楊 莉，周 瑾，時(shí) 沛

臨床認(rèn)為腦部供血血管內(nèi)壁栓子是導(dǎo)致腦卒中發(fā)病的主要原因，發(fā)病后患者多表現(xiàn)為頭暈頭痛、肢體麻木、嘔吐、昏迷不醒、偏癱、語(yǔ)言功能受損、吞咽障礙等?；颊呓?jīng)治療后，雖然解除生命威脅，但諸多機(jī)體功能受到限制，其中以吞咽障礙較為多見(jiàn)[1]。吞咽障礙雖然相對(duì)其他并發(fā)癥程度較輕，但若未及時(shí)改善，則易引發(fā)肺部感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等情況，即機(jī)體無(wú)法正常進(jìn)食，免疫力持續(xù)低下，對(duì)治療效果及預(yù)后產(chǎn)生較大影響[2]。當(dāng)前臨床針對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙多采用常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練方式，對(duì)改善患者吞咽功能有一定作用。本研究對(duì)口肌生物反饋訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者的效果進(jìn)行了探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院2016年10月-2018年10月收治的腦卒中后吞咽障礙患者106例為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字抽取表法分組為2組，每組53例。均知曉本次研究?jī)?nèi)容及目的，且自愿簽署知情同意書(shū)，獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組患者年齡52～75歲，平均(62.43±3.42)歲；男27例，女26例；病程5 d～5個(gè)月，平均(1.42±0.75)個(gè)月；腦出血29例，腦梗死24例。觀察組患者年齡50～75歲，平均(62.28±3.35)歲；男29例，女24例；病程4 d～5個(gè)月，平均(1.48±0.68)個(gè)月；腦出血32例，腦梗死21例。2組患者一般資料經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：均經(jīng)CT或MRT檢查發(fā)現(xiàn)腦梗死部位，符合《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦梗死、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，為動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死；Brunnstrom腦卒中恢復(fù)在Ⅱ～Ⅳ階段；病程14 d～6個(gè)月，年齡40～75歲，生命體溫平穩(wěn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：采用其他康復(fù)訓(xùn)練方案治療；合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；非腦梗死導(dǎo)致吞咽障礙及咽喉部局部病變；意識(shí)障礙及精神異常者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及吞咽功能訓(xùn)練，具體如下：①吞咽訓(xùn)練。護(hù)理人員需針對(duì)患者吞咽障礙程度進(jìn)行評(píng)估，是否存在嗆咳反應(yīng)，并進(jìn)行舌肌運(yùn)動(dòng)范圍、呼吸困難和構(gòu)音障礙等程度進(jìn)行檢測(cè)，制訂吞咽訓(xùn)練方案。②進(jìn)食訓(xùn)練。早期進(jìn)食以半流質(zhì)或糊狀食物為主，隨著吞咽功能改善，可逐漸改變食物形態(tài)，同時(shí)需兼顧患者喜好及營(yíng)養(yǎng)，激發(fā)患者食欲，改善營(yíng)養(yǎng)不良情況。進(jìn)食時(shí)可采用空吞咽和交互吞咽方式，尤其當(dāng)咽部存在殘留食物時(shí)，確保殘留食物吞下后再繼續(xù)進(jìn)食，必要時(shí)可飲水輔助吞咽，連續(xù)訓(xùn)練4周[5]。

1.4.2 觀察組：在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，增加口肌生物反饋訓(xùn)練，選擇加拿大Though公司生產(chǎn)的雙通道生物刺激反饋治療儀。治療中協(xié)助患者取坐位或臥位，并向其講解治療方法及目的，改善吞咽功能應(yīng)以自我訓(xùn)練為主，不斷提高依從性。將電極片放置在頸下后，采取雙向方波，脈寬0.2 MS，頻率50 Hz,刺激時(shí)間5 s，間歇時(shí)間10 s，刺激強(qiáng)度0～100 MA；指導(dǎo)患者進(jìn)行肌電反饋信號(hào)觀察方法，掌握揚(yáng)聲器發(fā)出的聲音信號(hào)特征，配合做出吞咽動(dòng)作。每次治療時(shí)間30 min，每周治療5次，2周為1個(gè)療程。連續(xù)訓(xùn)練4周[6]。

1.5 觀察指標(biāo)：①訓(xùn)練前、訓(xùn)練后結(jié)合X線透視吞咽檢查患者吞咽功能恢復(fù)效果，并進(jìn)行VFSS量化評(píng)分，從口腔期(0～3分)、咽喉期(0～3分)及誤吸(0～4分)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，吞咽功能越強(qiáng)，其中正常為10分，輕度障礙為7～9分，中度障礙為2～6分，重度障礙為≤3分；②訓(xùn)練前、訓(xùn)練后依據(jù)藤島一郎吞咽能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)吞咽能力，指導(dǎo)患者取坐位，給予30 mL溫水，正常為5 s內(nèi)一次將水飲完，未出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象；輕度為分次將水飲完，時(shí)間超過(guò)5s，或出現(xiàn)輕度嗆咳現(xiàn)象；重度為水未飲完，或反復(fù)出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象。③訓(xùn)練前、訓(xùn)練后評(píng)價(jià)2組患者心理狀態(tài)，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)進(jìn)行焦慮程度評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，焦慮程度越嚴(yán)重；采用抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行抑郁程度評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越嚴(yán)重；采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，從進(jìn)食時(shí)間、食欲、心理負(fù)擔(dān)、食物選擇、語(yǔ)言交流等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，0～100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差。④訓(xùn)練后，評(píng)價(jià)患者治療效果，顯效為吞咽障礙消失，飲食正常；有效為吞咽障礙改善，可緩慢自主進(jìn)食；無(wú)效為吞咽障礙未緩解。治療有效率為顯效率與有效率之和。

