●孟辰雨

一、引言

社會(huì)轉(zhuǎn)型中的變遷直接且深遠(yuǎn)地影響著個(gè)體生活的歷程（楊云彥等，2008），而社會(huì)變遷中醫(yī)療體系改革直接關(guān)系個(gè)體民生問(wèn)題。2008年2月，內(nèi)蒙古自治區(qū)政府辦公廳下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)內(nèi)蒙古森林工業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司剝離辦社會(huì)職能改革總體方案的通知》。2008年內(nèi)蒙古森工林區(qū)基本完成醫(yī)院職能的移交工作，2015年中共中央國(guó)務(wù)院下發(fā)的《國(guó)有林區(qū)改革指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出對(duì)于經(jīng)濟(jì)社會(huì)管理相對(duì)獨(dú)立的國(guó)有林區(qū)而言，剝離森工企業(yè)的社會(huì)管理和辦社會(huì)職能，將學(xué)校、醫(yī)院以及社會(huì)服務(wù)性機(jī)構(gòu)移交給所在地政府，包括人員和經(jīng)費(fèi)一起移交。內(nèi)蒙古森工林區(qū)醫(yī)療職能已經(jīng)完成剝離，而當(dāng)前龍江森工林區(qū)醫(yī)療職能移交地方政府工作還未開(kāi)始進(jìn)行。國(guó)有林區(qū)醫(yī)院職能權(quán)屬的剝離在一定程度上影響了當(dāng)?shù)亓謪^(qū)職工的生活。當(dāng)前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于社會(huì)職能移交背景下國(guó)有林區(qū)林業(yè)局醫(yī)療職能剝離研究?jī)?nèi)容相對(duì)較少。學(xué)者對(duì)農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)滿意度的關(guān)注較多，具有代表性的如王延中等(2010)和唐娟莉(2016)對(duì)農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)滿意度進(jìn)行研究分析。楊建科等(2017)比較了不同醫(yī)療圈的醫(yī)療服務(wù)滿意度?，F(xiàn)有的關(guān)于醫(yī)療滿意度方面研究為本文研究提供了重要思路，但對(duì)國(guó)有林區(qū)職工醫(yī)療滿意度的研究還很少，特別是社會(huì)職能移交中醫(yī)院職能權(quán)屬移交地方政府后職工滿意度情況的研究還沒(méi)有。國(guó)有林區(qū)醫(yī)療職能剝離是否按國(guó)家政策制定初衷開(kāi)展，職能移交后職工享受到的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平是否有下降，醫(yī)療滿意度是否降低，林區(qū)職工作為政策直接受益人，對(duì)政策客觀評(píng)價(jià)如何，是否滿意?；诖?，本文從微觀視角剖析國(guó)有林區(qū)職工對(duì)社會(huì)職能移交的醫(yī)療滿意度，建立多元有序logit回歸模型，將已完成醫(yī)院職能移交的內(nèi)蒙古森工林區(qū)職工滿意度和未完成醫(yī)院職能移交的龍江森工林區(qū)職工滿意度進(jìn)行對(duì)比分析，分析影響國(guó)有林區(qū)職工醫(yī)療滿意度的因素，提出優(yōu)化政策具體意見(jiàn)，為國(guó)有林區(qū)更好進(jìn)行醫(yī)院權(quán)屬職能移交，保障政策生態(tài)、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益提供科學(xué)參考。

二、數(shù)據(jù)與基本情況

（一）數(shù)據(jù)來(lái)源

本文的數(shù)據(jù)來(lái)源于2018年國(guó)家林業(yè)局和東北林業(yè)大學(xué)聯(lián)合開(kāi)展的“重點(diǎn)國(guó)有林區(qū)改革監(jiān)測(cè)”調(diào)查項(xiàng)目。該項(xiàng)目于2018年7～8月對(duì)東北、內(nèi)蒙古重點(diǎn)國(guó)有林區(qū)2017年全年民生狀況進(jìn)行實(shí)地調(diào)查與電話調(diào)查。本文選取2017年龍江森工林區(qū)和內(nèi)蒙古森工林區(qū)民生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，按照調(diào)查方案，先通過(guò)典型抽樣在黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)選擇森工林業(yè)局，分別隸屬于龍江森工林區(qū)、內(nèi)蒙古森工林區(qū)，然后，采用典型抽樣的方法在每個(gè)林業(yè)局分別選擇3～4個(gè)林場(chǎng)，最后，每個(gè)林場(chǎng)，通過(guò)隨機(jī)抽樣抽取25戶職工家庭作為樣本戶，剔除在某些變量上存在缺失值的部分樣本，共獲得有效樣本1389個(gè)。其中龍江森工林區(qū)獲取樣本數(shù)914個(gè)，占總體樣本數(shù)的65.80%，內(nèi)蒙古森工林區(qū)獲取樣本數(shù)475個(gè)，占總體樣本數(shù)的34.19%。

