chuàng)收的資金來源被切斷后，僅16個市、縣的疾控中心得到財政補(bǔ)償，且都不是全額補(bǔ)償。收入減少給疾控機(jī)構(gòu)帶來沉重的打擊。該調(diào)查表明，83.2%的機(jī)構(gòu)相關(guān)儀器設(shè)備的更新和維護(hù)受到影響；58.4%的機(jī)構(gòu)人員職業(yè)發(fā)展受到影響；57.4%的機(jī)構(gòu)人員績效獎金得不到保障，收入下降；25.7%的機(jī)構(gòu)存在人員流出部門或單位的現(xiàn)象。83江蘇省是經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)、財政收入比較充裕的省份。如此豐腴富饒之地尚且如此，其他地方疾控機(jī)構(gòu)受到的沖擊恐怕更劇烈。目前，一般而言，疾控機(jī)構(gòu)的薪酬待遇只是同級醫(yī)院同職稱人員的三分之一左右。84近年來，全國各地、各級疾控中心均出現(xiàn)人才快速流失，且招不到合適人員的情況，與此有極大關(guān)系。就連帶有金字招牌的國家疾控中心也留不住人，在2015 年—2018 年四年間，有214 位工作人員離開了，包括“百千萬人才工程”國家級人選、有突出貢獻(xiàn)專家、國務(wù)院政府特殊津貼專家等頂尖人才，導(dǎo)致多個專業(yè)領(lǐng)域和學(xué)科缺乏帶頭人。省、市、縣級疾控中心面臨的情況更為嚴(yán)峻。85這種全國性的、持續(xù)性的“失血”，嚴(yán)重威脅著中國公共衛(wèi)生的安全保障。而在俄羅斯，即使在蘇聯(lián)解體后最困難的時期，三個來源的資金還是為衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)提供了經(jīng)費保障：由最高蘇維埃審批的國家預(yù)算資金，由俄聯(lián)邦政府審批的衛(wèi)生防疫備用基金，以及明確規(guī)定有償收費、罰款收入項目的預(yù)算外基金。86在美國，聯(lián)邦疾控中心的一般工作人員拿公務(wù)員的工資，對其中的專業(yè)人士則支付高于政府標(biāo)準(zhǔn)工資的、有競爭力的薪酬，872015年，該中心所有工作人員的平均工資超過十萬美元，專業(yè)人士的工資可以高達(dá)約27.9萬美元，外加令一般美國人羨慕的福利待遇。88

第四，職業(yè)評價低。這里所說的“職業(yè)評價”是指在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部的地位，而不是泛指在整個社會中的地位。在整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)里，與疾病預(yù)防控制相關(guān)的公共衛(wèi)生學(xué)科是不被人重視的。各級、各地在發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)時，重點都是面向個體服務(wù)的臨床醫(yī)學(xué)，而不是面向大眾的公共衛(wèi)生學(xué)科。中國有幾百所醫(yī)學(xué)院，但只有80 余所公共衛(wèi)生學(xué)院。相當(dāng)多進(jìn)入預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生是由于未被臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)錄取而被調(diào)劑過去的。只要有可能，多數(shù)醫(yī)學(xué)類學(xué)生會選擇臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，而不會主動選擇公共衛(wèi)生專業(yè)。一些預(yù)防醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)科的學(xué)生，在就讀期間就想轉(zhuǎn)專業(yè)，希望轉(zhuǎn)到臨床醫(yī)學(xué)或其他學(xué)科。為了防止這類受過專業(yè)訓(xùn)練的人才流失，國家對預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)報考臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行了限制，對預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生考取臨床專業(yè)研究生也加以限制。之所以會出現(xiàn)這種現(xiàn)象，一個重要原因是從事疾病預(yù)防控制之類公共衛(wèi)生方面的工作，待遇比臨床醫(yī)學(xué)或者其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的人要低。89進(jìn)入疾控機(jī)構(gòu)工作，馬上又會面臨系統(tǒng)內(nèi)一道又一道晉級評價關(guān)。與針對個體患者的臨床診療不同，疾病預(yù)防控制服務(wù)的是群體而不是個體，很難找到衡量單個工作人員短期貢獻(xiàn)的客觀指標(biāo)。目前，疾控機(jī)構(gòu)往往照搬高?；蚩蒲性核脑u價方式，主要考核課題和論文，導(dǎo)致其工作人員把大量精力花在爭取項目，發(fā)表高影響因子的論文上，偏離了設(shè)立疾控機(jī)構(gòu)的初衷。與薪酬待遇低一樣，評價機(jī)制不健全、職業(yè)發(fā)展空間狹窄也是導(dǎo)致人員外流的重要原因之一。90

