李 群，羅 俊

（合肥市第一人民醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

1 引 言

護(hù)理記錄單是護(hù)士針對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行護(hù)理觀察和護(hù)理操作的真實(shí)記錄[1-3]，也是后期護(hù)理改進(jìn)的主要依據(jù)，是患者病歷的主要組成部分[4-6]。然而，相當(dāng)多的醫(yī)院對(duì)門診手術(shù)護(hù)理記錄單的規(guī)范性和嚴(yán)格性并沒(méi)有給予足夠的重視。多數(shù)醫(yī)院只在病人的門診病歷上簡(jiǎn)單記錄手術(shù)過(guò)程的概要以及后期用藥，并沒(méi)有記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況和患者在手術(shù)期中的觀察情況。此外，沒(méi)有明確項(xiàng)目執(zhí)行的責(zé)任人，而一旦后期出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，將不利于問(wèn)題的解決。為此，我院護(hù)理部設(shè)計(jì)了一種全過(guò)程門診手術(shù)護(hù)理記錄單，期望能夠明確術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和評(píng)估情況，規(guī)范對(duì)病人的護(hù)理行為，提高護(hù)理人員的護(hù)理水平，并能夠有效保障患者和護(hù)理人員的合法權(quán)益。

2 表單設(shè)計(jì)

2.1 設(shè)計(jì)原則

該全過(guò)程門診手術(shù)護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)原則主要有：①內(nèi)容細(xì)化，指稱科學(xué)規(guī)范；②全過(guò)程覆蓋，涉及術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后；③責(zé)任明確，實(shí)行責(zé)任人簽名制；④結(jié)合實(shí)際，以實(shí)際情況為指導(dǎo)，反映客觀過(guò)程以及真實(shí)場(chǎng)景。

2.2 表單設(shè)計(jì)內(nèi)容

根據(jù)以上的設(shè)計(jì)原則，我們?cè)O(shè)計(jì)了全過(guò)程門診手術(shù)護(hù)理記錄單，主要包括病人信息、術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估、術(shù)中護(hù)理、術(shù)畢護(hù)理四大部分。此外，在這4個(gè)環(huán)節(jié)上，都明確落實(shí)責(zé)任人簽名制度，以明確項(xiàng)目執(zhí)行的真實(shí)情況及相關(guān)責(zé)任。

病人信息：該部分記錄病人及其手術(shù)相關(guān)的基本信息。主要記錄病人的手術(shù)日期、科別、姓名、年齡、文化程度、門診號(hào)、身份證號(hào)/社?？ㄌ?hào)、手術(shù)名稱、麻醉方式，以及術(shù)前診斷、手術(shù)部位、手術(shù)體位等信息。

術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估：該部分記錄病人術(shù)前相關(guān)的準(zhǔn)備資料信息，主要包括術(shù)中物品、術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)前評(píng)估三大部分。其中，術(shù)中物品部分主要包括入室時(shí)間、有無(wú)病歷單，有無(wú)影像資料，以及其他物品信息；術(shù)前準(zhǔn)備部分主要包括有無(wú)手術(shù)標(biāo)識(shí)、有無(wú)入室前排尿、有無(wú)確認(rèn)身份、有無(wú)禁食水、有無(wú)去除首飾、活動(dòng)性假牙、有無(wú)管道等信息。還有術(shù)前評(píng)估主要包括意識(shí)情況（清、呼之能應(yīng)、不清）、過(guò)敏史、疾病史、皮膚、生命體征等。此外，還需要登記手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生以及患者或家屬的相關(guān)身份信息。該部分設(shè)計(jì)目的室記錄病人術(shù)前的準(zhǔn)備工作，并對(duì)接下來(lái)的手術(shù)能否順利實(shí)施提供可靠的評(píng)估數(shù)據(jù)。