（二）樣本戶基本特征

樣本戶基本特征整體來(lái)看，重點(diǎn)國(guó)有林區(qū)家庭人均規(guī)模以3人為主，戶主年齡大部分集中在40～59歲之間，戶主文化程度主要以初中為主，家庭總收入平均值約在62678元左右，家庭總支出約在61910元左右。內(nèi)蒙古森工林區(qū)職工家庭總收入平均值在61922元左右，家庭總支出平均值在66558元左右，家庭總支出大于總收入。龍江森工林區(qū)職工家庭總收入平均值在62310元左右，家庭總支出平均值在60169元左右，家庭總支出小于總收入。龍江森工林區(qū)職工家庭總收入高于內(nèi)蒙古森工林區(qū)，家庭總支出低于內(nèi)蒙古森工林區(qū)家庭總支出。

（三）樣本戶對(duì)醫(yī)院移交情況的滿意度

整體來(lái)看，調(diào)查樣本戶對(duì)林業(yè)局醫(yī)院醫(yī)療條件滿意度較高，一般滿意及以上的約占64.79%，即超過(guò)半數(shù)以上的樣本戶表示對(duì)當(dāng)前國(guó)有林業(yè)局醫(yī)院醫(yī)療條件基本滿意。未移交的龍江森工林區(qū)被調(diào)查樣本戶中約有74.83%的調(diào)查對(duì)象表示對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件基本感到滿意，約有5.58%的調(diào)查對(duì)象表示非常滿意。同時(shí)，已完成移交的內(nèi)蒙古森工林區(qū)職工被調(diào)查對(duì)象中僅有45.47%的調(diào)查對(duì)象對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件表示基本滿意，遠(yuǎn)低于未完成移交的龍江森工林區(qū)且低于整體水平。在內(nèi)蒙古森工林區(qū)中表示非常滿意的僅為0.84%，已完成移交的內(nèi)蒙古森工林區(qū)職工滿意度情況普遍不高。

（四)描述性統(tǒng)計(jì)分析

根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，分析當(dāng)前重點(diǎn)國(guó)有林區(qū)林業(yè)局職工對(duì)政企分離下林業(yè)局醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平不滿意的原因主要基于交通便利條件、基本醫(yī)療條件、醫(yī)院服務(wù)水平、醫(yī)保指定醫(yī)院、醫(yī)療費(fèi)用高低等方面內(nèi)容。

從不滿意原因所占比例來(lái)看，醫(yī)生專業(yè)水平差是職工對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)感到不滿意的首要原因，約有28%的職工因?yàn)獒t(yī)生專業(yè)水平差而對(duì)于內(nèi)蒙古森工林區(qū)醫(yī)院感到不滿意，同時(shí)在龍江森工林區(qū)約有13.35%職工因此原因感到不滿意。醫(yī)療條件方面約有28.42%的職工因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件差而對(duì)于內(nèi)蒙古森工林區(qū)醫(yī)院感到不滿意，在龍江森工林區(qū)約有9.30%職工感到不滿意。醫(yī)療服務(wù)水平方面約有12.63%的職工因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)水平低而對(duì)于內(nèi)蒙古森工林區(qū)醫(yī)院感到不滿意，龍江森工林區(qū)約有3.28%感到不滿意。

三、模型構(gòu)建與結(jié)果分析

（一）模型構(gòu)建

目前已有研究表明，主觀的自評(píng)指標(biāo)在絕大多數(shù)情況下是能夠很好地反映出被訪者的真實(shí)偏好，且不同被訪者的回答具有可比性(Bartram，2010)。因此根據(jù)已有的研究成果及相關(guān)理論依據(jù)，以林區(qū)職工對(duì)林業(yè)局醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主觀評(píng)價(jià)結(jié)果即醫(yī)療滿意度（Y）作為被解釋變量，以職能權(quán)屬是否移交地方政府作為模型分析的核心解釋變量（X1），其他控制變量分別是家庭規(guī)模、健康自評(píng)狀況、受教育程度、最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離、看病選擇林業(yè)局醫(yī)院、看病選擇私人診所等因素。

構(gòu)建多元有序Logit回歸模型對(duì)影響國(guó)有林區(qū)職工醫(yī)療滿意度的因素進(jìn)行分析，實(shí)證分析模型如下：

（1）式中，Yit表示第i個(gè)被訪職工對(duì)于林業(yè)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。Xi是第i個(gè)被訪職工的特征變量，健康狀況變量即個(gè)人自評(píng)健康、醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離變量，看病選擇林業(yè)局醫(yī)院變量，看病選擇私人診所變量等作為解釋變量，在一般研究中將家庭規(guī)模特征變量、個(gè)人受教育水平變量等作為控制變量進(jìn)行處理，本文也按此進(jìn)行界定。εi表示誤差項(xiàng)，包括所有未被包括到模型中但會(huì)影響國(guó)有林區(qū)職工醫(yī)療滿意度的因素。

