陳興愷

湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院，廣東 湛江 524000

股骨干骨折為臨床常見(jiàn)骨折類型，至傷原因多為暴力傷，成人股骨干骨折占全身骨折10%左右，占成人股骨骨折20%左右［1］。當(dāng)前治療方式主要以閉合復(fù)位內(nèi)固定為主，其中復(fù)位質(zhì)量直接決定了術(shù)后治療效果［2］。傳統(tǒng)復(fù)位方式為牽引床閉合復(fù)位，但股骨部位肌肉組織較多，在受到不同肌群牽拉作用下，可能發(fā)生位移，從而引發(fā)牽引并發(fā)癥。為此，本次研究針對(duì)股骨髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的患者特采用順勢(shì)雙反牽引復(fù)位器對(duì)觀察組進(jìn)行牽引復(fù)位，并與采用傳統(tǒng)牽引床復(fù)位的對(duì)照組進(jìn)行比較，探究順勢(shì)牽引復(fù)位技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院2013年7月—2018年5月收治的股骨干骨折患者60例為本次研究對(duì)象，按照患者入院后病床尾號(hào)單雙號(hào)不同分為對(duì)照組（單號(hào)30例）與觀察組（雙號(hào)30例）。對(duì)照組：男性21例，女性9例；年齡21～60歲，平均年齡（47.3±3.7）歲；左側(cè)17例，右側(cè)13例；骨折AO分型：32-A型15例，32-B型10例，32-C型5例。觀察組：男性19例，女性11例；年齡20～59歲，平均年齡（46.7±3.5）歲；左側(cè)18例，右側(cè)12例；骨折AO分型：32-A型17例，32-B型9例，32-C型4例。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分組具有可比性。本次研究經(jīng)申報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，獲得批準(zhǔn)開(kāi)展，所有患者均對(duì)本次研究知情且自愿參與，簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)確診為股骨干骨折，于我院擇期擬行股骨髓內(nèi)釘治療；（2）年齡≥18周歲，受傷前雙下肢均正?；顒?dòng)；（3）患者意愿接受隨機(jī)分配復(fù)位方案；（4）意識(shí)清楚，可清楚交流；（5）依從性較好，保證完成本次研究，接受隨訪。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折為開(kāi)發(fā)性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折；（2）骨量明顯減少或合并腎衰竭、血?dú)庑亍⒛X意外等合并傷；（3）同側(cè)患肢既往骨折史，合并骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等；（4）合并慢性消耗性疾病，身體無(wú)法耐受本次手術(shù)方案。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：對(duì)照組采用牽引床復(fù)位，患者進(jìn)入手術(shù)室后將患肢安置于牽引床上，于C型臂下調(diào)整好牽引力線，復(fù)位滿意后選用合適的股骨近端髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，如果復(fù)位不滿意，如骨折近端發(fā)生移位，可在股骨干骨折端做一小切口，植入頂棒進(jìn)行按壓復(fù)位。

1.3.2 觀察組：觀察組采用順勢(shì)雙反牽引復(fù)位器進(jìn)行牽引輔助，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪單。經(jīng)股骨髁沿股骨髁旋轉(zhuǎn)軸線與脛骨結(jié)節(jié)，橫向植入斯氏針，連接牽引弓；髂前上棘做一3 cm切口，采用電鉆橫向鉆透髂前上棘內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)，植入橫向螺釘，固定垂直連接裝置，選擇相應(yīng)長(zhǎng)度牽引螺桿，連接垂直裝置與復(fù)位架。旋轉(zhuǎn)復(fù)位器旋轉(zhuǎn)手柄，經(jīng)牽引弓進(jìn)行股骨髁上骨牽引，近端由連接于髂前上棘的裝置對(duì)抗，進(jìn)行順勢(shì)雙反牽引復(fù)位。C型臂透視下確定髓內(nèi)釘導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，置入髓內(nèi)釘，如患者復(fù)位不理想可沿骨折線近端打入3 mm克氏針輔助復(fù)位，其余操作與對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo)：（1）比較兩組患者術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、術(shù)中出血量）；（2）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況；（3）比較兩組患者隨訪HSS評(píng)分情況。

1.4.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后并發(fā)癥主要包括一般并發(fā)癥如下肢深靜脈血栓、壓瘡、感染、水電解質(zhì)代謝紊亂、下肢力線不良等，牽引并發(fā)癥如會(huì)陰處擠壓傷、足靴處擠壓傷、腓總神經(jīng)牽拉損傷等；采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(Hospital for special surgery，HSS)［3］提出的用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)手術(shù)前后功能的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包含6個(gè)方面：疼痛（30分）、功能（22分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（18分）、肌力（10分）、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形（10分）、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性（10分），6個(gè)方面分?jǐn)?shù)之和為總分，優(yōu)：分?jǐn)?shù)≥85，良：85＞分?jǐn)?shù)≥70，可：70＞分?jǐn)?shù)≥60，差：分?jǐn)?shù)＜60分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間短于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況（±s）

