陳文忠，鄒士平

(鄭州市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)病科，河南 鄭州 450000)

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷多是指膝關(guān)節(jié)韌帶損傷>2條，多由高能量暴力外傷所致，不僅導(dǎo)致半月板撕裂及韌帶損傷外，還會(huì)對(duì)周圍關(guān)節(jié)及血管神經(jīng)造成損傷[1]。目前手術(shù)為膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷治療中優(yōu)選方法，利于快速緩解患者疼痛，促使患者術(shù)后早日下床活動(dòng)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[2]。近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展快速，關(guān)節(jié)鏡下重建手術(shù)用于膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷治療利于促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少關(guān)節(jié)退變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但目前臨床針對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)選取尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。鑒于此，本研究將觀察關(guān)節(jié)鏡下分期重建與同期重建治療對(duì)膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者關(guān)節(jié)功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)核磁共振、CT及臨床癥狀表現(xiàn)等檢查確診，主要以外側(cè)副韌帶(fibular collateral ligament，F(xiàn)CL)、內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)、后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)、前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷為主；②均為單膝損傷；③患者簽署知情同意書(shū)者；④理解、認(rèn)知功能正常，無(wú)精神病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并重要臟器器質(zhì)性病變或腫瘤者；②存在脊椎損傷、胸腹部或顱腦損傷者；③可耐受研究相關(guān)術(shù)式治療者；④無(wú)法積極配合治療或隨訪者。

1.2 基本資料

選擇2018年于我院就診的96例膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者，獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，均48例。觀察組：男27例，女21例；年齡23～68歲，平均(40.87±5.32)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～17d，平均(8.31±1.72)d；致傷原因：摔傷、砸傷、車禍傷分別為8例、12例、28例。對(duì)照組：男25例，女23例；年齡20～67歲，平均(40.84±5.30)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～18d，平均(8.34±1.75)d；致傷原因：摔傷、砸傷、車禍傷分別為8例、14例、26例。兩組基本資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法

入選者入院后完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，并實(shí)施消腫、患膝抬高處理，針對(duì)嚴(yán)重不穩(wěn)者實(shí)施膝關(guān)節(jié)支具固定，并對(duì)韌帶損傷情況進(jìn)行檢查評(píng)估。觀察組行關(guān)節(jié)鏡下分期重建手術(shù)，其中一期FCL、PCL、MCL重建，二期ACL重建。一期手術(shù)：患者取仰臥位，行連續(xù)硬膜外麻醉，止血帶止血，膝關(guān)節(jié)鏡經(jīng)前外、內(nèi)側(cè)入路，對(duì)脛股關(guān)節(jié)面、髕股關(guān)節(jié)面、髕上囊、半月板、韌帶及關(guān)節(jié)腔損傷進(jìn)行探查，隨后實(shí)施韌帶重建，屈曲膝關(guān)節(jié)至90°，關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)入路，將克氏針經(jīng)脛骨下方打入，并沿克氏針?lè)较蛲瓿擅劰撬淼?與異體肌腱直徑相匹配)鉆取，定位器置于股骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)面后交叉韌帶止點(diǎn)，隨后將克氏針鉆入，待擴(kuò)大后將引線導(dǎo)入，完成股骨隧道建立，經(jīng)引線向脛骨及股骨隧道將編織完成的同種異體肌腱一次導(dǎo)入，對(duì)股骨側(cè)、脛骨側(cè)韌帶行以界面擠壓螺釘固定，縫合、加壓包扎，對(duì)PCL、FCL、MCL依次重建。二期手術(shù)：麻醉、體位同上，于一期手術(shù)術(shù)后3～4個(gè)月實(shí)施，對(duì)一期重建韌帶張力及連續(xù)性進(jìn)行觀察，完成ACL脛骨和股骨隧道建立，并通過(guò)自體股薄肌、半腱肌肌腱鎖邊完成肌腱(4股)編織，對(duì)肌腱直徑進(jìn)行測(cè)量，牽引線留于兩端備用，其他操作與一期手術(shù)相同。對(duì)照組行關(guān)節(jié)鏡下同期重建術(shù)，麻醉、體位、探查同觀察組，取患膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)入路，對(duì)PCL、ACL、FCL及MCL進(jìn)行依次重建，其他手術(shù)操作同上。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性及并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)依據(jù)Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估，評(píng)分范圍0～100分，主要包括下蹲(5分)、腫脹(10分)、疼痛(25分)、關(guān)節(jié)交鎖情況(15分)、爬樓梯(10分)、是否跛行(5分)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)(25分)、是否需支撐物負(fù)重(5分)，其中優(yōu)：評(píng)分>90分；良：75分≤評(píng)分≤90分；可：50分≤評(píng)分<75分；差：評(píng)分<50分，依據(jù)優(yōu)、良病例計(jì)算優(yōu)良率。膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性：采用Telos應(yīng)力裝置(Telos GmbH，Germany)[5]評(píng)估，并通過(guò)X線對(duì)一定應(yīng)力下膝關(guān)節(jié)位移進(jìn)行測(cè)量；采用KT-1000(MEDmetric Corporation，San Diego)[6]對(duì)膝關(guān)節(jié)松弛度進(jìn)行測(cè)量，旋轉(zhuǎn)表盤讀出膝關(guān)節(jié)前后向位移數(shù)據(jù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、腔內(nèi)積液、感染等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 Lysholm評(píng)分優(yōu)良率