早在2015年前后，業(yè)內(nèi)人士已用大量調(diào)研數(shù)據(jù)呼吁政府與社會關(guān)注險象環(huán)生的疾控體系。到2018年，來自貴州省疾控中心的全國人大代表何琳向兩會提交了《關(guān)于穩(wěn)定疾控人才隊伍的建議》。但相關(guān)部門給出的答復(fù)，并不能讓何琳滿意。于是，何琳在2019 年的兩會上再次提交提案，并發(fā)出警告：如果不重視疾控隊伍建設(shè)，當(dāng)“非典”再來的時候，對國家經(jīng)濟(jì)的沖擊，對百姓健康的沖擊，其損失都不是拿錢能衡量的。912919 年4 月，已擔(dān)任全國人大常委會副委員長的陳竺也開始發(fā)聲。他注意到，“疾控機(jī)構(gòu)人員薪酬明顯低于同級公立醫(yī)院，導(dǎo)致人才流失嚴(yán)重”。特別讓他憂心的是，2018 年新一輪機(jī)構(gòu)改革以后，一些省份對包括疾控中心在內(nèi)的各類事業(yè)單位進(jìn)行優(yōu)化整合，還有個別省份將大部分地級市及所有縣級疾控中心與其他事業(yè)單位加以整合，打破了自上而下的疾控服務(wù)體系鏈條。在他看來，這一切都與“預(yù)防為主”的方針不匹配，是“重醫(yī)療，輕疾控”傾向的回潮。為此，陳竺呼吁：“要高度重視疾病預(yù)防控制體系職能在事業(yè)單位改革中被弱化的風(fēng)險，盡快明晰各級疾控中心功能定位，穩(wěn)定公共衛(wèi)生醫(yī)生隊伍?！?2

其實，除了現(xiàn)有四級國家疾控體系存在的種種問題外，更大的缺口在基層。中國有14億多人口，盡管城鎮(zhèn)化水平不斷提高，迄今仍有5.6 億人口分布在廣大農(nóng)村，不要說區(qū)區(qū)19 萬疾控人員，即便疾控體系滿編，人員達(dá)到25 萬，數(shù)量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。全國31個省、市、自治區(qū)，平均每省（市、自治區(qū)）有4500 萬人口，但只有6150 名疾控人員，實在難以有效實施公共衛(wèi)生應(yīng)急處置、傳染病防控、疾病監(jiān)測、健康教育與健康促進(jìn)等疾控工作。因此，在國家、省、市、縣（區(qū)）四級疾控系統(tǒng)之外，還需要構(gòu)筑一個縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（街道）、村（社區(qū)）基層疾控網(wǎng)。據(jù)估算，基層疾病預(yù)防控制人力需按每萬人3—6 人作為配置標(biāo)準(zhǔn)。93這樣一來，全國基層還需要42萬—84萬從事疾病預(yù)防控制工作的人力，才能實現(xiàn)全覆蓋。94問題是，20世紀(jì)80 年代中期以前曾經(jīng)為中國的衛(wèi)生防疫事業(yè)立下汗馬功勞的農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)早已不復(fù)存在。熟悉這方面文獻(xiàn)的人都知道，就連“農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)”的提法也在90 年代后期逐漸銷聲匿跡。進(jìn)入21世紀(jì)后，文獻(xiàn)中討論的只剩下“農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)”。雖然還是三級網(wǎng)，但其名稱已發(fā)生根本性的變化：“預(yù)防”二字不見了！2008 年10 月，中共十七屆三中全會審議通過的《中共中央關(guān)于推進(jìn)農(nóng)村改革發(fā)展若干重大問題的決定》，明確了建立健全“農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)”的要點，即“堅持政府主導(dǎo)，整合城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源……重點辦好縣級醫(yī)院并在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院，支持村衛(wèi)生室建設(shè)，向農(nóng)民提供安全價廉的基本醫(yī)療服務(wù)”。95到2018年底，全國已有縣級醫(yī)院15474所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.6 萬個，村衛(wèi)生室62.2 萬個，可以說，由它們構(gòu)成的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，已經(jīng)基本覆蓋了全國農(nóng)村。96按照《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》的定義，“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”包括含疾病預(yù)防控制在內(nèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。97問題是，這張網(wǎng)絡(luò)中的那些醫(yī)院、衛(wèi)生院、衛(wèi)生室在多大程度上有意愿與能力履行公共衛(wèi)生的職責(zé)？如果無法落實三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的疾病預(yù)防控制功能，我國“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針恐怕就難以得到貫徹。令人擔(dān)憂的恰恰是，研究者發(fā)現(xiàn)，與過去的農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)相比，現(xiàn)在的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)無論在名稱上、形式上，還是在內(nèi)容上都發(fā)生了巨大的變化。公共衛(wèi)生服務(wù)需要縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)通力協(xié)作，但在現(xiàn)在的三級網(wǎng)系統(tǒng)的運行中，縣級醫(yī)院往往忽視對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)監(jiān)督，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院往往缺乏對村衛(wèi)生室的指導(dǎo)。不僅如此，“縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三者之間協(xié)調(diào)關(guān)系己名存實亡，存在無序競爭”，它們在疾病預(yù)防控制方面的職能實際上往往被束之高閣。98