（二）回歸結(jié)果分析

模型回歸結(jié)果及各顯著解釋變量的邊際效應(yīng)如表1所示。

表1 變量說(shuō)明及統(tǒng)計(jì)描述

利用Stata14.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)2017年已完成移交的內(nèi)蒙古森工林業(yè)局職工滿意度數(shù)據(jù)進(jìn)行多元logit模型回歸結(jié)果以及各顯著解釋變量的邊際效應(yīng)如表2所示。林業(yè)局醫(yī)院移交情況、戶主健康狀況、離家最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離均在1%的水平上顯著相關(guān)，是影響職工醫(yī)療滿意度的主要原因。林業(yè)局醫(yī)院職能移交地方政府變量對(duì)林區(qū)職工醫(yī)療滿意度有顯著影響，但系數(shù)為負(fù)，說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)職能權(quán)屬移交地方政府后，地方政府雖然接收醫(yī)院社會(huì)職能，但不具備管理經(jīng)營(yíng)能力，反而容易導(dǎo)致職工醫(yī)療滿意度下降。在身體健康對(duì)生活滿意度的影響方面學(xué)術(shù)界認(rèn)為身體越健康對(duì)生活的滿意度越高(John Knight，2006)，研究顯示林業(yè)局職工健康狀況越好，對(duì)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件滿意度越高，職工健康情況越好，看病次數(shù)越少，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療水平要求程度越低，對(duì)于醫(yī)療改革敏感度越低，因此對(duì)于林業(yè)局醫(yī)院移交地方政府后的醫(yī)療水平持滿意情況較高。反之，若職工健康狀況一般，長(zhǎng)年吃藥或長(zhǎng)年患病，則對(duì)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平敏感度越高，對(duì)于醫(yī)療提升訴求度越高，因此對(duì)于醫(yī)療水平也就有了更高的要求。Kroneman等(2006)基于歐洲國(guó)家的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療資源的可及性是影響滿意度最重要的因素。該結(jié)論同樣適用于國(guó)有林區(qū)，距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離越遠(yuǎn)，職工滿意度越低。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離對(duì)職工滿意度指標(biāo)起反向作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離職工家庭越遠(yuǎn)，職工看病遠(yuǎn)，生病就診困難，遇到突發(fā)疾病無(wú)法得到有效及時(shí)救治，危害正常生命安全，因此家庭住址距醫(yī)療機(jī)構(gòu)越遠(yuǎn)的職工，對(duì)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療滿意度越低，家庭住址距醫(yī)療機(jī)構(gòu)越近的職工，對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療滿意度越高。

研究結(jié)果顯示戶主的文化程度、年齡、家庭規(guī)模均未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，表明戶主文化程度、年齡、家庭規(guī)模對(duì)醫(yī)療滿意度無(wú)顯著影響?？赡茉蛟谟诩彝ヒ?guī)模越大，家庭人數(shù)越多，在僅靠現(xiàn)有工資維持正常家庭生活條件下，家庭人均收入水平越低，家庭規(guī)模越大。家庭成員健康狀況波動(dòng)性越大，看病開(kāi)藥次數(shù)越多，對(duì)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件要求越高，對(duì)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件的滿意度要求越高。有關(guān)學(xué)者認(rèn)為生活滿意度的拐點(diǎn)是40歲，40歲時(shí)生活滿意度最低(Oswald，2002)；西蒙·阿普爾頓（Simon Appleton，2008）等認(rèn)為年齡Northwest population與生活滿意度呈U型關(guān)系；許布納（Huebner，2010）則認(rèn)為年齡對(duì)生活滿意度影響并不顯著，上述結(jié)論對(duì)國(guó)有林區(qū)職工對(duì)醫(yī)療滿意度情況仍然適用。由于國(guó)有林區(qū)職工年齡多集中于40～50歲，年齡對(duì)其醫(yī)療滿意度并不顯著。戶主學(xué)歷對(duì)醫(yī)療滿意度影響并不顯著，約翰·奈特（John Knight，2006）等認(rèn)為受教育程度的高低本身并不能影響居民生活滿意度，而是通過(guò)受教育而獲得的其他物質(zhì)和精神收入間接地影響居民生活滿意度，由于國(guó)有林區(qū)職工學(xué)歷普遍集中于初中、高中，因受教育而獲得的其他物質(zhì)和精神收入并不能顯著影響職工醫(yī)療滿意度，職工對(duì)于醫(yī)療滿意度的影響反應(yīng)態(tài)度不明顯，因而學(xué)歷較低對(duì)于醫(yī)療滿意度影響并不顯著。

