潘 虹，羅 冰，遆 甜，祝婷婷，楊慧玲，廉 佩

（中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西710000）

心理應(yīng)激是一種情緒狀態(tài)，伴隨著可預(yù)測(cè)的生化、生理和行為改變[1]。雖然所有人都會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激，但其在不同年齡、性別和社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體中存在顯著差異。除了人際關(guān)系、家庭、工作和社會(huì)壓力之外，慢性疾病也可能導(dǎo)致應(yīng)激和心理失調(diào)。急性應(yīng)激具有積極的作用，如在考試和體育賽事期間產(chǎn)生的應(yīng)激。但是，如果應(yīng)激持續(xù)存在，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)變得不適應(yīng)，可能導(dǎo)致免疫抑制、自主神經(jīng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)改變、腸通透性和其他炎癥，可能最終導(dǎo)致慢性疾病的加重，如心血管疾病、呼吸道疾病和免疫介導(dǎo)的疾病。胰腺癌病人心理失調(diào)的發(fā)生率較高，其中應(yīng)激、焦慮和抑郁是胰腺癌病人的沉重負(fù)擔(dān)[2]。雖然應(yīng)激和胰腺癌之間的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議，但最近的研究表明，心理失調(diào)可能與胰腺癌的發(fā)病和預(yù)后有關(guān)。目前研究認(rèn)為，在臨床試驗(yàn)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)心理健康指數(shù)作為評(píng)價(jià)病人結(jié)局的價(jià)值，而心理治療服務(wù)應(yīng)被認(rèn)為是當(dāng)代治療胰腺癌的基本組成部分[3]。臨床上有幾種方法可以治療包括應(yīng)激在內(nèi)的多種心理失調(diào)，如教育、簡(jiǎn)單的壓力管理、放松策略、催眠療法、正念減壓療法和認(rèn)知行為療法（CBT）等。CBT 對(duì)胰腺癌病人的心理健康有積極幫助，但所有的治療都有其局限性，大多數(shù)研究未能包括關(guān)于精神病史或抗抑郁藥物的使用、疾病活動(dòng)、規(guī)劃方案或研究人員信息的數(shù)據(jù)，從而限制了研究和臨床實(shí)踐的可重復(fù)性。接受和承諾療法（ACT）屬于行為認(rèn)知療法的一種，其主要目的是鼓勵(lì)病人擁有積極的人生價(jià)值觀，并鼓勵(lì)病人接受不好的經(jīng)歷是生命的一部分，包括想法、感覺和感受等[4]。雖然ACT 和CBT 在某些方面重疊，但ACT 沒有嘗試消除或改變消極的想法或感受，而是鼓勵(lì)病人接受。ACT 使用一系列的訓(xùn)練練習(xí)來幫助病人變得積極和活躍，并最終形成心理學(xué)家所說的“心理彈性”。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2016 年1 月—2018 年12 月在我院消化科住院的晚期胰腺癌病人122 例。由沒有參與該研究的人員使用網(wǎng)絡(luò)隨機(jī)化方案根據(jù)性別和疾病的種類對(duì)病人進(jìn)行分層后分為治療組和對(duì)照組各61 例。對(duì)照組失訪19 例，治療組失訪24 例，最終有效例數(shù)對(duì)照組42 例、治療組37 例。兩組基線資料比較見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過影像學(xué)或病理學(xué)檢查，明確病人為晚期胰腺癌病人；壓力感知得分＞5 分，生活質(zhì)量得分＞80 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕女性；正在參與應(yīng)激管理計(jì)劃，參加精神科或心理治療，接受抗抑郁藥物治療的病人。