在這樣的背景下，從2002 年到2018 年，我國甲類、乙類法定報告?zhèn)魅静〉陌l(fā)病率沒有下降，死亡率則不降反升（見圖5）；人均預(yù)期壽命的年增長速度雖然快于第三次危機(jī)時期，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于新中國成立后的頭30 年，屬于中速增長期（見圖1），明顯與經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展、衛(wèi)生總費用節(jié)節(jié)攀升不相匹配。也是在這樣的背景下，新冠肺炎疫情暴發(fā)，成為“新中國成立以來發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件”。99

六、小結(jié)

新中國成立以來，“預(yù)防為主”一直是我國的衛(wèi)生方針。為什么要把預(yù)防為主放在如此重要的位置？中國最早的醫(yī)學(xué)典籍之一《黃帝內(nèi)經(jīng)》已給出了精辟的回答：“圣人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄兵，不亦晚乎？”100其實，這也是各大文明的共識，101例如，英文中就有“預(yù)防勝于治療”（prevention is better than cure）的成語。世界衛(wèi)生組織一直在其文件中引用這個成語。2019 年底，曾長期擔(dān)任美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部副助理部長，現(xiàn)任兩黨政策中心首席醫(yī)學(xué)顧問的阿南德·帕雷克出版了一本新書，為決策者謀劃美國未來的衛(wèi)生政策，其書名就叫《預(yù)防第一》。102

然而，認(rèn)識到“預(yù)防為主”的必要性與重要性是一回事，會不會切切實實、一以貫之地落實這個方針是另一回事。決策者時時刻刻都會面臨無數(shù)棘手的挑戰(zhàn)，而應(yīng)付每一項挑戰(zhàn)都涉及有限資源（包括決策者的注意力資源）的選擇性配置。疾病預(yù)防要求在危害發(fā)生前主動作為，而決策通常是對正在發(fā)生的“緊急”情況的被動回應(yīng)。103問題是，無論是決策者還是公眾，記憶力都是有限的。危機(jī)發(fā)生時或稍后，他們傾向于過度重視風(fēng)險；但隨著時間流逝，他們又會傾向于低估風(fēng)險，幾乎沒有中間地帶。104更麻煩的是，疾病預(yù)防本身有三個特征。一是不可知：被預(yù)防的疾病不一定是已知的疾病，如2003 年的“非典”和2020 年的“新冠肺炎”。二是耗時：即便是已知的疾病，也不一定確切地知道它何時暴發(fā)；從開始預(yù)防到疾病暴發(fā)，也許要經(jīng)歷很長時間，既不太可能快刀斬亂麻，也未必能一勞永逸地消滅病源。三是成效難判：采取預(yù)防措施之后，如果疾病沒有暴發(fā)，這既可能是預(yù)防有成效的結(jié)果，也可能是預(yù)防無成效的結(jié)果，決策者與公眾難以判斷。由于存在這三個特征，在公共資源、醫(yī)療衛(wèi)生資源給定的情況下，決策者更傾向于將資源用于可見的問題（如“看病難、看病貴”）及可見的受惠者（如“保障貧窮的人看得起病、看得好病”），而不是不可知、耗時、成效難判的公共衛(wèi)生問題、疾病預(yù)防控制問題，直到暴發(fā)下一次損失巨大的疫情。

其實，疾病預(yù)防控制有點像國防。不能因為不打仗就放棄國防?！梆B(yǎng)兵千日，用兵一時”。一旦有了敵情，平時國防投入的意義就會顯現(xiàn)出來。既使沒有敵情，也不意味著國防投入沒有必要。很可能正是因為國防堅實，敵人才不敢貿(mào)然進(jìn)犯。同樣的道理，日常的防疫工作看起來要花些錢、養(yǎng)些人、添置些裝備，但這總比疫情暴發(fā)后不得不投入巨額資金要合算得多。預(yù)防、控制、消滅疾病是長期的、無終止的斗爭。必須依靠一支遍布全國、人手充足、人心穩(wěn)定、經(jīng)費充裕、別無旁騖、訓(xùn)練有素、常備不懈的專業(yè)隊伍，外加一個觸端四通八達(dá)、相互聯(lián)通協(xié)調(diào)的基層防疫網(wǎng)絡(luò)。很多流行病在發(fā)病初期，往往僅限于某個節(jié)點或局部地區(qū)，好比星星之火。這就要求基層防疫網(wǎng)與各級專業(yè)疾控機(jī)構(gòu)“加強(qiáng)疫情監(jiān)測，做好疫情報告，及時掌握疫情變化，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，就組織力量加以撲滅；如果疏于防范，貽誤戰(zhàn)機(jī)，病害就會在短時間內(nèi)迅速蔓延擴(kuò)展，以致釀成大火，后患無窮”。還有一些流行病、傳染病，雖經(jīng)反復(fù)防治，取得一定成效，卻未能根除傳染源，在一定條件下，還可能死灰復(fù)燃，切不可停停打打，中斷防治。105這次“新冠肺炎”危機(jī)結(jié)結(jié)實實給了我們一個忽視“預(yù)防為主”的教訓(xùn)。