表1 兩組患者術(shù)中情況（±s）

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t P手術(shù)時(shí)間（min）105.32±21.37 86.54±23.15 3.365 0.000骨折復(fù)位時(shí)間（min）14.45±3.37 7.71±1.74 10.967 0.000術(shù)中透視時(shí)間（s）21.74±3.77 13.25±3.10 10.654 0.000術(shù)中出血量（ml）234.73±27.55 246.51±25.47 0.955 0.341

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組患者術(shù)后一般并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后牽引并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 隨訪HSS評(píng)分情況

60例患者均獲得有效隨訪，有效率100.00%。隨訪12月發(fā)現(xiàn)觀察組HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

治療股骨干骨折手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵在于骨折是否良好復(fù)位并有效維持，如果復(fù)位不良或維持時(shí)間不足可能引發(fā)下肢畸形愈合，導(dǎo)致功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及增加患者家庭負(fù)擔(dān)。當(dāng)前治療股骨干骨折的方法較多，主要根據(jù)患者年齡、骨折類型、合并傷等情況進(jìn)行綜合選擇治療方案，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的臨床不斷發(fā)展，治療股骨干骨折，髓內(nèi)固定成為首選方法，但復(fù)位困難的爭(zhēng)議持續(xù)不斷［4］。針對(duì)股骨近端骨折發(fā)生的屈曲、外展畸形、外旋等情況，術(shù)中難以依靠人力復(fù)位并有效維持，借助牽引床復(fù)位雖能起到一定效果。但存在以下問(wèn)題［5］：（1）牽引床牽引力較難控制，因牽引床的牽引力需經(jīng)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)至股骨骨折端，屬于跨關(guān)節(jié)牽引，牽引力在傳導(dǎo)過(guò)程中會(huì)難以控制；且牽引力的方向與股骨軸線存在夾角，牽引力復(fù)位效果大打折扣。（2）適用范圍小，股骨干骨折常伴旋轉(zhuǎn)移位，通過(guò)牽引床復(fù)位，扭轉(zhuǎn)力同樣屬于跨關(guān)節(jié)牽引，牽引力不足無(wú)法起到復(fù)位效果，牽引力過(guò)大可能導(dǎo)致足靴部、會(huì)陰部受持續(xù)牽拉、擠壓至傷。本次研究中對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間均較觀察組長(zhǎng)，與上述牽引床存在的弊端關(guān)系密切。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

表3 兩組患者隨訪12月后HSS評(píng)分情況

本次研究中觀察組采用順勢(shì)雙反牽引復(fù)位器進(jìn)行牽引輔助復(fù)位，取得了手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后牽引并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，隨訪12月HSS評(píng)分高于對(duì)照組的研究結(jié)果，這是因?yàn)轫槃?shì)雙反牽引復(fù)位器是通過(guò)骨對(duì)骨的順勢(shì)牽引，將牽引作用力平均分布于骨折兩端，進(jìn)行雙向、反向牽引，作用力基本無(wú)損耗，效果得到明顯提升［6］；且順勢(shì)雙反牽引復(fù)位器與股骨干骨折機(jī)械軸線高度契合，復(fù)位質(zhì)量也得到明顯提升。相對(duì)于牽引床，該復(fù)位器具有以下應(yīng)用優(yōu)勢(shì)：（1）符合生物學(xué)作用原理，復(fù)位器牽引力與牽拉部位的肌纖維走行基本一致，符合股骨機(jī)械軸線與生物力學(xué)特性。（2）牽引力量滿足復(fù)位需求，復(fù)位器采用機(jī)械力牽引，力量明顯增加，且能夠通過(guò)作用力與反作用力，使軟組織產(chǎn)生對(duì)骨折端的加壓包夾復(fù)位效果。（3）適用面廣，復(fù)位器設(shè)計(jì)了多種角度的側(cè)頂裝置，能夠開(kāi)展側(cè)頂、壓、提等多方位復(fù)位操作，基本滿足股骨干骨折復(fù)位需求。（4）可提供有效維持復(fù)位效果，且操作簡(jiǎn)單，有效節(jié)省手術(shù)室人力、物力資源。陳偉等［7］學(xué)者通過(guò)對(duì)比順勢(shì)雙反牽引復(fù)位和牽引床復(fù)位對(duì)手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效影響，發(fā)現(xiàn)順勢(shì)雙反牽引閉合復(fù)位成功率高，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間與放射暴露時(shí)間，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；王昊等［8］學(xué)者通過(guò)對(duì)比傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位與順勢(shì)反向牽引復(fù)位微創(chuàng)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折，發(fā)現(xiàn)順勢(shì)反向牽引復(fù)位技術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、復(fù)位時(shí)間短、透視次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。與本次研究結(jié)果大致相仿。

綜上所述，順勢(shì)牽引復(fù)位技術(shù)輔助股骨髓內(nèi)釘治療股骨干骨折，效果肯定，與牽引床復(fù)位技術(shù)比較可縮短手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位時(shí)間與透視時(shí)間，降低術(shù)后牽引并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用與推廣。