表1 兩組臨床基線資料和生化學(xué)指標(biāo)比較

1.2 治療方法 對(duì)照組接受常規(guī)治療，治療組接受標(biāo)準(zhǔn)化的8 周ACT 治療和常規(guī)治療。本研究手冊(cè)以ACT 模型為基礎(chǔ)，針對(duì)晚期胰腺癌病人量身定做，重點(diǎn)在于減輕應(yīng)激。由1 名經(jīng)驗(yàn)豐富的心理學(xué)家對(duì)所有研究者進(jìn)行培訓(xùn)，每個(gè)治療階段都由1 個(gè)心理學(xué)家觀察和評(píng)估，以評(píng)估研究者對(duì)治療方案的遵守程度。標(biāo)準(zhǔn)化ACT 治療由每周6 個(gè)90 min 的會(huì)議組成，每次會(huì)議14～16 例病人參與。第1 次會(huì)議，病人必須了解現(xiàn)實(shí)和精神體驗(yàn)之間的區(qū)別，并將它們彼此區(qū)分開來。病人應(yīng)該注意的另一個(gè)區(qū)別是其行為，從而可以確定其行為是為了擺脫憂慮還是接近價(jià)值觀。注意這兩種差異會(huì)使病人產(chǎn)生改變的意識(shí)。第2 次會(huì)議的重點(diǎn)是尋找對(duì)思想和行為有效性的認(rèn)識(shí)。在某種程度上，第1 次會(huì)議中的一系列想法、感覺、身體感覺和行為已經(jīng)在很大程度上減輕了人們的擔(dān)憂，并引導(dǎo)他們走向價(jià)值觀。通常人們被困在一個(gè)錯(cuò)誤的消極心理周期中，伴隨著擔(dān)憂，最終無法向價(jià)值觀邁進(jìn)。在第3 次會(huì)議中，病人需學(xué)會(huì)擺脫持續(xù)的精神困擾。在第4 次會(huì)議中，對(duì)病人進(jìn)行口頭合氣道練習(xí)，這種方法有助于面對(duì)憂慮，而不使回避或?qū)?。在? 次會(huì)議中，教導(dǎo)病人自憐、同情和尊重自己。在第6 次會(huì)議中，教授受試者如何進(jìn)行自我控制，以便防止未來的心理沖突。在每節(jié)課結(jié)束時(shí)，都會(huì)留家庭作業(yè)，并在下一節(jié)課開始時(shí)進(jìn)行評(píng)估和調(diào)查。

ACT 的具體內(nèi)容包括6 個(gè)方面：①接納。運(yùn)用共情和正?；夹g(shù)幫助病人建立一種積極的態(tài)度面對(duì)各種經(jīng)歷。②認(rèn)知解離。要求病人重復(fù)大聲說出或?qū)懗鲎约核枷胫械呢?fù)面想法，加深對(duì)這些思維的印象，引導(dǎo)病人從客觀角度去觀察這些體驗(yàn)，將體驗(yàn)看成語言和文字本身，達(dá)到從思維、想象和記憶中脫離的目的。③背景化自我。改變病人關(guān)于“自我”的概念，從被評(píng)價(jià)的對(duì)象轉(zhuǎn)變成一種作為各種心理事件背景化的自我。④體驗(yàn)當(dāng)下。引導(dǎo)病人注意力集中在當(dāng)下環(huán)境和正在發(fā)生的事情上，而非沉浸于對(duì)過去的回憶和將來的預(yù)測(cè)。⑤明確價(jià)值觀。用語言構(gòu)建病人生活的意義和價(jià)值觀，明確基于價(jià)值觀的行動(dòng)是有建設(shè)性的，而不是為了逃避痛苦的感受。⑥承諾的行動(dòng)。引導(dǎo)病人將價(jià)值觀落實(shí)在具體的目標(biāo)上，并按照自己的價(jià)值觀付諸實(shí)踐。