表2 模型估計(jì)結(jié)果

四、結(jié)論與建議

（一）結(jié)論

本文依據(jù)已完成移交的內(nèi)蒙古森工林區(qū)與未完成移交的龍江森工林區(qū)1389個(gè)受訪戶的問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)，通過(guò)描述性分析對(duì)職工滿意度進(jìn)行分析，對(duì)不滿意原因進(jìn)行探析，建立多元有序Logit模型分析受訪職工對(duì)林業(yè)局醫(yī)院滿意情況。結(jié)果顯示：第一，對(duì)于林業(yè)局醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)情況，已完成移交的內(nèi)蒙古森工林區(qū)職工基本滿意度遠(yuǎn)低于未完成移交的龍江森工林區(qū)。第二，職工不滿意原因比較分析中，職工認(rèn)為已完成移交內(nèi)蒙古森工林區(qū)醫(yī)院存在醫(yī)生專業(yè)水平差，醫(yī)療條件差，醫(yī)療服務(wù)水平差等情況，嚴(yán)重影響職工醫(yī)療滿意度。第三，對(duì)影響因素進(jìn)行分析中發(fā)現(xiàn)，職工的健康狀況，家庭規(guī)模極大影響職工對(duì)于醫(yī)療滿意度的評(píng)價(jià)。

（二）建議

第一，繼續(xù)推進(jìn)國(guó)有林區(qū)社會(huì)職能的移交，妥善解決移交過(guò)程中產(chǎn)生的人員問(wèn)題。盡管在國(guó)有林區(qū)社會(huì)職能剝離過(guò)程中存在一定問(wèn)題，但在改革大方向下，可以有效減輕林業(yè)局政府社會(huì)職能壓力，從而提高林業(yè)局政府森林撫育管護(hù)工作效率。在社會(huì)職能剝離過(guò)程中，應(yīng)注意提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平，滿足職工基本醫(yī)療訴求。在林業(yè)局醫(yī)院移交過(guò)程中，注意林業(yè)局醫(yī)院職工現(xiàn)有人才的保留與專業(yè)人才的引進(jìn)，提高醫(yī)生專業(yè)水平。通過(guò)提高醫(yī)務(wù)人員福利待遇，可以仿照國(guó)家西部志愿者計(jì)劃，引進(jìn)高水平大學(xué)生人才，以更好提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。

第二，加大資金投入力度，提高林區(qū)醫(yī)院服務(wù)水平，滿足職工看病需求。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和國(guó)有林區(qū)社會(huì)職能移交相協(xié)調(diào)的工作目標(biāo)。林業(yè)局醫(yī)院移交地方政府后，當(dāng)?shù)卣畱?yīng)加大對(duì)林區(qū)醫(yī)療體系的監(jiān)管力度，對(duì)林業(yè)局醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、人員配置、專項(xiàng)醫(yī)療資金撥付等方面在相關(guān)人員監(jiān)管下按規(guī)章制度執(zhí)行。嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定，加大督查力度，定期對(duì)各衛(wèi)生院、衛(wèi)生室、個(gè)體診所開(kāi)展檢查，對(duì)藥品采購(gòu)、價(jià)格、質(zhì)量等方面加強(qiáng)監(jiān)督管理，減少職工不必要的醫(yī)療開(kāi)支，提高職工醫(yī)療滿意度。

第三，提高國(guó)有林區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的便利性，根據(jù)上文分析結(jié)果，加強(qiáng)林區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的便利性有利于提高林業(yè)局職工醫(yī)療服務(wù)滿意度。針對(duì)當(dāng)前林區(qū)醫(yī)療條件，基礎(chǔ)設(shè)施較為落后的實(shí)際情況，應(yīng)積極調(diào)整林區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局，根據(jù)林區(qū)居民實(shí)際需求及地理環(huán)境特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源有效配置。林業(yè)局醫(yī)院移交過(guò)程中應(yīng)注意資源優(yōu)化整理，整合醫(yī)療資源，將分散的服務(wù)效果一般的林業(yè)局醫(yī)院整合為新型、制度化、現(xiàn)代化配套設(shè)施完備的林業(yè)局中心醫(yī)院，輻射周邊縣市林業(yè)局。在地理位置偏僻、交通不便的山上林場(chǎng)建立社區(qū)衛(wèi)生室、衛(wèi)生診所等基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施，為位于林區(qū)深處的林業(yè)局職工、當(dāng)?shù)鼐用窨商峁┘皶r(shí)有效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。