曾惠坤，羅月娥，韋連巧

（廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

消化道內(nèi)瘺是指消化道同一解剖臟器內(nèi)，或不同解剖臟器間形成的病理性通道，導(dǎo)致臟器的內(nèi)容物通過(guò)該異常通道相互交通，由此引起感染、出血、腹瀉、嘔吐、水電解質(zhì)紊亂、臟器功能受損以及營(yíng)養(yǎng)不良等一系列臨床表[1]。小腸陰道瘺在臨床上非常少見(jiàn)。

我科于2018年12月18日收治一位小腸陰道瘺的病人，該病人有較嚴(yán)重的失禁性皮炎，3年期間輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療無(wú)效，到我科治療后取得滿意的效果。現(xiàn)將該患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者，女性，72歲，老年患者，因“診斷左卵巢癌3年余，復(fù)發(fā)2年余”于2018-11-02平車入我院腫瘤科治療。經(jīng)治療因患者陰道處持續(xù)可見(jiàn)糞性液體流出，經(jīng)普通外科會(huì)診考慮：小腸陰道瘺？需行手術(shù)治療。患者于2018-12-18轉(zhuǎn)入普通外科?；颊呔褚话?，慢性PS評(píng)分3分，腹部NRS平分3分，病態(tài)面容，腹部稍隆起，腹壁靜脈不明顯，未見(jiàn)腸型及腸蠕動(dòng)波，下腹部偶有疼痛，左下腹可見(jiàn)一造瘺口，無(wú)糞便排出，腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約25 cm的縱行手術(shù)疤痕，會(huì)陰部潮紅，范圍約29*18 cm,陰道可見(jiàn)黃色糞水流出。會(huì)陰部疼痛/瘙癢難忍。2018年12月24日08：52送手術(shù)室在靜脈全麻下經(jīng)尿道行膀胱鏡檢查。術(shù)程順利。（可排除輸尿管陰道瘺，考慮小腸陰道瘺可能性大）2018年12月26日9：30送手術(shù)室在全身麻醉下行小腸切除+空腸回腸吻合術(shù)+腸粘連松解術(shù)+左側(cè)輸尿管松解術(shù)+腹腔引流術(shù)+開(kāi)腹惡性腫瘤特殊處理+腸排列術(shù)。術(shù)程順利。術(shù)后給予抗炎，護(hù)胃，營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

2 護(hù)理措施

2.1 疼痛護(hù)理

患者疼痛，與組織受損有關(guān)（臀部大面積失禁性皮炎）：疼痛評(píng)分7分；每日均需鹽酸曲馬多注射液10 mg肌肉注射3～4次。轉(zhuǎn)入1～5天：①密切觀察患者疼痛情況，持續(xù)時(shí)間，每班進(jìn)行疼痛評(píng)分。遵醫(yī)囑使用止痛藥，并予觀察及評(píng)估止痛效果②使用中藥外洗局部皮膚。（每日3～4次，控制藥湯溫度，避免燙傷，照成二次傷害。保證患者的舒適性及提高藥物了療效）③協(xié)助病人變換體位，避免受損皮膚受壓，以增加舒適度。效果評(píng)價(jià)： 疼痛較前緩解，每日使用止痛藥1～2次，疼痛評(píng)分5分，可間斷入睡2～3 h。轉(zhuǎn)入6～8天：協(xié)助醫(yī)生治療原發(fā)?。?2月26日9：30在全身麻醉下行小腸切除+空腸回腸吻合術(shù)+腸粘連松解術(shù)+左側(cè)輸尿管松解術(shù)+腹腔引流術(shù)+開(kāi)腹惡性腫瘤特殊處理+腸排列術(shù)）。效果評(píng)價(jià)：少有疼痛，偶爾使用止痛藥，疼痛評(píng)分3分，可間斷入睡3～4 h。轉(zhuǎn)入第10天后：協(xié)助患者下床活動(dòng)，減少臀部皮膚受壓及促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。效果評(píng)價(jià)：偶有疼痛，可耐受，未使用止痛藥，疼痛評(píng)分2分，夜間可入睡。

2.2 皮膚護(hù)理

患者皮膚完整性受損，是因?yàn)榧S水瘺出刺激皮膚，造成臀部大面積失禁性皮炎。?？谱o(hù)理：①指導(dǎo)陪護(hù)者用尿壺接住患者的糞水，避免糞水繼續(xù)侵濕皮膚。②將中藥湯加溫后灌入腸道沖洗袋中，緩慢對(duì)臀部皮炎出進(jìn)行淋浴每日3～4次。③進(jìn)行藥浴后行遠(yuǎn)紅外線光浴，促進(jìn)藥液吸收。④保持臀部及會(huì)陰清潔，干爽，及時(shí)清理大便，予博泰霜涂擦紅腫處。中藥是我科中醫(yī)畢業(yè)的鄧博士開(kāi)的處方：荊芥10 g，蘇木15 g，大青葉20 g，黃柏30 g，甘葉10 g，板藍(lán)根30 g，芒硝30 g（后下），牡丹皮 15g，赤芍15 g，莪木15 g，蒲公英30 g，五倍子20 g，蛇床子10 g，麩炒倉(cāng)術(shù)15 g，苦參20 g。加水熬成中藥湯。此中藥具有清熱燥濕、涼血解毒、消腫止痛的功效。