1.3 評(píng)價(jià)工具 收集病人干預(yù)前及干預(yù)后8 周、20 周的臨床數(shù)據(jù)。①一般資料問卷：包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和臨床資料。 ②抑郁、焦慮和壓力量表（DASS-21）：該量表包括抑郁、焦慮和壓力3 個(gè)分量表，用于評(píng)估前1 周的應(yīng)激、焦慮和抑郁程度。每個(gè)條目采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，0 分為完全不適用于我，3 分為非常適用于我或大部分時(shí)間?？偡譃?～42 分，得分越高表明痛苦程度越高。③視覺模擬評(píng)分：評(píng)估感知壓力，該視覺評(píng)分通過提出問題，然后圈出壓力計(jì)上的數(shù)字（0～10），哪個(gè)最能描述您在過去1 周中所經(jīng)歷的壓力。其中0 分為沒有任何壓力，10 分為感知壓力最大。④實(shí)際和家庭問題清單：包括13 種潛在的壓力因素，如疾病，飲食，運(yùn)動(dòng)，工作/學(xué)校，財(cái)務(wù)/金錢，住房，交通，性關(guān)系，過去1 周與伴侶、孩子、近親、朋友的關(guān)系，社交生活。該13 個(gè)類別分為疾病、飲食/運(yùn)動(dòng)、工作/家庭/財(cái)務(wù)/旅行、伙伴/性關(guān)系、兒童/近親、朋友/社交生活6 組進(jìn)行分析。對(duì)于沒有列出的其他壓力因素，病人可自行列出。⑤接受和行動(dòng)問卷（AAQ-Ⅱ）：評(píng)估心理彈性，共7 個(gè)條目，采用7 級(jí)計(jì)分，1 分表示從未，7 分表示總是，將7 個(gè)條目得分相加，得分越高表示心理彈性越高。⑥短期健康量表：測(cè)量病人的生活質(zhì)量，共20 個(gè)問題，其中包括8 個(gè)癥狀負(fù)擔(dān)問題、5 個(gè)日常生活活動(dòng)問題和7 個(gè)疾病相關(guān)問題。每個(gè)問題采用0～10 分計(jì)分，總分越高表示生活質(zhì)量越高。⑦應(yīng)用糖類抗原（CA199）的變化作為胰腺癌病人的疾病活動(dòng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。使用KS 檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)的正態(tài)分布進(jìn)行檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式進(jìn)行描述，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25，P75)]進(jìn)行描述。計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)和百分比進(jìn)行描述。對(duì)于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，兩組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異使用t 檢驗(yàn)或曼-惠特尼U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)比較（見表2）

表2 干預(yù)前后兩組各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 干預(yù)前后兩組實(shí)際和家庭問題清單情況比較（見 表3）

表3 干預(yù)前后兩組實(shí)際和家庭問題清單選擇情況 單位：例

3 討論

ACT 模型具有適應(yīng)性，可以通過定制不同的程序以幫助改變慢性病病人的各種無效行為模式[5]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)20 周后兩組DASS 量表中的焦慮、抑郁、壓力及感知壓力、AAQ-Ⅱ評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明ACT 可能是晚期胰腺癌化療病人心理功能障礙的有效治療方法。雖然本研究結(jié)果表明ACT 治療可以改善晚期胰腺癌病人的心理應(yīng)激，但在晚期胰腺癌病人沒有檢索到相關(guān)ACT 研究結(jié)果，而有研究評(píng)估使用CBT 治療接受化療的晚期胰腺癌病人的效果。CBT 的目的是改變消極的想法、感受和行為，并用更積極的觀點(diǎn)取代它們，從而減少情緒困擾，改善生活質(zhì)量并提高治療依從性。ACT 和CBT有不同的分析方法，但是兩種治療方法相似。研究發(fā)現(xiàn)，CBT 對(duì)接受化療的晚期胰腺癌病人癥狀或整體生活質(zhì)量沒有改善，但是在短期和中期干預(yù)后可改善心理健康[6]，與相關(guān)研究結(jié)果[7]一致。一項(xiàng)對(duì)118 例晚期胰腺癌病人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，CBT 組病人的焦慮、抑郁和生活質(zhì)量得到改善[8]。ACT 治療對(duì)其他慢性病病人的心理健康功能產(chǎn)生積極影響，可能是由于心理彈性的增加，最終會(huì)增加病人對(duì)應(yīng)激的抵抗力[9]。應(yīng)激的改善與心理彈性的變化密切相關(guān)，因?yàn)锳CT 將注意力從癥狀減輕轉(zhuǎn)變?yōu)樵鰪?qiáng)心理彈性。

本研究的局限性：首先，本研究并未采取盲法分組；其次，本研究的結(jié)果證實(shí)了病人20 周的獲益，并未能說明更長(zhǎng)期的獲益；第三，本研究也有作為心理學(xué)研究的普遍局限性，即結(jié)果可能較難重復(fù)。進(jìn)一步可能需通過增加樣本量，加強(qiáng)研究結(jié)果的說服力。本研究結(jié)果表明，為期8 周的ACT 干預(yù)可以改善接受化療的晚期胰腺癌病人的壓力和其他心理因素健康指數(shù)，強(qiáng)調(diào)研究人員和臨床醫(yī)生需要進(jìn)一步發(fā)展和優(yōu)化對(duì)病人的ACT 心理學(xué)課程的內(nèi)容。