過去70年，雖然“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針從未改變，我國疾控體系還是發(fā)生了四次危機(jī)。這四次危機(jī)暴發(fā)的時代背景不同、具體原因不同、表現(xiàn)方式不同、嚴(yán)重程度不同、善后處置不同，但相同的都是未能真正堅持預(yù)防為主。“重治輕防”似乎是根深蒂固的頑癥，每當(dāng)現(xiàn)實危機(jī)銷退，它就會不聲不響地卷土重來。與“重治輕防”如影隨形的是“財神跟著瘟神走”：“瘟神”到了，“財神”就會跟來；“瘟神”一離開，“財神”就轉(zhuǎn)向別處了。以上四次危機(jī)，總結(jié)起來最重要的教訓(xùn)只有一個：預(yù)防為主，筑牢公共衛(wèi)生的第一關(guān)口——疾病預(yù)防控制體系。“預(yù)防為主”對于所有中國人都耳熟能詳，雖是老生常談，卻是金科玉律：如果忽略群體，只對個體進(jìn)行干預(yù)，忽略預(yù)防，只注重臨床診療，終將付出沉重代價?！邦A(yù)防為主”不能停留在口號上，必須落實到具體的政策舉措中，落實到疾控體系的建設(shè)與維持，落實到人員與資金的配置上。70年里，這樣的教訓(xùn)已經(jīng)有了四次，不可謂不深刻。但愿這次“新冠肺炎”危機(jī)也是最后一次危機(jī)。

注釋：

①新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），以下簡稱“新冠肺炎”。

②重癥急性呼吸綜合征（SARS），在發(fā)現(xiàn)之初也被稱為傳染性非典型肺炎，簡稱“非典”。

③《關(guān)于疾病預(yù)防控制體系建設(shè)的若干規(guī)定》，中國政府網(wǎng)，http://www.gov.cn/gongbao/content/2005/content_752 19.htm。

④習(xí)近平：《在中央政治局常委會會議研究應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情工作時的講話》，人民網(wǎng)，http://cpc.people.com.cn/n1/2020/0216/c64094-31589177.html。

⑤《習(xí)近平在北京市調(diào)研指導(dǎo)新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作時強(qiáng)調(diào)以更堅定的信心更頑強(qiáng)的意志更果斷的措施堅決打贏疫情防控的人民戰(zhàn)爭總體戰(zhàn)阻擊戰(zhàn)》，新華網(wǎng)，http://www.xinhuanet.com/politics/leaders/2020-02/10/c_1125555826.htm。

⑥2002 年，中國原有的各級“衛(wèi)生防疫站”轉(zhuǎn)型為各級“疾病預(yù)防控制中心”。本文中“疾控體系”與“防疫體系”交替使用，其意義大致相同。

⑦C.-E.A.Winslow，“The Untilled Fields of Public Health，”Science，Vol.51，Issue 1306，Jan.9，1920，p.30.

⑧WHO Expert Committee on Public Health Administration &World Health Organization，Expert Committee on Public-Health Administration：First Report（of a Meeting Held in Geneva from 3 to 7 December 1951），World Health Organization，1952，https://apps.who.int/iris/handle/10665/40192.

⑨吳儀：《加強(qiáng)公共衛(wèi)生建設(shè)開創(chuàng)我國衛(wèi)生工作新局面——在全國衛(wèi)生工作會議上的講話》（2003 年7 月28日），載《中國中醫(yī)藥報》2003年8月21日。

⑩Richard A.Crosby，Michelle C.Kegler and Ralph J.Di-Clemente，“Theory in Health Promotion Practice and Research，”in Ralph J.DiClemente，Richard A.Crosby and Michelle C.Kegler（eds.），Emerging Theories in Health Promotion Practice and Research，2ndedition，New York：Wiley，2009，p.6.

11 CDC，“Ten Great Public Health Achievements：United States，1900-1999，”Morbidity and Mortality Weekly Report，Vol.48，No.12，April 2，1999，pp.241-243.

