劉華英，涂婉華，董 進(jìn)

(武漢市第一醫(yī)院中醫(yī)部，湖北 武漢 430022)

慢性心力衰竭是臨床上一種常見的心內(nèi)科疾病，是各種心臟病發(fā)展的終末階段，發(fā)病率高、預(yù)后差，年病死率高達(dá)40%[1-2]。其中，室性心律失常是慢性心力衰竭患者常見并發(fā)癥，占慢性心力衰竭總死亡率的30%～70%[3]。目前，西藥對(duì)于該病的治療方式是以β腎上腺素受體阻滯劑(如美托洛爾)為主，雖然可在一定程度上改善患者的癥狀，但其對(duì)血壓的影響和負(fù)性肌力作用，往往使用劑量達(dá)不到很好控制心律失常的靶劑量[4-5]。破格救心湯出自中醫(yī)大家李可，他運(yùn)用此方在臨床中治愈了千余例心力衰竭患者[6]。研究發(fā)現(xiàn)，心臟重構(gòu)和心肌間質(zhì)纖維化與慢性心衰合并室性心律失常關(guān)系密切，而血尿酸過高是心臟重構(gòu)的重要誘因，血清Ⅲ型前膠原氨基端肽是反映心肌間質(zhì)纖維化程度的重要血清學(xué)指標(biāo)?；诖?，我們探討了破格救心湯加減治療慢性心衰合并室性心律失常患者的臨床療效及其對(duì)患者心功能、血尿酸、血清Ⅲ型前膠原氨基端肽水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性心力衰竭合并室性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》；②心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)：參照美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；③超聲心電圖檢查左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%；④患者均簽署知情意愿書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎異常患者；②低血壓患者；③合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；④束支傳導(dǎo)阻滯、竇房傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肺部疾病患者；⑤甲狀腺功能異?；颊撸虎扌穆?50次/min患者。

1.2 臨床資料

選擇2012～2016年于我院就診的172例慢性心力衰竭合并室性心律失常患者作為研究對(duì)象，心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，每組86例。觀察組：男49例，女37例；年齡40～80歲，平均(60.5±13.2)歲；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?7例，擴(kuò)張型心肌病19例，高血壓性心臟病17例，風(fēng)濕性心臟病13例；心功能：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)54例，Ⅳ級(jí)17例；室性心律失常：室性期前收縮51例，陣發(fā)性室性心動(dòng)過速35例；病程1～15年，平均(10.6±5.2)年。對(duì)照組：男47例，女39例；年齡41～82歲，平均(61.2±13.5)歲；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?9例，擴(kuò)張型心肌病21例，高血壓性心臟病16例，風(fēng)濕性心臟病10例；心功能：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)51例，Ⅳ級(jí)18例；室性心律失常：室性期前收縮53例，陣發(fā)性室性心動(dòng)過速33例；病程1～15年，平均(10.9±5.3)年。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、心功能分級(jí)、室性心律失常及病程等方面比較差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

兩組患者均給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃制劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組給予美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044)23.75～95mg，口服，1次/d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用破格救心湯加減(院內(nèi)自制，基本方：麥門冬12g、人參18g、熟附子15g、五味子6g、三七6g、干姜15g、丹參15g、防己15g)，每日1劑，水煎100mL，口服，2次/d。兩組均連續(xù)治療1月。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前后空腹采集患者靜脈血3mL，分離血清，檢測(cè)下列指標(biāo)。①心率變異性：包括SDNN、LF、HF、LF/HF，觀察動(dòng)態(tài)心電圖。②室性早搏情況：觀察動(dòng)態(tài)心電圖。③心功能：采用超聲心電圖觀察左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末期容量、左室收縮末期容量與左室射血分?jǐn)?shù)。④血尿酸：采用酶比色法測(cè)定。⑤血清Ⅲ型前膠原氨基端肽水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

