樊聰影，楊麗華

手術(shù)感染部位(SSI)作為院內(nèi)感染的一種，即術(shù)后患者切口部位及深部組織部位出現(xiàn)的感染癥狀，其作為術(shù)后常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者癥狀的恢復(fù)，造成治療時(shí)間延長(zhǎng)，治療成本增加[1]。因此，臨床上常使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防性治療，以避免SSI的發(fā)生。但臨床經(jīng)驗(yàn)顯示[2-4]，該給藥措施雖能夠在一定程度上避免SSI的發(fā)生，降低患者治療成本，但同時(shí)也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)耐藥性等不良后果。本研究通過對(duì)某院Ⅰ類切口手術(shù)中抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的情況進(jìn)行調(diào)查，分析其趨勢(shì)，為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析某院2016-2018年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥比例，用藥療程≤24 h比例，術(shù)前0.5～1 h預(yù)防用藥比例及預(yù)防用藥品種選擇符合指南的比例的各季度抽查情況。納入標(biāo)準(zhǔn)為：2016-2018年某院藥劑科各季度抽查資料及全年資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有感染或外傷污染切口的患者；②存在Ⅱ類切口以上或伴有其他嚴(yán)重癥狀的患者。

1.2 研究方法：對(duì)比2016-2018年某院各季度Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用合理抽查情況，根據(jù)抗菌藥物指導(dǎo)原則，并對(duì)2016-2018年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥比例，用藥療程≤24 h比例，術(shù)前0.5～1 h預(yù)防用藥比例及預(yù)防用藥品種選擇符合指南的比例等情況進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2016-2018年各季度Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用的合理率：2016-2018年，某院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用合理率，從整體來看是一個(gè)上升的趨勢(shì)，且2018年四個(gè)季度Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用合理率均達(dá)到93%以上，與往年同期相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2016-2018年各季度某院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用合理率

2.2 2016-2018年各季度Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥比例情況：2016-2018年，某院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥比例呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)，且各年度用藥比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=32.09，P<0.05)，至2018年，基本穩(wěn)定在32%左右，見表2。

表2 2016-2018年各季度Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥比例(%)

2.3 2016-2018年各季度Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物用藥療程≤24 h的比率：2016-2018年，某院Ⅰ類切口手術(shù)用藥療程≤24 h所占比例逐年提高，且各年度用藥比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=31.99,P<0.05)，至2018年，該指標(biāo)提高至91.52%，見表3。

表3 2016-2018年各季度Ⅰ類切口手術(shù)用藥療程≤24 h比例(%)

2.4 2016-2018年各季度Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前0.5～1 h預(yù)防用藥的比率：2016-2018年，某院Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前0.5～1 h預(yù)防用藥比例全年均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但各季度給藥比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=34.98,P<0.05)，見表4。

表4 2016-2018年各季度Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前0.5～1 h預(yù)防用藥比例(%)

2.5 2016-2018年各季度Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率：2016-2018年某院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥品種選擇符合原則的比例逐年提高，至2018年，其符合比例達(dá)到95.52%，優(yōu)于2016年的78.65%及2017年的84.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=23.09，P<0.05)，見表5。

表5 2016-2018年各季度Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥品種選擇符合原則的比例(%)

3 討論

自《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[5](以下簡(jiǎn)稱《原則》)公布以來，對(duì)抗菌藥物的使用呈現(xiàn)更為嚴(yán)格的要求，這是由于濫用抗菌藥物或抗菌藥物不合理使用可對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[6]。本次研究通過對(duì)某院2016-2018年Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析結(jié)果顯示，其整體呈明顯趨勢(shì)。

3.1 抽檢抗菌藥物使用合理率：本次研究結(jié)果顯示，隨著醫(yī)生對(duì)抗菌藥物使用意識(shí)的提高及相關(guān)督導(dǎo)檢查工作的開展，抗菌藥物的使用逐漸呈現(xiàn)合理化[7]。本次調(diào)查表明，2018年某院開展的甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)及心臟介入手術(shù)等Ⅰ類切口手術(shù)已基本不再使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防性給藥，目前Ⅰ類切口手術(shù)中，使用抗菌藥物比例較高的科室為骨科、神經(jīng)外科。由于這些科室患者病情相對(duì)復(fù)雜，涉及關(guān)節(jié)置換及重要器官，極易出現(xiàn)SSI現(xiàn)象，因此，仍需給予其預(yù)防使用抗菌藥物[8]。但就目前而言，用藥合理性也顯著提高，也存在抗菌藥使用不合理現(xiàn)象。因此，應(yīng)通過提高醫(yī)師治療意識(shí)及手術(shù)操作技巧，避免感染等情況的發(fā)生，進(jìn)而降低抗菌藥的使用。