12 毛澤東：《為中共中央起草的關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生防疫和醫(yī)療工作的指示》，轉(zhuǎn)引自《毛澤東、周恩來關(guān)于衛(wèi)生防疫和醫(yī)療工作的文獻(xiàn)選載》，載《黨的文獻(xiàn)》2003年第5期。

13 姚力：《衛(wèi)生工作方針的演進(jìn)與健康中國戰(zhàn)略》，載《當(dāng)代中國史研究》2018年第3期。

14 戴志澄：《中國實施“預(yù)防為主”衛(wèi)生工作方針的歷史經(jīng)驗》，載《中國艾滋病性病》2003年第5期。

15 胡克夫：《新中國社會主義衛(wèi)生事業(yè)和防疫體系的創(chuàng)立與發(fā)展》，載《當(dāng)代中國史研究》2003年第5期。

16 除非另加注明，本文所引用的數(shù)據(jù)、圖表主要來源于《中國衛(wèi)生年鑒》（1983年—2013年）、《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》（2003 年—2019 年），以及《中國統(tǒng)計年鑒》（1981年—2019年），見“中國知網(wǎng)”提供的“中國經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫”。

17 鄧峰、呂菊紅、高建民：《中國疾病預(yù)防控制體系發(fā)展與改革情況綜述》，載《中國公共衛(wèi)生管理》2019 年第4期。

18 郝模等：《我國農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的焦點問題、作用機(jī)制和發(fā)展戰(zhàn)略研究課題概述》，載《中國衛(wèi)生資源》2000年第6期。

19 《中國衛(wèi)生年鑒》編輯委員會（編）：《中國衛(wèi)生年鑒1983》，北京：人民衛(wèi)生出版社1984年版，第52—62頁。

20 戴志澄：《中國衛(wèi)生防疫工作回顧與展望——紀(jì)念全國衛(wèi)生防疫站成立四十周年》，北京：衛(wèi)生部衛(wèi)生防疫司，1993年，第1—10頁。

21 國際科學(xué)委員會：《新中國保健事業(yè)和衛(wèi)生運動之備忘錄》，載《科學(xué)通報》1952 年“反細(xì)菌戰(zhàn)特刊”；劉?。骸缎轮袊?、新衛(wèi)生：上篇（1949—1965）》，載《中國醫(yī)院院長》2009年第19期。

22 毛澤東：《增強(qiáng)黨的團(tuán)結(jié)，繼承黨的傳統(tǒng)》（1956年8月30 日），載《毛澤東文集》第7 卷，北京：人民出版社1999年版，第87頁。

23 梁萬年：《衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)》，北京：人民衛(wèi)生出版社2007年版，第7頁；楊維中：《中國傳染病防治70年成效顯著》，載《中華流行病學(xué)雜志》2019年第12期。

24 李程躍等：《疾病預(yù)防控制對人群期望壽命提升貢獻(xiàn)的測算思路》，載《中國衛(wèi)生資源》2015年第2期；劉鵬程等：《疾病預(yù)防控制對人群期望壽命提升貢獻(xiàn)的測算結(jié)果》，載《中國衛(wèi)生資源》2015年第2期。

25 河北省地方志編纂委員會（編）：《河北省志·衛(wèi)生志》，北京：中華書局1995年版，第148頁。

26 同上。

27 同上，第15頁。

28 遼寧省地方志編纂委員會辦公室（主編）：《遼寧省志·衛(wèi)生志》，沈陽：遼寧人民出版社1999 年版，第15頁；湖北省地方志編纂委員會（編）：《湖北省志·衛(wèi)生》上冊，武漢：湖北人民出版社2000年版，第185頁。

29 《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步精減職工和減少城鎮(zhèn)人口的決定》（1962年5月27日），載中共中央文獻(xiàn)研究室（編）：《建國以來重要文獻(xiàn)選編》第15 冊，北京：中央文獻(xiàn)出版社1997年版，第462—472頁。

30 王勝：《國家缺位的防疫——1958—1964 年河北傷寒疫情的政府應(yīng)對》，載《醫(yī)療社會史研究》2017年第2期；王勝：《新中國最大一次傷寒疫情及其社會成因——以河北省為例》，載《河北學(xué)刊》2013 年第4 期；《新中國預(yù)防醫(yī)學(xué)歷史經(jīng)驗》編委會（編）：《新中國預(yù)防醫(yī)學(xué)歷史經(jīng)驗》第3卷，北京：人民衛(wèi)生出版社1988年版，第49—50頁。

31 《新中國預(yù)防醫(yī)學(xué)歷史經(jīng)驗》編委會（編）：《新中國預(yù)防醫(yī)學(xué)歷史經(jīng)驗》第3卷，第290—292頁。

32 《新中國預(yù)防醫(yī)學(xué)歷史經(jīng)驗》編委會（編）：《新中國預(yù)防醫(yī)學(xué)歷史經(jīng)驗》第1 卷，北京：人民衛(wèi)生出版社1991年版，第293—294頁。

33 安徽省地方志編纂委員會（編）：《安徽省志·衛(wèi)生志》，合肥：安徽人民出版社1996年版，第167—172頁。

34 許昌市衛(wèi)生防疫站站志編纂組（編）：《許昌市衛(wèi)生防疫站志》，1985年，第8頁。

35 張曉麗、陳東林：《1966～1967 年全國性“流腦”的暴發(fā)與防治》，載《中共歷史與理論研究》總第6 輯，北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社2017年版。

