沈吉林，鄭蒔雨

(1.貴陽市婦幼保健院，貴州 貴陽 550002；2.貴州大學(xué)明德學(xué)院)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，簡稱慢阻肺，是呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病。近年來對我國7個(gè)地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查，慢阻肺的患病率占40歲以上人群的8.2%；據(jù)估計(jì)，從2003～2033年中國死于COPD的人數(shù)將累計(jì)超過6500萬[1]。COPD急性加重期(acute exacerbrtion of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是COPD患者住院和死亡的主要原因[2]，近年來研究顯示COPD不僅是肺部疾患，也是一種全身性疾病[3]。AECOPD患者的凝血功能異常[4]，是目前研究的熱點(diǎn)之一。

血栓彈力圖(throm-belastography，TEG)實(shí)驗(yàn)是通過檢測全血的黏彈性，并通過圖像的方法反應(yīng)和觀測凝血功能的一種檢測手段。TEG最初僅在實(shí)驗(yàn)研究中應(yīng)用，隨后的數(shù)十年中TEG逐漸應(yīng)用于臨床，其優(yōu)越性得到了廣大學(xué)者的認(rèn)可[5]。而TEG在AECOPD患者中的應(yīng)用價(jià)值尚不明確，相關(guān)報(bào)道也不多。我們使用TEG評估AECOPD患者早期凝血功能，對比常規(guī)血凝指標(biāo)，探討TEG的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：既往已明確診斷為COPD或首次就診但符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；妊娠期女性；有惡性腫瘤、慢性肝病、慢性腎病、血液系統(tǒng)疾病病史；近期(3個(gè)月內(nèi))使用抗凝或抗血小板藥物者；有腦出血、腦梗死、心肌梗死和血栓栓塞性疾病患者；長期臥床或制動(dòng)者；近3個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷或介入手術(shù)者；合并有支氣管擴(kuò)張癥、支氣管哮喘、肺結(jié)核等肺部基礎(chǔ)疾病。

1.2 一般資料

選取2016年11月至2017年11月入住貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科及呼吸內(nèi)科AECOPD患者101例。其中男67例，女34例，年齡54～90歲，其中有吸煙史75例，無吸煙史26例，行無創(chuàng)機(jī)械通氣15例，有創(chuàng)機(jī)械通氣7例，合并自發(fā)性氣胸3例，所有入選本研究的患者均簽署知情同意書。

1.3 治療方法

所有患者均按指南給予支氣管舒張劑、祛痰藥、氧療等常規(guī)治療，根據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)有使用抗生素指征的患者，加用敏感抗生素抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

患者入院后第一個(gè)24h內(nèi)抽取肘靜脈血6mL，分別送檢TEG和DIC全套，TEG包括R值、K值、ɑ角、MA，由我院輸血科完成測定，采用血栓彈力圖儀(型號：TEG5000型，美國唯美)以高嶺土(活化凝血檢測試劑盒，廠家：Haemonetics Corporation)為激活劑完成檢測。DIC全套由我院檢驗(yàn)科完成檢測，采用STA凝血分析儀(廠家：DiagnosticaStago)，檢測D-二聚體(D-D，參考值0～1μg/mL)、抗凝血酶-Ⅲ活性(AT-Ⅲ，參考值0.8～1.2)、纖維蛋白原(Fiber，參考值2～4g/L)。同時(shí)記錄患者吸入支氣管舒張劑后肺功能、血?dú)夥治?PaCO2、PaO2)、血紅蛋白(Hb)、痰培養(yǎng)結(jié)果等一般資料。根據(jù)TEG凝血綜合指數(shù)(CI值)，正常值-3～+3，CI<-3是低凝，CI>+3是高凝，分為血凝正常組、高凝組、低凝組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組一般資料比較

三組性別、年齡比較無差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 血凝正常組、高凝組與低凝組一般資料比較

2.2 三組TEG指標(biāo)及D-D、Fib、AT-Ⅲ比較

從表2可以看出，各組TEG指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而D-D、Fib、AT-Ⅲ差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 三組TEG指標(biāo)及D-D、Fib、AT-Ⅲ比較

