羅 輝 劉雯雯 張 慧

胃管插管屬于臨床治療過程中應用較為廣泛的操作之一，尤其是早產(chǎn)兒因吸吮、吞咽以及胃腸蠕動功能尚未發(fā)育完全，一經(jīng)娩出后無法立即通過口喂養(yǎng)，需實施鼻飼喂養(yǎng)，并要求密切觀察胃排空狀況，避免因喂養(yǎng)過度導致胃食管返流以及腹脹等一系列并發(fā)癥的發(fā)生[1,2]。相關(guān)研究指出，正確檢測胃管置入長度，評估胃管遠端置入部位以及維持胃管位置是保證新生兒胃管使用安全性的重要基礎(chǔ)[3，4]。準確進行胃管置入長度的檢測具有極其重要的意義。既往傳統(tǒng)的胃管置入長度檢測措施為“耳垂-鼻尖-劍突”或“前正中發(fā)際-劍突”的距離[5]。其中，新生兒前額正中發(fā)際至劍突的長度在16cm左右，而相關(guān)研究提出，新生兒經(jīng)鼻腔插入胃管長度應在18～22cm范圍內(nèi)，因此傳統(tǒng)的胃管置入長度檢測措施可能導致胃管置入的深度不達標[6]。本文通過研究改良胃管置入長度檢測措施對新生兒鼻飼作用的影響并行Meta分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

(1)研究類型均為改良胃管置入長度檢測方式對新生兒鼻飼影響的隨機對照試驗。(2) 研究對象均為出生日齡28d以內(nèi)的接受鼻飼新生兒。(3)干預措施為改良和傳統(tǒng)胃管置入長度檢測方式的對比。其中傳統(tǒng)胃管置入長度檢測方式為前正中發(fā)際-劍突距離或鼻尖-耳垂-劍突距離。改良胃管置入長度檢測方式：印堂穴-臍距離，鼻尖-耳垂-劍突及臍中點距離，眉弓-臍距離等。置管長度計算公式：6.7+[0.26×身高(cm)]或1.95+[0.372×身高(cm)]。(4)觀察指標包括置管成功率，胃食管返流、惡心嘔吐、腹脹以及胃出血發(fā)生率。

1.2 排除標準

(1)除中英文外其它語種的文獻。(2)存在重復發(fā)表情況的文獻。(3)回顧性研究以及自身對照研究文獻。

1.3 檢索策略

嚴格遵從PICOS文獻納入標準，以新生兒鼻飼、改良胃管置入長度及其相關(guān)同義詞、近義詞作為檢索詞。通過布爾邏輯算符進行各個檢索詞的連接，并通過計算機檢索相關(guān)語言數(shù)據(jù)庫。其中，漢語數(shù)據(jù)庫主要涵蓋萬方數(shù)據(jù)庫，CNKI中國學術(shù)期刊網(wǎng)，維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫。英語數(shù)據(jù)庫包括PubMed，Medline，Embase，Cochrane，Google Scholar。同時，采用人工檢索完成補充。檢索時間為建庫伊始至今。

1.4 文獻的選取及資料采集

由2名研究人員分別獨立篩選文獻以及采集相關(guān)資料，隨后進行交叉核對，針對意見不一的文獻，則由第三方協(xié)助判定。在進行文獻選取過程中首先閱讀標題以及摘要，將不存在任何相關(guān)性的文獻予以排除。隨后深入閱讀剩余的文獻，明確全文內(nèi)容，最后判斷是否將其納入研究。資料采集內(nèi)容包括研究的基本信息，即第一作者，研究類型以及發(fā)表時間；研究對象特征，即樣本量，男女人數(shù)比，出生時間，胃管型號等；干預措施；解決指標以及置管成功的相關(guān)評估標準與測量方式；偏倚風險評估的關(guān)鍵要素。

1.5 文獻資料評估

通過Cocharane 5.1.0協(xié)作隨機對照試驗質(zhì)量評價表對納入文獻的質(zhì)量予以評價，主要內(nèi)容涵蓋7個方面，即隨機順序的產(chǎn)生，參與者和研究者盲法，隨機方案分配隱藏，結(jié)果測評者盲法，其他偏倚來源，選擇新報告以及結(jié)局指標數(shù)據(jù)完整性。若文獻與上述所有標準相符，即發(fā)生偏移的風險極小，等級為A級。滿足上述標準的部分，即發(fā)生偏移的風險為中度，等級為B級。完全不滿足上述標準，發(fā)生偏移的風險較高，即為C級。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析主要是借助RevMan 5.2軟件完成，通過危險比(RR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)描述二分類變量的結(jié)果指標。同時以I2檢驗完成異質(zhì)性分析，當I2<50%表示無異質(zhì)性，實施固定效應模型。反之，則實施隨機效應模型。檢驗水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

首次篩檢共獲取文獻2384篇，去重后進行題目以及摘要的閱讀，對綜述、非隨機對照試驗、重復發(fā)表以及顯著不符合上述納入標準的文獻2343篇，初步納入文獻共41篇。隨后對初步納入的文獻全文進行閱讀，排除文獻33篇，最終納入文獻8篇。所有納入文獻的總?cè)藬?shù)為1052例，包括觀察組512例，對照組540例。8篇文獻研究過程中均描述了觀察組及對照組措施，且明確描述結(jié)局指標。此外，納入的8篇文獻中，僅有1篇提及區(qū)組的隨機分組，2篇文獻提及以就診時的單雙號進行隨機分組，4篇文獻均只提過隨機字樣，1篇文獻提及密封信封分配隱藏。僅有1篇文獻提及了評價者的盲法，所有文獻均不存在不完整報告以及數(shù)據(jù)缺失。參照Cocharane 5.1.0評價標準，本研究納入的8篇文獻質(zhì)量均為B級。