36 同注31，第33—34頁。

37 《新中國預(yù)防醫(yī)學(xué)歷史經(jīng)驗》編委會（編）：《新中國預(yù)防醫(yī)學(xué)歷史經(jīng)驗》第1 卷，第281—282 頁；《新中國預(yù)防醫(yī)學(xué)歷史經(jīng)驗》編委會（編）：《新中國預(yù)防醫(yī)學(xué)歷史經(jīng)驗》第3卷，第291—292頁。

38 呂山等：《我國血吸蟲病防治70 年歷程與經(jīng)驗》，載《中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志》2019年第5期。

39 《中共中央轉(zhuǎn)發(fā)〈關(guān)于南方十三省、市、區(qū)血吸蟲病防治工作會議的情況報告〉的通知》（1970 年1 月31 日），https://ccradb.appspot.com/post/609。關(guān)于當(dāng)時從中央到地方各級血吸蟲病防治機(jī)構(gòu)的設(shè)置，見呂山等：《我國血吸蟲病防治70 年歷程與經(jīng)驗》，載《中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志》2019年第5期。

40 湖北省地方志編纂委員會（編）：《湖北省志·衛(wèi)生》上冊，第185 頁；安徽省地方志編纂委員會（編）：《安徽省志·衛(wèi)生志》，第168頁；河北省地方志編纂委員會（編）：《河北省志·衛(wèi)生志》，第4頁；許昌市衛(wèi)生防疫站站志編纂組（編）：《許昌市衛(wèi)生防疫站志》，第8頁。此前，因傳染病流行，遼寧省革委會已于1969 年決定從干校抽調(diào)30名技術(shù)干部，恢復(fù)省衛(wèi)生防疫站建制，見遼寧省地方志編纂委員會辦公室（主編）：《遼寧省志·衛(wèi)生志》，沈陽：遼寧人民出版社1999年版，第15頁。

41 同注32，第282頁。

42 楊維中：《中國傳染病防治70 年成效顯著》，載《中華流行病學(xué)雜志》2019年12期。

43 王紹光：《中國公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)》，載《比較》第7輯（2003年7月），第52—88頁。

44 國務(wù)院（1985）第62 號文件批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告的通知》，1985 年4 月25日，載《中國醫(yī)院管理》1985 年第8 期；戴志澄：《中國衛(wèi)生防疫工作回顧與展望——紀(jì)念全國衛(wèi)生防疫站成立四十周年》，第12—13頁。

45 國務(wù)院（1988）第611號文件批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于全面深入貫徹預(yù)防為主方針，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)防保健工作若干意見的通知》，中國政府網(wǎng)，http://www.gov.cn/gongbao/shuju/1988/gwyb198822.pdf。

46 衛(wèi)生部：《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》（1992 年9月23日），載《中國農(nóng)村醫(yī)學(xué)》1993年第12期。

47 張斌：《貫徹預(yù)防為主是衛(wèi)生工作長期的戰(zhàn)略方針》，載《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》1988 年第10 期；郝模等：《〈重塑中國疾病預(yù)防控制體系政策研究〉課題概述》，載《衛(wèi)生研究》2005年第1期。

48 章濱云等：《我國農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的歷史沿革和存在問題》，載《中國衛(wèi)生資源》2000年第6期。

49 陳政等：《意向論證我國農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)存在的焦點問題》，載《中國衛(wèi)生資源》2000年第6期。

50 李士雪等：《市場經(jīng)濟(jì)體制下農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)存在的問題及建議》，載《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》1996 年第7期。

51 章濱云等：《文獻(xiàn)論證我國農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)存在的焦點問題》，載《中國衛(wèi)生資源》2000年第6期。

52 《張文康在中國科學(xué)院創(chuàng)新戰(zhàn)略論壇上的講演》，2002 年1 月31 日，http://www.cas.ac.cn/html/Dir/2002/01/31/5616.htm。

53 高強(qiáng)：《在全國疾病預(yù)防控制中心主任座談會上的講話》，中國疾病預(yù)防控制中心網(wǎng)站，http://www.chinacdc.cn/zxdt/200507/t20050714_30935.html。

54 同注43。

55 Wen Hai，Zhong Zhao，Jian Wang and Zhen-Gang Hou，“The Short-Term Impact of SARS on the Chinese Economy，”Asian Economic Papers，Vol.3，No.1，Winter 2004，pp.57-61.