與血凝正常組比較，*P<0.05；與高凝組比較，#P<0.05

3 討 論

本研究表明AECOPD患者早期可表現(xiàn)為高凝、低凝或血凝正常。AECOPD患者合并高凝的機(jī)制目前尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與以下幾種機(jī)制有關(guān)：①由于非特異性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管內(nèi)皮膠原暴露，引起血小板黏附和聚集[7]；②COPD患者由于長期缺氧，引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多[8]，且紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)，引起血液高凝；③長期缺氧、酸中毒及反復(fù)感染，導(dǎo)致血小板活化、聚集率增高，促進(jìn)血栓形成[9]；④缺氧、酸中毒加速了血漿凝血因子的促凝活性，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)形成肺微血栓或血栓前狀態(tài)；⑤組織型纖溶酶原激活物等的活性明顯增高，引起患者的纖溶酶原激活物抑制物的增高[10]。高凝狀態(tài)易導(dǎo)致血栓形成，合并肺血栓不僅會(huì)進(jìn)一步加重患者缺氧，還會(huì)加重肺動(dòng)脈高壓，對肺心病的發(fā)生及發(fā)展起到一定促進(jìn)作用，使病情復(fù)雜化。血凝正常患者雖存在上述因素，但從表1可以看出，其危險(xiǎn)因素往往不重，機(jī)體尚可以代償，未觸發(fā)凝血。而低凝組患者感染重且耐藥菌的檢出率高，嚴(yán)重的感染會(huì)誘發(fā)DIC，導(dǎo)致患者低凝。

TEG與常規(guī)凝血監(jiān)測指標(biāo)相比，其優(yōu)越性主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①TEG描述從凝血到纖溶的整個(gè)過程，常規(guī)血凝檢測僅反映凝血或纖溶過程中的部分時(shí)程；②TEG對血樣要求低，一般不須特殊處理血樣；③TEG由血栓彈力圖儀自動(dòng)生成圖形，并可獲得多種參數(shù)結(jié)果，定性兼具定量；④TEG有初步診斷功能；⑤TEG操作簡單，可床旁檢測，檢測時(shí)間短，平均30min即可得到檢驗(yàn)報(bào)告；⑥TEG不受肝素影響；⑦TEG對輸血有指導(dǎo)作用。從表2可以看出，各組TEG指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而D-D、Fib、AT-Ⅲ差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明對AECOPD凝血異常的早期判斷，TEG優(yōu)于常規(guī)血凝指標(biāo)，更具敏感性。

抗凝治療作為AECOPD患者一種輔助治療方式多次在指南中被提及，然而目前指南未提出細(xì)化的抗凝方案，導(dǎo)致臨床醫(yī)師出現(xiàn)了以下困惑：①抗凝治療的適用人群；②具體的抗凝方案和療程；③安全性及有效性的觀察指標(biāo)。本研究顯示TEG(R值、K值、ɑ角、MA)應(yīng)用 可以解決上述臨床疑問：①TEG可對AECOPD患者凝血異常進(jìn)行早期定性分類(血凝正常組、低凝組、高凝組)，不同組別的患者下一步的治療方案不盡相同，血凝正常組可能以積極治療原發(fā)病為主，低凝組治療原發(fā)病的同時(shí)可能還需要適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防DIC，高凝組治療原發(fā)病的同時(shí)還需要積極的抗凝治療；②TEG可全面反映血小板、凝血因子、纖維蛋白原的質(zhì)和量，通過對各參數(shù)細(xì)化分析，可對不同患者凝血異常原因進(jìn)行大致的解析。如以血小板活化為主，可選擇抗血小板聚集方案；如以凝血因子活化為主，可選擇低分子肝素抗凝；如二者均有，則可選擇抗凝+抗血小板聚集方案。由此可見TEG可以為下一步治療方案選擇提供臨床依據(jù)，使治療方案更加精確化和個(gè)體化；③TEG定量分析除了可判斷患者凝血異常的嚴(yán)重程度外，對于抗凝或抗血小板藥物的劑量選擇及療程的制定可能也有指導(dǎo)作用，對于療效的觀察及并發(fā)癥的監(jiān)測也有一定的臨床意義。

綜上所述，使用TEG對AECOPD患者凝血功能進(jìn)行早期監(jiān)測、反復(fù)評估，制定科學(xué)、合理的干預(yù)方案，糾正其高凝或低凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成或DIC發(fā)生，可能會(huì)使部分患者獲益，改善預(yù)后。