蘭春偉，劉 濤，袁昆雄，李俊娜，趙延杰，葉佩茵，王夢華，王清勇

(中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 深圳 518107)

隱源性腦梗死(cryptogenic cerebral infarction，CCI)是指通過系列的全面排查，仍未明原因或相關(guān)原因難以解釋其發(fā)病原因的腦梗死[1-2]。卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)與隱源性卒中關(guān)系密切，CCI患者中PFO的發(fā)生率高達(dá)40%以上[3-4]，然而目前研究仍未能確立PFO在缺血性卒中發(fā)病的獨(dú)立危險因素地位[5]。為此，我們回顧我院進(jìn)行過PFO檢查的267例腦梗死患者的臨床資料，比較不同年齡段CCI與已明原因腦梗死(dentified cerebral infarction，DCI)患者中PFO的陽性率差異，并探討PFO與CCI的可能關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月至2019年2月于中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的267例腦梗死患者為研究對象。腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性缺血性卒中診治指南2018》[6]臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)MRI證實(shí)新近梗死灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病72h內(nèi)就診；②入院3d內(nèi)行頭部MRI及頭部MRA或CTA檢查；③入院3d內(nèi)完成頸動脈超聲或頸部MRA或CTA檢查；④入院1周內(nèi)行經(jīng)顱多普勒超聲TCD發(fā)泡試驗(yàn)(contrastenhanced transcranial doppler，c-TCD)檢查，陽性者進(jìn)一步完成經(jīng)食道超聲或經(jīng)心臟MRI檢查確診者；⑤年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①未行c-TCD檢查者；②臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集方法

收集患者基本信息，記錄主要癥狀、體征、NIHSS評分等臨床表現(xiàn)資料；記錄吸煙、飲酒、高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、缺血性腦血管病病史及家族史等腦梗死危險因素；記錄患者血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、肝腎功能、血脂、血糖、心肌酶譜、血同型半胱氨酸、風(fēng)濕四項(xiàng)、ENA12項(xiàng)、ANCA2項(xiàng)等血液學(xué)檢驗(yàn)；記錄患者心電圖或動態(tài)心電圖、胸部X線、經(jīng)胸超聲、頭顱MRI等影像學(xué)檢查；記錄患者頸動脈超聲、頭頸部MRA或頭頸部CTA檢查資料。

1.2.2 分組方法

所有腦梗死患者的臨床資料均重新經(jīng)過系統(tǒng)評估，按照TOAST病因分型標(biāo)準(zhǔn)及2009年Timsit隱源性腦梗死最新定義[2]，對腦梗死具體病因進(jìn)行分型，病因明確者納入DCI組，原因不明者或缺乏充足病因的腦梗死患者納入CCI組，其界定由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科專家來最終確診。每組患者根據(jù)年齡進(jìn)一步分為青年組(18～44歲)、中年組(45～55歲)、老年組(>55歲)3個亞組。研究共入選患者267例，其中男165例，女102例；年齡22～80歲，平均(59.97±14.45)歲。經(jīng)過病因評估分組，CCI組患者152例，其中男97例，女55例；平均年齡(59.11±14.57)歲。DCI組患者115例，其中男68例，女47例；平均年齡(61.12±14.29)歲。115例DCI患者中，大動脈粥樣硬化型患者67例，心源性栓塞型患者15例，小動脈閉塞型卒中患者26例，其他明確原因型患者卒中7例。

1.2.3 PFO檢查診斷方法

所有腦梗死患者均在入院1周內(nèi)及時行c-TCD檢查篩檢PFO合并情況，陽性者進(jìn)一步經(jīng)食道超聲或經(jīng)心臟MRI電影成像技術(shù)檢查確診PFO存在情況及未閉PFO大小。PFO相關(guān)檢查及結(jié)果判讀均由經(jīng)驗(yàn)豐富的相關(guān)專家完成。

(1) c-TCD檢查方法。所用儀器為南京科進(jìn)經(jīng)顱多普勒儀，按文獻(xiàn)[7]要求采用2 MHz探頭監(jiān)測患者大腦中動脈或椎動脈進(jìn)行檢測。

(2)經(jīng)食道超聲檢查方法。檢查前患者保持4h以上禁食狀態(tài)，采用利多卡因膠漿對其口咽部行局部麻醉，患者取左側(cè)臥位，口中放置咬合保護(hù)器；開始檢查后，將探頭緩慢插入患者食道，對患者的房間隔、卵圓窩處進(jìn)行全面的觀察，檢查過程中同時進(jìn)行動態(tài)存儲的記錄，檢查完成后再對圖像進(jìn)行回放觀察，觀察記錄患者PFO存在情況及其長度、內(nèi)徑，記錄是否合并其他情況[8]。

(3)經(jīng)心臟MRI檢查方法。采用GE1.5T超導(dǎo)型MRI系統(tǒng)，按文獻(xiàn)[9]方法進(jìn)行檢查獲取圖像。動態(tài)觀察房間隔、室間隔及卵圓孔區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及血液分流情況，測量缺損孔徑大小。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組腦梗死患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組腦梗死患者卵圓孔未閉陽性率比較