2 結(jié)果

2.1 2組患者X線透視對(duì)吞咽功能恢復(fù)效果比較：訓(xùn)練前觀察組與對(duì)照組X線透視吞咽功能以重度障礙占比較高，分別為71.70%、75.47%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后，觀察組X線透視吞咽功能明顯改善，且與對(duì)照組比較優(yōu)勢(shì)明顯(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者X線透視對(duì)吞咽功能恢復(fù)效果比較[n(%)]

2.2 2組患者藤島一郎吞咽能力恢復(fù)效果比較：訓(xùn)練前，觀察組患者吞咽能力重度障礙(62.38%)與對(duì)照組(56.60%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后，觀察組吞咽能力明顯改善，且與對(duì)照組比較優(yōu)勢(shì)明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者藤島一郎吞咽能力恢復(fù)效果比較[n(%)]

2.3 2組患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量改善效果比較：訓(xùn)練前2組患者焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分均偏高，且比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后觀察組焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分等均明顯改善，且顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 2組患者康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)效果比較：觀察組治療有效率為96.26%，與對(duì)照組(81.13%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.01,P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 2組患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量改善效果比較(分，

表4 2組患者康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)效果比較[n(%)]

3 討論

腦卒中患者多表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙、完全性卒中等，經(jīng)內(nèi)科檢查、腦血管造影、影像學(xué)檢查等確診，可采用藥物及外科手術(shù)治療。經(jīng)治療后，患者雖然可解除生命危險(xiǎn)，但神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能等可能出現(xiàn)限制，其中并發(fā)癥中以吞咽功能較為多見(jiàn)[7]。吞咽功能障礙不僅給患者帶來(lái)不適感，表現(xiàn)為口唇無(wú)力、咽反射消失等，且對(duì)其營(yíng)養(yǎng)攝入產(chǎn)生影響，增加誤吸的可能性[8]。

針對(duì)吞咽障礙需加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)護(hù)理干預(yù)小組應(yīng)主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通交流，結(jié)合病情、神經(jīng)功能、并發(fā)癥及特征等進(jìn)行綜合分析，評(píng)估其各項(xiàng)功能障礙程度，并依據(jù)患者心理狀態(tài)、疾病及治療情況等，判斷患者心理承受能力、壓力耐受度，制訂綜合心理、生理等全方位康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。腦卒中患者多伴隨一定程度肢體障礙，病情發(fā)作后在臥床恢復(fù)期間，對(duì)其正常肢體活動(dòng)產(chǎn)生一定影響，因此應(yīng)依據(jù)患者肢體障礙程度開(kāi)展肢體訓(xùn)練，無(wú)法自主活動(dòng)者以被動(dòng)活動(dòng)為主，如肢體外展、外旋等，針對(duì)可自主活動(dòng)情況循序漸進(jìn)地加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度鍛煉[9]。在此基礎(chǔ)上需要加強(qiáng)對(duì)患者吞咽功能訓(xùn)練，以進(jìn)食訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練、刺激訓(xùn)練等為主，即采取各種方式對(duì)吞咽過(guò)程中參與的肌肉、神經(jīng)等進(jìn)行刺激，起到鍛煉口腔肌肉的作用，利于促進(jìn)各種收縮反射，改善吞咽運(yùn)動(dòng)肌肉的協(xié)調(diào)性，利于形成神經(jīng)肌肉新的側(cè)支通路，實(shí)現(xiàn)吞咽功能的改善[10]。但常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練存在不足，康復(fù)治療還需要注重促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組，而采用口肌生物反饋訓(xùn)練，是利用人體意識(shí)不到的軀體生物信號(hào)擴(kuò)大后，促使患者可覺(jué)察，并依據(jù)信號(hào)實(shí)現(xiàn)自我意識(shí)的控制及運(yùn)動(dòng)調(diào)控，可修復(fù)破壞的運(yùn)動(dòng)調(diào)控訓(xùn)練，加強(qiáng)隨意運(yùn)動(dòng)模式感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)的相互作用，起到良好吞咽康復(fù)訓(xùn)練效果[11]。

本次研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練后觀察組X線透視吞咽功能評(píng)價(jià)明顯改善，且與對(duì)照組比較優(yōu)勢(shì)明顯；訓(xùn)練后觀察組藤島一郎吞咽能力明顯改善，且與對(duì)照組比較優(yōu)勢(shì)明顯。觀察組治療有效率為96.26%，與對(duì)照組的81.13%比較明顯提高，表明采取口肌生物反饋訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練模式對(duì)促使患者吞咽功能改善有明顯作用，利于幫助患者再塑中樞功能，建立吞咽反射，獲得良好的效果。訓(xùn)練后，觀察組焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分等均明顯改善，表明采取口肌生物反饋訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練模式促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，利于促進(jìn)患者心理狀態(tài)改善和生活質(zhì)量提升，確保其從身心得以調(diào)節(jié)，訓(xùn)練價(jià)值較高。本次研究結(jié)果與吳霜[11]結(jié)果相近，均提示采用口肌生物反饋訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)患者吞咽障礙改善，恢復(fù)正常吞咽功能有明顯作用。