觀察組Lysholm評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組Lysholm評(píng)分優(yōu)良率比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性

術(shù)前兩組Telos測(cè)量值、KT-1000測(cè)量值對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組Telos測(cè)量值、KT-1000測(cè)量值均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后兩組膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性比較

與同組術(shù)前相比，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.3 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討 論

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者極易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)現(xiàn)象，損傷膝關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，若患者未能及時(shí)診治將加重關(guān)節(jié)面磨損，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及治療難度。目前促使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)并有效維持其運(yùn)動(dòng)功能為臨床治療重點(diǎn)所在，既往非手術(shù)療法為該類患者治療常用方法，但患者需長(zhǎng)期臥床，長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鍛煉，易增加腔內(nèi)纖維組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬[7]。近年來(lái)臨床普遍認(rèn)為針對(duì)可耐受手術(shù)治療者應(yīng)優(yōu)先選取手術(shù)治療以早期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善預(yù)后。

既往臨床上多采用手術(shù)切開(kāi)修補(bǔ)重建術(shù)治療，但隨著該術(shù)式的不斷普及，該術(shù)式治療中膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性恢復(fù)不佳等弊端逐漸凸顯，極易影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡逐漸用于膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷治療中，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但針對(duì)選取同期重建或分期重建治療爭(zhēng)議較大[8]。

本研究結(jié)果得出，觀察組Lysholm評(píng)分優(yōu)良率較對(duì)照組高，并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，術(shù)后兩組Telos測(cè)量值、KT-1000測(cè)量值均較術(shù)前低，且觀察組較低，由此可見(jiàn)，關(guān)節(jié)鏡下分期與同期重建治療均可促進(jìn)患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)功能，但關(guān)節(jié)鏡下分期重建在提升膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果、改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面效果更佳，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，為患者術(shù)后快速康復(fù)創(chuàng)造條件。分析原因可能為關(guān)節(jié)鏡下分期重建治療中一期術(shù)后PCL、FCL及MCL穩(wěn)定性較高，術(shù)后3～4個(gè)月實(shí)施二期手術(shù)重建利于增強(qiáng)ACL環(huán)境穩(wěn)定，避免同期重建ACL時(shí)FCL、MCL或PCL等松弛而導(dǎo)致的ACL松弛弊端，進(jìn)而有助于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9]。同時(shí)分期手術(shù)治療時(shí)間跨度大，但與同期手術(shù)相比，一期或二期手術(shù)耗時(shí)短，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)影響小，且二期重建PCL、FCL及MCL穩(wěn)定性較高，進(jìn)而可降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者接受關(guān)節(jié)鏡下分期重建治療有助于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提升膝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。