56 黃建始：《公共衛(wèi)生簡史》，載曾光、黃建始、張勝年（主編）：《中國公共衛(wèi)生：理論卷》第2 章，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2013年版。

57 《加強(qiáng)疾病預(yù)防控側(cè)體系建設(shè)工作》，載《中國衛(wèi)生年鑒》編輯委員會（編）：《中國衛(wèi)生年鑒2004》，北京：人民衛(wèi)生出版社2004年版，第166—167頁。

58 胡錦濤：《在全國防治非典工作會議上的講話》，宣講家網(wǎng)，http://www.71.cn/2013/0729/723619.shtml。

59 《全國防治非典工作會議舉行胡錦濤發(fā)表重要講話》，新浪網(wǎng)，http://news.sina.com.cn/c/2003-07-28/2236459574s.shtml。

60 吳儀：《加強(qiáng)公共衛(wèi)生建設(shè)開創(chuàng)我國衛(wèi)生工作新局面——在全國衛(wèi)生工作會議上的講話》，載《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》2003年第4期。

61 于競進(jìn)：《我國疾病預(yù)防控制體系建設(shè)研究：困境、策略、措施》，復(fù)旦大學(xué)博士學(xué)位論文，2006年4月；國家衛(wèi)生和計劃生育委員會：《中國疾病預(yù)防控制工作進(jìn)展（2015 年）》，載《首都公共衛(wèi)生》2015 年第3 期。于競進(jìn)曾任國家衛(wèi)生和計劃生育委員會疾病預(yù)防控制局局長。

62 郝模、陳政、李程躍：《我國疾控體系的蝶變與隱憂》，載《光明日報》2015年4月24日，第5版，轉(zhuǎn)引自光明網(wǎng)，http://epaper.gmw.cn/gmrb/html/2015-04/24/nw.D110000 gmrb_20150424_1-05.htm。

63 李微敖：《正常運行16 年的傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，為何武漢疫情沒有及時啟動？》，載《經(jīng)濟(jì)觀察報》2020年2月4 日，轉(zhuǎn)引自新浪網(wǎng)，http://finance.sina.com.cn/wm/2020-02-04/doc-iimxyqvz0286265.shtml。

64 除這兩類收入外，還可能有“其他收入”。

65 《陳竺：全國疾病預(yù)防控制體系建設(shè)取得階段性進(jìn)展》，中國政府網(wǎng)，http://www.gov.cn/jrzg/2007-10/06/content_769207.htm。

66 《中央編辦財政部國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)疾病預(yù)防控制中心機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見的通知》（中央編辦發(fā)〔2014〕2 號），鄭州威馳外資企業(yè)服務(wù)中心網(wǎng)站，http://www.waizi.org.cn/law/16006.html。

67 張學(xué)清等：《中國疾病預(yù)防控制中心高層次人才建設(shè)的現(xiàn)狀與對策》，載《中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》2015年第5期。

68 同注62。

69 《國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公告（2016年第1號）》，北大法寶網(wǎng)，http://pkulaw.cn/fulltext_form.aspx?Db=chl&Gid=263776。

70 杜培榮、屠云人（主編）：《衛(wèi)生防疫事業(yè)管理》，成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社1991年版，第136頁。

71 李珍、王保真、周蕓：《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)監(jiān)管的現(xiàn)狀及問題分析》，經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織網(wǎng)站，https://www.oecd.org/gov/regulatory-policy/39459593.pdf。

72 中央編辦、財政部、國家衛(wèi)生計生委：《關(guān)于印發(fā)疾病預(yù)防控制中心機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見的通知》。不過，廣東省疾控中心自2010 年起開始實行“參照公務(wù)員管理”，見陳浩、王林：《我國疾病預(yù)防控制中心管理運行機(jī)制現(xiàn)狀調(diào)查》，載《中國公共衛(wèi)生管理》2013年第1期。

73 《衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體系建設(shè)的實施意見》（衛(wèi)監(jiān)督發(fā)〔2006〕223 號），中國網(wǎng)，http://www.china.com.cn/law//flfg/txt/2006-08/08/content_7056715.htm。

74 方明珠、許國章：《中國省市兩級疾控機(jī)構(gòu)創(chuàng)新轉(zhuǎn)型發(fā)展的思考》，載《中國公共衛(wèi)生管理》2018年第5期。

75 《鐘南山：CDC 特殊地位并沒有得到足夠重視》，環(huán)球網(wǎng)，https://china.huanqiu.com/article/3xCVSAcl1Oi。

76 李甡（譯）：《俄羅斯聯(lián)邦衛(wèi)生防疫法規(guī)》，載《中國公共衛(wèi)生管理》1994年第2期。

77 CDC Regulations，https://www.cdc.gov/regulations/index.html.

78 見其官方網(wǎng)站，https://usphs.gov/。

79 CDC，https://jobs.cdc.gov/commissioned-corps.

80 CDC，https://www.cdc.gov/about/leadership.htm；https://www.cdc.gov/about/organization/orgchart.htm.

81 國務(wù)院：《關(guān)于修改〈疫苗流通和預(yù)防接種管理條例〉的決定》（國令第668 號），中國政府網(wǎng)，http://www.gov.cn/zhengce/content/2016-04/25/content_5067597.htm。

82 《財政部 發(fā)展改革委關(guān)于清理規(guī)范一批行政事業(yè)性收費有關(guān)政策的通知》（財稅〔2017〕20 號），中國政府網(wǎng)，http://www.gov.cn/gongbao/content/2017/content_5227 827.htm。