通過動(dòng)態(tài)心電圖檢查，室性早搏次數(shù)比治療前減少90%以上為顯效；室性早搏次數(shù)比治療前減少50%以上為有效；室性早搏及心動(dòng)過速消失或減少不足50%或無變化，甚至加重為無效?？傆行?顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組心率變異參數(shù)比較

治療前，兩組SDNN、LF、HF與LF/HF無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組SDNN、LF、HF明顯升高(P<0.05)，LF/HF明顯降低(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心率變異參數(shù)比較

與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，#P<0.05

2.2 兩組室性早搏變化情況比較

治療前，兩組室性早搏次數(shù)無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組室性早搏次數(shù)明顯降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組室性早搏變化情況比較次)

與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，#P<0.05

2.3 兩組室性心律失常改善情況

治療后，觀察組室性心律失常改善總有效率為93.0%，明顯高于對(duì)照組的77.9%(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并室性心律失常改善情況[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.4 兩組心功能比較

治療前，兩組左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末期容量、左室收縮末期容量與左室射血分?jǐn)?shù)無明顯差異(P>0.05)；治療后，左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末期容量、左室收縮末期容量與左室射血分?jǐn)?shù)改善顯著(P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組心功能比較

與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，#P<0.05

2.5 兩組血尿酸、Ⅲ型前膠原氨基端肽水平水平比較

治療前，兩組血尿酸、Ⅲ型前膠原氨基端肽水平無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組血尿酸、Ⅲ型前膠原氨基端肽水平均降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血尿酸、Ⅲ型前膠原氨基端肽水平水平比較

與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，#P<0.05

3 討 論

心力衰竭是由于心臟疾病引起的心室充盈和射血功能受損而產(chǎn)生的一種綜合征，可反映心臟的泵血功能障礙[7]。幾乎所有的心血管疾病都可引起心力衰竭，慢性心力衰竭是大部分心血管疾病的最終末階段，也是心血管疾病死亡的主要原因。慢性心力衰竭往往伴隨著室性心律失常的發(fā)生，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，其重要的誘發(fā)原因之一可能是機(jī)械電反饋?zhàn)饔茫捎谛呐K負(fù)荷增加，心肌細(xì)胞伸展過度，細(xì)胞膜張力異常，誘發(fā)了異位自律增高性心律失常，故而持久性心室擴(kuò)張，導(dǎo)致有效不應(yīng)期縮短與心室復(fù)極不均一性，進(jìn)而誘發(fā)室性心律失常[8]。另外，研究[9-10]證實(shí)心肌細(xì)胞膜Ca2+通道下調(diào)引起的電不穩(wěn)定、心肌間質(zhì)纖維化引起的電負(fù)荷改變及心肌細(xì)胞電生理異常-電重構(gòu)等也是慢性心力衰竭時(shí)室性心律失常常見的因素。臨床研究表明，β受體阻滯劑能改善心律失常并且降低慢性心力衰竭患者的死亡率，對(duì)慢性心力衰竭合并室性心律失常起到一定的療效作用。

美托洛爾是一種β受體阻滯劑，屬于Ⅱ類抗心律失常藥物，其作用機(jī)制是減緩異位起搏點(diǎn)頻率與自主竇性心律，延緩房室結(jié)與房室旁道中興奮的傳導(dǎo)，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期及興奮迷走神經(jīng)，拮抗交感神經(jīng)對(duì)心臟的作用，抑制興奮折返運(yùn)動(dòng)所致的心電紊亂，同時(shí)改善缺血區(qū)心肌的血供，限制Ca2+內(nèi)流，繼而觸發(fā)活動(dòng)和延遲后去極化并降低左心室的高壓狀態(tài)，對(duì)肥厚性心臟病、缺血性心臟病及竇性心動(dòng)過緩引發(fā)的心律失常具有一定的療效[11-12]。本次研究結(jié)果顯示：在給予患者美托洛爾后，患者室性心律失常改善總有效率為77.9%，提示了美托洛爾可在一定程度減少室性心律失常。