術(shù)中護(hù)理：該部分主要記錄病人的生命體征以及物品清點(diǎn)信息，目的是記錄病人在術(shù)中的健康狀況以及手術(shù)物品是否遺失信息。其中生命體征包括三次不同時(shí)刻上病人的脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）數(shù)據(jù)，以及輸液量（ml），輸液反應(yīng)、以及手術(shù)有無(wú)術(shù)中暫停、意識(shí)是否清晰（清、呼之能應(yīng)、不清）、有無(wú)標(biāo)本、有無(wú)電刀、負(fù)極板粘貼部分以及皮膚等相關(guān)數(shù)據(jù)；物品清單包括巾鉗、拉鉤、鑷子、血管鉗、組織鉗、剪刀、持針器、刀柄、刀片、縫針、吸引頭、電刀頭、注射針頭、注射器、紗布、棉球等信息。核對(duì)清單中物品在手術(shù)前、關(guān)腔前、關(guān)腔后、縫皮后的數(shù)目是否一致。此外，還需要登記手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士的信息。

術(shù)畢護(hù)理：該部分記錄病人出室時(shí)間、意識(shí)狀況（清、呼之能應(yīng)、不清）、生命體征（P, R, BP）、術(shù)中出血量、帶回液體及量、術(shù)后患者去向（急診留觀、病房、自行離室），家屬是否陪同等信息。此外，還需要登記手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生以及患者或家屬的相關(guān)信息。

2.3 臨床實(shí)踐

全過(guò)程門診手術(shù)護(hù)理記錄單自2018年4月實(shí)施以來(lái)，截止目前為止共執(zhí)行近200個(gè)臨床實(shí)踐，具體每月實(shí)踐個(gè)數(shù)如下表1中所示在近10個(gè)月的實(shí)踐過(guò)程中，沒(méi)有發(fā)生一例相關(guān)不良事件。自實(shí)施全過(guò)程門診手術(shù)護(hù)理記錄單以來(lái)，不僅門診手術(shù)護(hù)理水平明顯提高了，同時(shí)醫(yī)生、病人以及護(hù)理人員的責(zé)任和義務(wù)意識(shí)也顯著增強(qiáng)了。

表1 每月實(shí)施全過(guò)程門診手術(shù)護(hù)理記錄單個(gè)數(shù)

3 討 論

在提高醫(yī)護(hù)水平方面，全過(guò)程門診手術(shù)護(hù)理記錄單以全面系統(tǒng)、準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)匦问揭?guī)范了門診手術(shù)術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的各種護(hù)理行為，明確護(hù)理責(zé)任，在病人、醫(yī)生以及護(hù)理人員之間搭建可供信息交流的數(shù)據(jù)平臺(tái)，有利于三者之間的協(xié)作與配合，對(duì)提高護(hù)理水平，規(guī)范對(duì)病人病況的科學(xué)了解具有一定的意義。在案例實(shí)施10個(gè)月來(lái)，全過(guò)程門診手術(shù)護(hù)理記錄單受到了護(hù)理人員以及病人的廣泛理解和重視，其簡(jiǎn)單明了以及科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男问绞艿讲∪说囊恢潞迷u(píng)，期間沒(méi)有發(fā)生一起相關(guān)不良事故。在醫(yī)療事故管理方面，該全過(guò)程門診手術(shù)護(hù)理記錄單起到積極協(xié)助支持的作用，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理責(zé)任和病人自我保護(hù)的意識(shí)，有效降低了醫(yī)療護(hù)理事故風(fēng)險(xiǎn)。此外，一旦發(fā)生護(hù)理事故，對(duì)明確護(hù)理人員以及病人之間的責(zé)任、合理解決醫(yī)患糾紛等提供了真實(shí)有效的依據(jù)。

考慮到未來(lái)潛在門診手術(shù)接診量的不斷增加、門診手術(shù)護(hù)理內(nèi)容更為精細(xì)、情況更為復(fù)雜、以及病人對(duì)門診手術(shù)醫(yī)護(hù)水平要求的不斷提高。全過(guò)程門診手術(shù)護(hù)理單仍需要根據(jù)具體的實(shí)踐情況進(jìn)一步改善和優(yōu)化?？煽紤]參考移動(dòng)終端APP的設(shè)計(jì)思路，建立全過(guò)程門診手術(shù)護(hù)理數(shù)字化表單，一方面可以減少紙質(zhì)單破損的概率，減少必要數(shù)據(jù)缺失的可能性；另一個(gè)方面，可以建立門診手術(shù)護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)，持續(xù)跟蹤管理病人后期的康復(fù)情況，對(duì)后期必要的醫(yī)療介入有一點(diǎn)的參考意義。