聞寧，成海雁，賈龍斌，許麗娜，楊豐兵

流行性乙型腦炎也稱日本腦炎，是由蚊蟲傳播的乙型腦炎病毒所致的人畜共患自然疫源性疾病，夏秋季流行。乙型腦炎的主要傳染源為豬，死亡率高達(dá)20%～50%[1]。目前乙型腦炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，確診有賴于血清學(xué)和病原學(xué)檢查?，F(xiàn)將2016—2018年收治的30例成人乙型腦炎患者的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016年1月至2018年12月我院收治的乙型腦炎患者30例，患者臨床癥狀均符合流行性乙型腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)山西省疾控中心檢測(cè)血和(或)CSF乙型腦炎病毒IgM抗體陽(yáng)性。其中男14例，女16例；平均年齡(62.23±13.48)歲；≥50歲28例，<50歲2例；病程7～55 d，平均(17.93±10.57)d。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者臨床表現(xiàn)為高熱30例，意識(shí)障礙22例，頭痛6例，急性肢體癱瘓4例，惡心、嘔吐4例，頭暈2例，反應(yīng)遲鈍2例，言語不清、癲癇各1例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者血和(或)CSF乙型腦炎病毒IgM抗體均陽(yáng)性。患者均完善腰穿CSF檢查，白細(xì)胞0～660×106/L，平均(111.8±142.0)×106/L；蛋白0.34～2.98 g/L，平均(1.03±0.58)g/L。

1.4 頭顱MRI檢查 見圖1、2。22例患者于入院10 d內(nèi)行頭顱MRI檢查，MRI檢查異常17例(77.3%)。其中DWI異常12例(54.5%)，累及中腦7例、丘腦8例、海馬2例、基底節(jié)1例、側(cè)腦室旁白質(zhì)1例、胼胝體1例；T2WI Flair異常17例(77.3%)，累及側(cè)腦室旁白質(zhì)14例(側(cè)腦室旁白質(zhì)多發(fā)異常高信號(hào))、丘腦6例、中腦3例、海馬2例、基底節(jié)區(qū)1例。

1.5 治療與預(yù)后 本病無特效藥物，患者入院后給予對(duì)癥治療，5例患者同時(shí)給予小劑量糖皮質(zhì)激素，1例患者接受丙種球蛋白治療。13例患者治愈，治愈率為43.3%；4例(13.3%)患者好轉(zhuǎn)，遺留輕度認(rèn)知損害；13例死亡，病死率為43.3%。

圖1 頭顱MRI檢查(細(xì)胞毒性水腫) 左側(cè)丘腦DWI高信號(hào)(A)、ADC圖低信號(hào)(B)、T2WI Flair左側(cè)丘腦、中腦高信號(hào)(C) 圖2 頭顱MRI檢查(血管源性水腫) 雙側(cè)丘腦DWI高信號(hào)(A)、ADC圖高信號(hào)(B)、雙側(cè)丘腦、中腦、側(cè)腦室旁T2WI Flair高信號(hào)(C)

2 討 論

流行性乙型腦炎是由乙型腦炎病毒經(jīng)媒介蚊蟲叮咬傳播引起CNS損傷的人畜共患性自然疫源性疾病[3]。本病在溫帶地區(qū)夏秋季流行，豬是主要的傳染源，因此在養(yǎng)豬較多的地區(qū)易于流行。人類是終末宿主，人體內(nèi)病毒血癥滴度低，持續(xù)時(shí)間短，人人傳播未經(jīng)證實(shí)。

成人乙型腦炎起病急，輕重不一，從隱性感染、輕癥腦炎到重癥腦炎均可發(fā)生。輕者可僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、精神萎靡、頸項(xiàng)強(qiáng)直，重者可表現(xiàn)為高熱、昏迷、抽搐、肢體癱瘓、肌張力增高、呼吸衰竭、感染性休克等，重癥患者致殘率和致死率均較高[4-5]。本組患者臨床表現(xiàn)除與以往報(bào)道一致外，還有4例患者以急性肢體癱瘓起病，伴或不伴言語不清，臨床表現(xiàn)與腦梗死極為相似，很難鑒別。后期患者因高熱、意識(shí)障礙加重，進(jìn)一步完善血和CSF檢查發(fā)現(xiàn)乙型腦炎病毒IgM抗體雙陽(yáng)性而診斷為乙型腦炎。

Meng等[6]報(bào)道了92例流行性乙型腦炎的CSF特點(diǎn)顯示，白細(xì)胞平均為(42.50±71.31)×106/L。侯玉婷等[7]報(bào)道CSF蛋白波動(dòng)于0.12～2.13 g/L，平均(0.91±0.40)g/L。本組患者白細(xì)胞波動(dòng)于0～660×106/L，平均(111.8±142.0)×106/L；蛋白波動(dòng)于0.34～2.98 g/L，平均為(1.03±0.58)g/L。本組CSF白細(xì)胞數(shù)目偏高可能與本組患者病情較重，腦組織損傷重，炎癥反應(yīng)明顯，病死率偏高有關(guān)。