轉(zhuǎn)入第1天：①保持床單清潔、干燥。②觀察患者臀部皮膚情況及時(shí)清潔和更換褲子，床單，護(hù)理墊等，保持創(chuàng)面清潔。效果評(píng)價(jià)（圖一）。

轉(zhuǎn)入第3～5天：①每日對(duì)臀部予中藥淋?。虎跍p少糞水對(duì)皮膚的刺激；③予紅外線照射，促進(jìn)滲出液的吸收④協(xié)助醫(yī)生治療原發(fā)病。效果評(píng)價(jià)（圖二）

轉(zhuǎn)入第10天：協(xié)助患者下床活動(dòng)，減少臀部受壓。效果評(píng)價(jià)（圖三）

2.3 內(nèi)環(huán)境紊亂護(hù)理

第1～3天：①監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)的情況，補(bǔ)鈉治療，補(bǔ)充鹽液體，避免過(guò)快，監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量，適當(dāng)監(jiān)測(cè)與低血鉀相關(guān)的電解質(zhì)失衡。定時(shí)檢測(cè)CVP；②遵醫(yī)囑補(bǔ)液，不可過(guò)急。效果評(píng)價(jià)：血鉀3.2 mmol/l，白蛋白30.08 g/l，患者狀態(tài)是臥床。

第4～10天：予雙側(cè)足三里及中脘穴行雷火灸治療，以促進(jìn)胃腸道盡早恢復(fù)功能。效果評(píng)價(jià)：血鉀4.5 mmol/l，白蛋白36.9 g/l，患者可坐輪椅。

第15天以后：①鹽水沖洗胃管；②口服石蠟油。效果評(píng)價(jià)：各項(xiàng)指標(biāo)均正常，可下床扶行。

2.4 心理護(hù)理

患者為72歲高齡女性，每次有大便從陰道流出后都隱忍，不愿告知護(hù)士，拒絕護(hù)士查看臀部皮膚；患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，手術(shù)難度大，患者及家屬會(huì)因?yàn)閾?dān)心手術(shù)的效果及安全性而出現(xiàn)焦慮、恐懼心理[2]。護(hù)士給予心理護(hù)理：①安排單人病房，告知患者糞水長(zhǎng)時(shí)間侵泡皮膚的危害性；②給予人文關(guān)懷，經(jīng)常巡視患者，以“奶奶”稱號(hào)，以親人對(duì)待；③主動(dòng)關(guān)心患者，多巡視或陪伴，與多交談，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)。了解患者給發(fā)生焦慮的因素；④幫助患者降低現(xiàn)有的焦慮水平，創(chuàng)造安靜的環(huán)境，盡量減少不良環(huán)境的刺激；⑤對(duì)患者提出的問(wèn)題給予 明確的、有效和積極的答復(fù)，建立良好的治療性關(guān)系。

2.5 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者家屬造口的護(hù)理，及造口袋的更換方法以及疾病預(yù)后宣教；避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持鍛煉身體；進(jìn)食高蛋白、易消化少渣飲食，多飲食，避免便秘；定期復(fù)查，不適就診。

3 討 論

失禁性皮炎也稱之為失禁性相關(guān)性皮炎,病情較輕的患者會(huì)出現(xiàn)皮膚紅疹以及水泡,病情較為嚴(yán)重的患者患處會(huì)出現(xiàn)糜爛,且有漿液性滲出,患處皮膚會(huì)出現(xiàn)二重感染,一般腹股溝位置以及大腿內(nèi)側(cè)位置、會(huì)陰部、臀部位置多發(fā)。臨床研究顯示,對(duì)于活動(dòng)受限的患者,一般多會(huì)出現(xiàn)失禁性皮炎以及壓瘡癥狀,致使患者皮膚較為脆弱,易引發(fā)感染癥狀,表現(xiàn)為皮膚紅癬[3]。常規(guī)護(hù)理加外涂鞣酸軟膏效果不明顯,由我科中醫(yī)生鄧博士開(kāi)的處方：荊芥10 g，蘇木15 g，大青葉20 g，黃柏30 g，甘葉10 g，板藍(lán)根30 g，芒硝30 g（后下），牡丹皮15 g，赤芍15 g，莪木15 g，蒲公英30 g，五倍子20 g，蛇床子10 g，麩炒倉(cāng)術(shù)15 g，苦參20 g。加水熬成中藥湯。此味中藥具有清熱燥濕、涼血解毒、消腫止痛的功效，治療失禁性皮炎有非常顯著的功效。