83 朱立國、陸耀良、程宗明、周明浩：《取消行政事業(yè)性收費對疾控機(jī)構(gòu)服務(wù)開展和運行的影響研究——基于江蘇102 市縣的調(diào)查數(shù)據(jù)》，載《中國衛(wèi)生政策研究》2018年第8期。

84 安曉雙：《全國人大代表何琳：應(yīng)穩(wěn)定疾控人才隊伍》，搜狐網(wǎng)，https://www.sohu.com/a/299048605_456029。

85 郝模、陳政、李程躍：《我國疾控體系的蝶變與隱憂》；陳浩等：《我國疾病預(yù)防控制中心人員流動情況分析》，載《上海預(yù)防醫(yī)學(xué)》2017年第1期。

86 湯雙振：《俄羅斯衛(wèi)生防疫工作財物保障體系值得借鑒》，載《中國公共衛(wèi)生管理》1994 年第2 期；李甡（譯）：《俄羅斯聯(lián)邦衛(wèi)生防疫法規(guī)》，載《中國公共衛(wèi)生管理》1994年第2期。

87 Tom Frieden，“A Strong Public Health System：Essential for Health and Economic Progress，”China CDC Weekly，Vol.2，No.8，2020，pp.128-130，http://weekly.chinacdc.cn/en/article/id/3e28e552-63fd-4bc7-976b-6c67a35c9c33.

88 FederalPay.org.，https://www.federalpay.org/employees/centers-for-disease-control-and-preventn；Monster，https://www.monster.com/career-advice/article/cdc-careers.

89 李想俁：《專訪美國公共衛(wèi)生專家：要把疾控系統(tǒng)變成一個獨立的系統(tǒng)》，載《中國新聞周刊》2020年2月27日，轉(zhuǎn)引自騰訊網(wǎng)，https://wxn.qq.com/cmsid/20200227A0EV-0H00；袁一雪：《公共衛(wèi)生學(xué)：有多少“短板”等待“補(bǔ)齊”》，載《中國科學(xué)報》2020年2月26日，轉(zhuǎn)引自科學(xué)網(wǎng)，http://news.sciencenet.cn/htmlnews/2020/2/436212.shtm。

90 同注67。

91 戴小巍、高先虎、鄭博超、周蔚：《全國人大代表：一線戰(zhàn)疫，建言防疫》，載《檢察日報》2020年2月17日，轉(zhuǎn)引自最高人民檢察院網(wǎng)站，https://www.spp.gov.cn/spp/zdgz/202002/t20200217_454629.shtml。

92 王姝：《陳竺：高度重視疾病預(yù)防控制體系職能被弱化的風(fēng)險》，載《新京報》2019 年4 月23 日，轉(zhuǎn)引自新京報網(wǎng)，http://www.bjnews.com.cn/news/2019/04/23/571074.html。

93 于競進(jìn)：《我國疾病預(yù)防控制體系建設(shè)研究：困境、策略、措施》，第3頁。

94 這些不必是專職工作人員，但在其本職之外，必須承擔(dān)疾病預(yù)防控制方面的工作。

95 《中共中央關(guān)于推進(jìn)農(nóng)村改革發(fā)展若干重大問題的決定》，中國網(wǎng)，http://www.china.com.cn/policy/txt/2008-10/20/content_16635093.htm。

96 國家衛(wèi)生健康委員會規(guī)劃發(fā)展與信息化司：《2018 年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，國家衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站，http://www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201905/9b8d52727cf346049de8acce25ffcbd0.shtml。

97 《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，中國政府網(wǎng)，http://www.gov.cn/xinwen/2019-12/29/content_5464861.htm。

98 李強(qiáng)：《農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題與對策探析》，載《中國公共衛(wèi)生管理》2012年第1期；魏來：《連續(xù)-碎片-整合——我國農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)服務(wù)提供模式的歷史演變及啟示》，載《中國衛(wèi)生政策研究》2014年第12期。

99 《習(xí)近平同智利總統(tǒng)皮涅拉通電話》，新華網(wǎng)，http://www.xinhuanet.com/politics/2020-02/29/c_1125641370.htm。

100 王冰：《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》，北京：人民衛(wèi)生出版社1963年版，第14頁。

101 Dorothy Porter，Health，Civilization and the State：A History of Public Health from Ancient to Modern Times，London：Routledge，1999，p.12，p.14.

102 Anand K.Parekh，Prevention First：Policymaking for a Healthier America，Baltimore：Johns Hopkins University Press，2019.

103 Ann K.Richardson，“Investing in Public Health：Barriers and Possible Solutions，”Journal of Public Health，Vol.34，No.3（June 2012），pp.322-327.

104 ［美］卡尼曼：《思考：快與慢》，第13章“焦慮情緒與風(fēng)險政策的設(shè)計”，胡曉姣、李愛民、何夢瑩譯，北京：中信出版社2012年版。

105 同注31，第1—4頁。