病毒性腦炎的發(fā)病機(jī)制分為急性病毒性腦炎和病毒感染后的急性脫髓鞘腦炎。前者是病毒直接感染腦組織的神經(jīng)細(xì)胞，后者則是機(jī)體免疫功能異常，在病毒感染誘發(fā)下產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)所致。無論哪一種原因所致的后果都是腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損害，包括灰質(zhì)、白質(zhì)和周圍血管的病理改變，表現(xiàn)為彌漫性或局灶性神經(jīng)元變性、壞死，白質(zhì)脫髓鞘改變，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，周圍血管炎性反應(yīng)等[8]。Meng等[6]指出T2WI Flair和DWI較易反映乙型腦炎的影像學(xué)特點(diǎn)并區(qū)分細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫。本組頭顱MRI異常的17例患者中，5例表現(xiàn)為細(xì)胞毒性水腫，5例表現(xiàn)為血管源性水腫，7例既有血管病性水腫又有細(xì)胞毒性水腫，與上述文獻(xiàn)報(bào)道[6]一致。本組以肢體癱瘓起病的4例患者中，3例頭顱MRI表現(xiàn)為DWI高信號(hào)，ADC圖低信號(hào)，T2WI Flair高信號(hào)，提示彌散受限，存在細(xì)胞毒性水腫。這種彌散受限可能是炎癥侵犯血管而導(dǎo)致缺血、壞死所致。楊漢正等[9]指出，病毒性腦炎和腦梗死的細(xì)胞毒性水腫在MRI下鑒別困難。因此，在疾病疫區(qū)、流行季節(jié)以急性肢體癱瘓起病合并發(fā)熱的患者要想到乙型腦炎可能，完善乙型腦炎血清學(xué)和病原學(xué)檢測(cè)，明確診斷。

Meng等[6]發(fā)現(xiàn)，30例有明確炎性灶的患者中，丘腦病變20例、基底節(jié)病變11例、中腦和海馬10例、腦橋1例、大腦皮質(zhì)5例、腦白質(zhì)病變6例。本組22例患者中，12例累及大腦深部核團(tuán)(包括基底節(jié)、丘腦、中腦)、2例累及海馬、1例累及胼胝體，與上述報(bào)道[6]基本一致。另外本組22例患者中，側(cè)腦室旁白質(zhì)T2WI Flair高信號(hào)高達(dá)14例。周燕等[10]也發(fā)現(xiàn)成人流行性乙型腦炎存在腦白質(zhì)損害，12例患者M(jìn)RI平掃示額頂葉輕微白質(zhì)脫髓鞘改變，21例患者DTI示腦白質(zhì)纖維束有不同程度的中斷或稀疏改變，主要累及皮質(zhì)脊髓束、胼胝體、扣帶束及下額枕束等。文獻(xiàn)報(bào)道這種白質(zhì)損害可能與脫髓鞘、炎癥反應(yīng)、缺血、梗死有關(guān)[11-12]。近幾年不斷有乙型腦炎誘發(fā)抗NMDA受體腦炎報(bào)道[13]，且有文獻(xiàn)報(bào)道丙種球蛋白治療乙型腦炎療效較好[14-15]，以上研究提示乙型腦炎在發(fā)病過程中存在異常免疫應(yīng)答。本組有1例患者腰穿CSF檢查示壓力60 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)；頭顱MRI T2WI Flair示側(cè)腦室旁白質(zhì)高信號(hào)，而DWI無異常，對(duì)癥治療9 d后復(fù)查MRI示T2WI Flair側(cè)腦室旁白質(zhì)高信號(hào)明顯減少(圖2)。由于病灶較短時(shí)間內(nèi)具有可逆性，進(jìn)一步證明T2WI Flair側(cè)腦室旁白質(zhì)高信號(hào)可能為異常免疫應(yīng)答導(dǎo)致的腦白質(zhì)脫髓鞘。

圖2 頭顱MRI檢查 入院時(shí)T2WI Flair示雙側(cè)腦室旁白質(zhì)高信號(hào)(A、B)，9 d后復(fù)查腦室旁白質(zhì)高信號(hào)明顯減少(C、D)

成人乙型腦炎目前尚無特效抗病毒藥物，治療重點(diǎn)為危重癥的處理，也有部分學(xué)者指出聯(lián)合丙種球蛋白治療效果較好[14-15]。病死率各報(bào)道不一致，可高達(dá)20%～50%[1,3-4]。少數(shù)重癥患者半年后遺留后遺癥，表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退、精神情緒異常、失語、肢體癱瘓等[1]。本組患者4例(13.3%)遺留輕度認(rèn)知損害，13例死亡，病死率為43.3%，與上述報(bào)道一致。

綜上所述，成人乙型腦炎患者老年人居多，起病形式為高熱、意識(shí)障礙，也可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇。部分患者可以急性肢體癱瘓起病，伴或不伴言語不清，臨床表現(xiàn)和MRI特點(diǎn)均與腦梗死極為相似，應(yīng)盡早完善乙型腦炎血清學(xué)和病原學(xué)檢測(cè)明確診斷。乙型腦炎主要累及中腦、丘腦、基底節(jié)，也可波及海馬、側(cè)腦室旁和胼胝體，影像學(xué)上既可表現(xiàn)為細(xì)胞毒性水腫，也可表現(xiàn)為血管源性水腫。部分患者T2WI Flair側(cè)腦室旁白質(zhì)異常高信號(hào)，個(gè)別患者治療后腦白質(zhì)異常高信號(hào)減少，推測(cè)可能是乙型腦炎病毒誘發(fā)的異常免疫應(yīng)答導(dǎo)致的腦白質(zhì)脫髓鞘損害。