陳 玲，羅崇彬

(廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州 510800)

氯吡格雷是一種具有血小板聚集抑制作用的噻吩吡啶類衍生物，常聯(lián)合阿司匹林用于急性冠脈綜合征、急性腦梗死患者的抗栓治療，預(yù)防再次發(fā)生缺血事件?？寡“逅幬锸且槐半p刃劍”，一方面抑制血小板活化，另一方面損傷消化道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成和出血，而聯(lián)合用藥時(shí)損傷更為嚴(yán)重，因此，臨床常聯(lián)用PPI預(yù)防消化道出血。目前，氯吡格雷與PPI的聯(lián)用存在一定爭議，有研究顯示PPI可有效緩解氯吡格雷的消化道不良反應(yīng)，且不會降低其療效[1]，也有研究顯示PPI 會降低氯吡格雷的抗血小板作用，增加患者心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。為了解我院氯吡格雷與PPI的聯(lián)用情況，分析其合理性，現(xiàn)對我院2019年上半年兩者聯(lián)用的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為規(guī)范化管理PPI提供依據(jù)，促進(jìn)PPI的合理使用。

1 資料與方法

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

2019年1～6月共抽取300份同時(shí)使用氯吡格雷與PPI的病例，主要來自于心血管內(nèi)科(125例)、神經(jīng)內(nèi)科(52例)、內(nèi)分泌科(45例)、腎病學(xué)科(30例)等，見表1。其中男181例(60.33%)，平均年齡為(66.06±12.95)歲；女119例(39.67%)，平均年齡為(71.77±11.88)歲。

表1 抽取病例的臨床科室分布

2.2 聯(lián)用PPI的種類

隨機(jī)抽取的300份病例中均同時(shí)使用了氯吡格雷與PPI，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)氯吡格雷與雷貝拉唑聯(lián)用最多，達(dá)218例；其余為蘭索拉唑、艾普拉唑、泮托拉唑、奧美拉唑及艾司奧美拉唑，見表2。

表2 氯吡格雷聯(lián)用PPI的種類分布

2.3 氯吡格雷與PPI聯(lián)用不合理情況

隨機(jī)抽取的300份病例中，氯吡格雷與PPI聯(lián)用不合理的病歷有51份，其中無指征聯(lián)用PPI預(yù)防的36例，來自心血管內(nèi)科13例，內(nèi)分泌科9例，神經(jīng)內(nèi)科、腎病學(xué)科各5例，頤康園2例，康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中西醫(yī)結(jié)合病區(qū)各1例，表現(xiàn)為患者無消化道損傷的高危因素(如消化道出血或潰瘍病史、合用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素，合并高齡等)且單用氯吡格雷抗血小板治療，仍聯(lián)用PPI預(yù)防治療；遴選PPI不適宜的8例，不合理的科室有呼吸內(nèi)科、腎病學(xué)科、消化內(nèi)科各2例，關(guān)節(jié)外科、心血管內(nèi)科各1例，表現(xiàn)為選用奧美拉唑或埃索美拉唑預(yù)防氯吡格雷等抗栓治療的消化道出血；PPI用法用量不合理的7例，不合理的科室較少，包括內(nèi)分泌科5例，呼吸內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科各1例，表現(xiàn)為預(yù)防用PPI 2次/d給藥或腸溶片壓碎后鼻飼給藥。

3 討 論

規(guī)范化抗栓治療是降低心腦血管疾病事件的重要措施，而抗栓治療的同時(shí)又不可避免帶來出血并發(fā)癥，其中消化道出血最常見，有研究[6]顯示消化道出血導(dǎo)致冠心病患者病死率增加，因此，聯(lián)合PPI預(yù)防氯吡格雷等抗栓治療引起的消化道損傷尤為重要。根據(jù)《2012抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》[5]推薦雙聯(lián)抗血小板或聯(lián)合抗凝治療或合并以下兩種以上危險(xiǎn)因素(65歲以上的老年人、有消化不良或有胃食管反流癥狀、合用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素)可預(yù)防性使用PPI。

目前關(guān)于PPI聯(lián)合氯吡格雷是否影響其抗血小板作用而導(dǎo)致心血事件增加仍存在爭議，從藥代動力學(xué)分析，氯吡格雷是前體藥物，其本身并不具有抗血小板活性，必須通過肝臟細(xì)胞色素P450(cytochrome P450,CYP) 酶代謝為活性產(chǎn)物才發(fā)揮療效，主要為其同工酶CYP2C19[7]，而部分PPI也同樣主要通過 CYP2C19代謝，與氯吡格雷發(fā)生競爭抑制，影響彼此的療效。Frelinger 等[2]證實(shí)了這一觀點(diǎn)，該研究在健康志愿者中進(jìn)行的不同PPI對氯吡格雷穩(wěn)態(tài)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)影響的隨機(jī)研究表明，與單用氯吡格雷相比，聯(lián)合不同PPI均影響氯吡格雷的抗血小板聚集作用，其中奧美拉唑的抑制作用最強(qiáng)。然而臨床隨機(jī)研究[8-9]，PPI聯(lián)合氯吡格雷組與單用氯吡格雷組心血管不良事件發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)我國《抗栓治療消化道損傷防治中國專家建議2106》[4]，認(rèn)為現(xiàn)有的臨床研究尚不能證實(shí)聯(lián)合PPI增加服用氯吡格雷患者的心血管事件或總死亡率，但PPI可使服用氯吡格雷的患者在降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)方面獲益，建議對于服用氯吡格雷的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)遵循藥物說明書，避免選擇有爭議的PPI如奧美拉唑及埃索美拉唑。這也可能與奧美拉唑是CYP2C19的強(qiáng)效抑制劑有關(guān)[10]，而埃索美拉唑是奧美拉唑S-異構(gòu)體。

通過對我院氯吡格雷與PPI聯(lián)用的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院臨床科室均重視氯吡格雷引起消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，給予PPI 預(yù)防消化道損傷，但也存在過分預(yù)防的現(xiàn)象，尤其是心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科，部分患者無消化道損傷高危因素且單用氯吡格雷治療仍給予PPI預(yù)防，這不僅增加患者負(fù)擔(dān)，還可能發(fā)生PPI相關(guān)不良反應(yīng)，如維生素B12吸收障礙、低鎂血癥、骨質(zhì)疏松等[11]。雖然我院大部分臨床醫(yī)生均按照指南、藥品說明書及文獻(xiàn)研究選用與氯吡格雷相互作用較小的PPI如雷貝拉唑、泮托拉唑等，但也有少部分醫(yī)生選用有爭議的奧美拉唑或艾司奧美拉唑，另外還存在存傾向性用藥問題，其中雷貝拉唑使用比例占72.67%，遠(yuǎn)高于泮托拉唑、蘭索拉唑等。我院應(yīng)加強(qiáng)PPI的使用管理，規(guī)范PPI預(yù)防用藥的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)加強(qiáng)氯吡格雷與PPI聯(lián)用的培訓(xùn)，包括聯(lián)用指征、聯(lián)用種類、聯(lián)用劑量等等，增加 PPI專項(xiàng)點(diǎn)評，尤其針對不合理使用PPI的臨床科室，促進(jìn)我院PPI的合理使用。