3.2 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物比例：《原則》指出，對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用比例指標(biāo)為不超過30%。2016-2018年某院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥比例逐年降低，且各年度用藥比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，至2018年，基本穩(wěn)定在32%左右，在第四季度已降低至30.80%，基本能夠達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在部分問題，其原因主要為醫(yī)師擔(dān)心患者出現(xiàn)SSI癥狀等有關(guān)[9]。因此，應(yīng)采取加強(qiáng)抗菌藥物培訓(xùn)、專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)及反饋干預(yù)等措施，提高醫(yī)師合理使用抗菌藥物的意識(shí)，參考《原則》規(guī)范、合理地使用抗菌藥物。

3.3 用藥療程≤24 h：Ⅰ類切口手術(shù)使用抗菌藥物的目的在于避免切口和手術(shù)涉及的器官/腔隙感染，因此在術(shù)后一般無新發(fā)感染出現(xiàn)，抗菌藥物的使用應(yīng)及時(shí)停止[10]?！对瓌t》中要求，患者術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)停止用藥。本研究結(jié)果顯示，某院Ⅰ類切口手術(shù)用藥療程≤24 h所占比例逐年提高，且各年度用藥比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，至2018年，該指標(biāo)提高至91.52%。有研究表明[11]，在術(shù)中遵守?zé)o菌操作要求的基礎(chǔ)上，大多數(shù)Ⅰ類切口手術(shù)無須進(jìn)行預(yù)防性抗菌藥物治療，且為更有效地避免SSI的發(fā)生，對(duì)患者進(jìn)行短期預(yù)防用藥及長(zhǎng)期預(yù)防用藥效果無顯著差異。因此，為最大程度地減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)[12]，避免增加患者治療成本，某院已逐漸降低或取消Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的使用。以上結(jié)果表明，某院在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物療程方面有顯著改善，但在進(jìn)行部分手術(shù)治療時(shí)，用藥療程仍有>24 h，因此，應(yīng)通過加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)及提高醫(yī)師相關(guān)意識(shí)等方面，改善上述情況。

3.4 預(yù)防性給藥時(shí)機(jī)：根據(jù)相關(guān)要求，為保障術(shù)中切口暴露時(shí)局部組織能夠達(dá)到殺滅術(shù)中侵入切口的藥物濃度，因此，應(yīng)在術(shù)前0.5～1 h內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予患者抗菌藥物，以保證藥物的有效濃度。本次研究結(jié)果顯示，2016-2018年，某院Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前0.5～1 h給藥比例全年均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明某院基本能夠按照相關(guān)要求對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前預(yù)防性用藥，但同時(shí)，其結(jié)果表明各季度給藥比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。導(dǎo)致該類情況的主要原因?yàn)椋孩倥R床工作突發(fā)性事件較多，因此部分醫(yī)師無法有效把握手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致給藥時(shí)間出現(xiàn)偏差[13]；②麻醉師對(duì)于在麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予患者抗菌藥物存在爭(zhēng)議，其認(rèn)為在該段時(shí)間給藥，如患者出現(xiàn)過敏及休克等反應(yīng)，較難辨別導(dǎo)致患者出現(xiàn)該類癥狀的原因是由于麻醉誘導(dǎo)引起還是由抗菌藥物過敏引起；③手術(shù)室對(duì)于接臺(tái)手術(shù)，預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)不好把控；④部分新進(jìn)醫(yī)師認(rèn)為，對(duì)于Ⅰ類切口手術(shù)而言，其預(yù)防性使用抗菌藥物均可在術(shù)后進(jìn)行。因此，應(yīng)及時(shí)改變醫(yī)師、尤其是新進(jìn)醫(yī)師相關(guān)意識(shí)及認(rèn)知，提高對(duì)預(yù)防性使用抗菌藥物的了解程度，并通過與麻醉師進(jìn)行溝通及采取相應(yīng)措施[14]，以保證患者治療期間的安全。

3.5 預(yù)防用藥品種選擇符合指導(dǎo)原則：2016-2018年某院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥品種選擇符合指導(dǎo)原則的比例逐年提高，至2018年，其符合比例達(dá)到95.52%，優(yōu)于2016年的78.65%及2017年的84.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明隨著臨床工作經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)培訓(xùn)的開展，某院醫(yī)生基本能夠按照《原則》要求，根據(jù)患者具體情況給予其相適應(yīng)的抗菌藥物，有效避免過度使用廣譜高效抗菌藥造成的醫(yī)療資源的浪費(fèi)[15]。

綜上所述，2016-2018年某院Ⅰ類切口手術(shù)中抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的合理性呈逐年上升趨勢(shì)，但目前仍存在預(yù)防性給藥比例較高，給藥時(shí)間把握不準(zhǔn)確及選藥不合理等情況。針對(duì)以上問題應(yīng)制訂合理有效的措施，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)合理用藥信息化技術(shù)的干預(yù)，逐步完善，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，減少和遏制細(xì)菌耐藥，保障患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥治療。