2.2 Meta分析結(jié)果

納入的文獻中評價觀察組和對照組對胃管置管成功率影響的有6篇，其中觀察組的胃管置管成功率顯著高于對照組(OR=5.55，95%CI=3.64～8.48，P<0.001)，見表1。研究觀察組和對照組的胃食管返流發(fā)生率的文獻有5篇，觀察組胃食管返流發(fā)生率明顯低于對照組(OR=0.24，95%CI=0.13～0.43，P<0.001)，見表2。研究觀察組和對照組惡心嘔吐發(fā)生率的文獻有4篇，觀察組惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組(OR=0.27，95%CI=0.14～0.52，P<0.001)，見表3。研究觀察組和對照組腹脹發(fā)生率的文獻有3篇，觀察組腹脹發(fā)生率明顯低于對照組(OR=0.29，95%CI=0.12～0.70，P<0.001)，見表4。研究觀察組和對照組胃出血的文獻僅有2篇，觀察組胃出血發(fā)生率明顯低于對照組(OR=0.22，95%CI=0.07～0.68，P<0.001)，見表5。

2.2.1兩組胃管置管成功率的分析，表1

注：P<0.001

2.2.2兩組胃食管返流發(fā)生率的分析，表2

表2 兩組胃食管返流發(fā)生率的分析

注：P<0.001

2.2.3兩組惡心嘔吐發(fā)生率的分析，表3

表3 兩組惡心嘔吐發(fā)生率的分析

注：P<0.001

2.2.4兩組腹脹發(fā)生率的分析，表4

表4 兩組腹脹發(fā)生率的分析

注：P<0.001

2.2.5兩組胃出血發(fā)生率的分析，表5

表5 兩組胃出血發(fā)生率的分析

注：P<0.001

3 討論

相關(guān)研究表明，新生兒與兒科中約有50%左右的胃管末端置入部位不合理，可能促使胃管處于食管或十二指腸，繼而引發(fā)患兒發(fā)生惡心嘔吐、窒息等相關(guān)并發(fā)癥，在一定程度上增加患兒死亡的風險，加重患兒家庭以及社會的經(jīng)濟負擔[7～9]。隨著相關(guān)研究的日益深入，越來越多的學者發(fā)現(xiàn)改良胃管置入長度的檢測措施可有效提高胃管置管的成功率，并降低并發(fā)癥發(fā)生風險，值得臨床重點關(guān)注[10～12]。

本文Mtea分析顯示，納入的文獻中評價觀察組和對照組對胃管置管成功率影響的有6篇，其中觀察組胃管置管成功率顯著高于對照組(OR=5.55，95%CI=3.64～8.48，P<0.001)。表明改良胃管置入長度檢測措施可有效提高胃管置管成功率，有望成為傳統(tǒng)新生兒胃管置入長度檢測措施。分析原因：改良胃管置入長度檢測措施可在一定程度避免胃管置入過淺，繼而有利于防止胃管脫出發(fā)生風險，同時可準確估計胃內(nèi)殘余量[13]。此外，研究觀察組和對照組胃食管返流發(fā)生率的文獻有5篇，觀察組胃食管返流發(fā)生率明顯低于對照組(OR=0.24，95%CI=0.13～0.43，P<0.001)。研究觀察組和對照組惡心嘔吐發(fā)生率的文獻有4篇，觀察組惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組(OR=0.27，95%CI=0.14～0.52，P<0.001)。研究觀察組和對照組腹脹發(fā)生率的文獻有3篇，觀察組腹脹發(fā)生率明顯低于對照組(OR=0.29，95%CI=0.12～0.70，P<0.001)。研究觀察組和對照組胃出血的文獻僅有2篇，觀察組胃出血發(fā)生率明顯低于對照組(OR=0.22，95%CI=0.07～0.68，P<0.001)。其原因：可能是改良胃管置入長度檢測措施有利于避免因胃管置入過深所引起的血管通透性增加以及胃排空減緩。

另外，本文Mtea分析納入的文獻質(zhì)量差異不明顯，但納入文獻數(shù)量不多，高質(zhì)量研究少見，從而可能導致分析結(jié)果發(fā)生一定異質(zhì)性。原因可能與其中幾篇文獻所納入的樣本量差異較大有關(guān)。同時，本研究納入的8篇文獻中，僅1篇提及區(qū)組的隨機分組，2篇文獻提及以就診時的單雙號進行隨機分組，4篇文獻均只提過隨機字樣，1篇文獻提及密封信封分配隱藏。1篇文獻提及評價者的盲法，所有文獻均不存在不完整報告以及數(shù)據(jù)缺失。因此，研究結(jié)果提示改良胃管置入長度的檢測措施能有效提高胃管置入成功率，同時降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險，但因部分文獻質(zhì)量不高，隨機分配隱藏方式模糊，從而可能存在選擇性偏倚、實施偏倚，進一步對結(jié)果的可靠性以及論證強度造成影響。此外，本研究尚且存在下述幾點不足之處：(1)納入研究數(shù)量較少，樣本量不足；(2)納入的文獻僅限于中英文，未對其他語種文獻進行研究分析；(3)部分研究未對隨機以及分配隱藏方式進行報告。

綜上所述，改良胃管置入長度檢測措施相較于傳統(tǒng)胃管置入長度檢測措施，具有提高胃管置管成功率，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率的優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。