本方以破格救心湯加減，主要是由麥門冬、人參、熟附子、五味子、三七、干姜、丹參與防己煎制而成，具有定悸復(fù)脈、益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)等功效。麥門冬具有清心除煩的作用；人參對(duì)各種心血管疾病療效明顯[13]；熟附子具有回陽救逆、溫補(bǔ)脾腎作用；五味子可補(bǔ)五臟氣；三七具有活血化瘀、抑制血小板聚集等作用，改善受損心肌細(xì)胞缺血、缺氧的狀態(tài)，可減少心肌耗氧量[14]；干姜具有溫中散寒、回陽通脈的作用；丹參具有抑制血小板聚集、增加血小板膜流動(dòng)性的作用；防己具有利水消腫的作用[15]。本次研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭合并室性心律失?；颊咴诮o予破格救心湯加減聯(lián)合美托洛爾治療后，動(dòng)態(tài)心電圖顯示患者心率變異參數(shù)改善顯著，室性早搏次數(shù)明顯降低，室性心律失常改善總有效率為93.0%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的77.9%(P<0.05)，表明破格救心湯聯(lián)合美托洛爾治療慢性心衰合并室性心律更為顯著。

心力衰竭是一種不斷發(fā)展的疾病，在各種病理生理變化的影響下，心功能不全將不斷惡化。研究顯示[16]，左室功能不全是心源性猝死的重要原因，同時(shí)又是室性心律失常常見表現(xiàn)。本次研究顯示，觀察組治療后左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末期容量、左室收縮末期容量與左室射血分?jǐn)?shù)改善顯著(P<0.05)，且改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示破格救心湯聯(lián)合美托洛爾可有效改善慢性心衰合并室性心律失?；颊咝墓δ?。

血尿酸是反映心力衰竭患者預(yù)后的較強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。心力衰竭時(shí)，組織灌注不足，機(jī)體缺血、缺氧，抑制了腎小管對(duì)尿酸的分泌，尿酸清除降低；同時(shí)，黃嘌呤氧化活性上調(diào)，尿酸分泌增加，而較高的血尿酸可增加氧化應(yīng)激，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促使平滑肌細(xì)胞與心肌細(xì)胞凋亡，進(jìn)而促進(jìn)心臟重構(gòu)[17]。本次研究顯示，觀察組治療后血尿酸水平顯著降低(P<0.05)，且明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，提示破格救心湯聯(lián)合美托洛爾可有效降低慢性心衰合并室性心律失常患者血尿酸水平，抑制心臟重組。

心力衰竭時(shí)，RAAS系統(tǒng)被激活，交感神經(jīng)-兒茶酚胺系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，進(jìn)而引起機(jī)體內(nèi)多種神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子的釋放增加，導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)改變并促進(jìn)成纖維細(xì)胞合成膠原量增加，從而造成心肌間質(zhì)纖維化，而心肌間質(zhì)纖維化又是引起室性心律失常潛在的病理基礎(chǔ)[18]。血清Ⅲ型前膠原氨基端肽是成纖維細(xì)胞合成膠原過程中的生成物，可作為反映心肌間質(zhì)纖維化程度重要的血清學(xué)指標(biāo)。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后血清Ⅲ型前膠原氨基端肽水平降低(P<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，提示了破格救心湯聯(lián)合美托洛爾有效降低慢性心衰合并室性心律失?；颊咝募￠g質(zhì)纖維化程度，改善心律失常。

綜上所述，破格救心湯聯(lián)合美托洛爾聯(lián)合治療慢性心衰合并室性心律失常，能夠通過改善患者的心律失常，降低血尿酸與血清Ⅲ型前膠原氨基端肽水平等多途徑改善心功能及抑制心肌重構(gòu)，對(duì)慢性心力衰竭合并室性心律失常患者有明確的療效。