CCI組和DCI組患者PFO的陽性率分別為36.84%(56/152)、20.87%(24/115)，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.00，P=0.01)。按年齡段將兩組患者進(jìn)一步分為青年、中年、老年組3個亞組，青年組、中年組CCI患者中PFO陽性率均高于DCI組(54.55% VS 13.33%、41.86% VS 16.67%)，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01、P=0.04)。老年組CCI與DCI組患者中PFO陽性率差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(29.89% VS 23.68%，P=0.37)。見表2。

表2 兩組不同年齡段患者卵圓孔未閉發(fā)生率

2.3 兩組不同性別腦梗死患者卵圓孔未閉陽性率比較

按性別分組比較，男性CCI組患者中PFO陽性率均高于DCI組(38.14% VS 22.06%)，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)。女性CCI組患者中PFO陽性率與DCI組比較(34.55% VS 19.15%)，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.07)。見表3。

表3 兩組不同性別患者卵圓孔未閉發(fā)生率

3 討 論

卵圓孔是胎兒時期的血液循環(huán)通道，胎兒出生后，肺循環(huán)開始工作，此時左心房壓力升高大過右心房，卵圓孔開始從功能性上逐漸閉合。卵圓孔大多在出生后1年內(nèi)逐漸閉合，超過3歲仍未閉合者則稱為PFO。來源于右心房、未閉卵圓孔通道局部或下肢、骨盆等外周靜脈系統(tǒng)等的栓子，可以經(jīng)過未閉卵圓孔異常通道進(jìn)入左心腔及主動脈系統(tǒng)從而造成腦栓塞臨床事件的發(fā)生[10]。

不同人群中的PFO發(fā)病率不盡相同，尸檢報道表明總的發(fā)病率在17%～35%[11]，多達(dá)23項(xiàng)的對照病例數(shù)據(jù)表明，不明原因缺血性卒中患者中PFO的發(fā)生率更高，合并PFO者卒中風(fēng)險更高[12]，在這些研究中，多為隱源性卒中與正常群體PFO合并情況的對照研究，隱源性腦卒中與已明原因缺血性卒中患者中PFO發(fā)生率研究較少。本研究表明，CCI患者PFO發(fā)生率(36.84%)明顯高于已明原因腦梗死組(20.87%)患者，其差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.00，P=0.01)，由此說明，PFO可能為隱源性卒中可能病因之一。

不同年齡段人群中卵圓孔未閉發(fā)生率不盡相同，Hagen等[13]對965例心臟尸檢患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PFO的發(fā)生率在30歲以下為34.3%，40～80歲為25.4%，90～100歲為20.2%，其發(fā)生率隨年齡的增長呈下降趨勢，其大小卻呈增大趨勢。不同年齡段缺血性卒中人群中PFO的發(fā)生率也有不同，有Meta分析表明，<55歲的隱源性卒中患者較同齡段已明病因的卒中患者相比，PFO的患病率增高6倍[14]。本研究顯示，與已明原因腦梗死患者比較，小于55歲的青年、中年患者群體隱源性卒中患者中PFO的發(fā)生率明顯增高(54.55% VS 13.33%、41.86% VS 16.67%)，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01、P=0.04)，而老年組CCI與已明原因組患者中PFO陽性率差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，說明相對老年人來說，PFO與中青年不明原因的缺血性卒中風(fēng)險增高的相關(guān)性更強(qiáng)，PFO更可能是中青年隱源性卒中的獨(dú)立危險因素之一。

不同性別人群腦卒中發(fā)病率有所不同，腦卒中群體中男性發(fā)病率高于女性，其原因可能與男性群體有更高的吸煙、酗酒風(fēng)險，在家庭社會中承擔(dān)更多的壓力責(zé)任等有關(guān)。Nedeltchev等[15]曾研究表明男性CCI患者中男性PFO陽性率高于女性(38%VS28%，P=0.014)。本研究表明，男性組CCI患者中PFO陽性率也高于已明原因組(38.14% VS 22.06%，P=0.03)，分析其原因可能與男性患者更多的參與日常體力勞動，舉重、用力等類活動更多，更易導(dǎo)致一過性的右向左分流發(fā)生或使原來小量的分流變?yōu)榇罅康姆至?，從而增加了PFO及相關(guān)腦卒中事件的發(fā)生。

PFO是缺血性卒中發(fā)生的重要危險因素，與老年人相比，中青年缺血性腦卒中的病因和危險因素更加復(fù)雜化。本研究進(jìn)一步表明，隱源性卒中患者中PFO的發(fā)生率更高，尤其是對于55歲以下的中青年隱源性卒中患者，PFO可能為其獨(dú)立危險因素之一。對于此類患者，臨床中更應(yīng)警惕卵圓孔未閉的存在，并深入研究其潛在的病因及治療手段，從而利于隱源性卒中的進(jìn)一步防控。