印慧琴

（泰興市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225400）

剖宮產(chǎn)后子宮疤痕妊娠主要是指孕囊、絨毛以著床于原剖宮產(chǎn)子宮切口的疤痕憩室處，并且周圍被纖維結(jié)締組織予以環(huán)繞，這一疾病是限于早孕期的特殊異位妊娠，在患者逐漸步入孕中期時，會診斷為宮內(nèi)中孕，胎盤植入后，呈現(xiàn)前置狀態(tài)[1]。在患者進入到中晚期之后，會逐漸成為兇險性的前置胎盤。隨著我國剖宮產(chǎn)發(fā)生率的提高，剖宮產(chǎn)后子宮疤痕妊娠的病發(fā)率也在逐年增加，現(xiàn)階段，針對此病的發(fā)病機制并不明確，根據(jù)相關(guān)研究分析，其發(fā)生與患者的剖宮產(chǎn)次數(shù)、縫合技術(shù)、傷口愈合以及感染等有一定關(guān)系，剖宮產(chǎn)后子宮疤痕妊娠若處理不當，嚴重的會出現(xiàn)不可控制的大出血、子宮破裂，對孕婦產(chǎn)生致命的威脅[2]。本研究以宮腔鏡下子宮疤痕妊娠物清除聯(lián)合子宮動脈栓塞為核心，以剖宮產(chǎn)后子宮疤痕妊娠為客觀研究對象，借助分組統(tǒng)計學，對以下內(nèi)容予以分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2018年1月～2020年1月在泰興市人民醫(yī)院住院的剖宮產(chǎn)后子宮疤痕妊娠患者30例作為客觀研究對象，這30例均經(jīng)B超確診子宮疤痕妊娠，且子宮疤痕肌層厚度≥3 mm，β-HCG＞10000 mIU/mL，患者年齡22～42歲，平均（31.5±2.1）歲，停經(jīng)天數(shù)42～65（d），平均50.12±6.26（d）,有剖宮產(chǎn)史1-3次，其中8例有1次剖宮產(chǎn)，20例有2次剖宮產(chǎn)，2例有3次剖宮產(chǎn)。將其劃分為實驗組15例，對照組15例，兩個組作臨床資料的對比，組間差異存在均衡性，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可作公平比較。本研究收集患者符合剖宮產(chǎn)后子宮疤痕妊娠疾病特征；研究開展符合相關(guān)修訂標準，在本院倫理委員會批準下開展；患者處于知情狀態(tài)予以簽署研究同意書；患者不存在精神病史，不存在其他婦科疾病。

1.2 方法

對照組采用MTX50mg/m2注射，觀察患者的β-HCG下降情況，若β-HCG下降小于50%，則再次注射MTX，待β-HCG＜5000 mIU/mL,行清宮術(shù)。[2]。實驗組先在局麻下行子宮動脈栓塞，24小時后再行宮腔鏡下子宮疤痕妊娠物清除術(shù)，術(shù)前晚予米索前列醇2粒置陰道為擴張宮頸做準備。對患者進行硬腰聯(lián)合麻醉，采用STORZ公司IBS婦科宮腔鏡刨削系統(tǒng)，轉(zhuǎn)速2100 轉(zhuǎn)/min,膨?qū)m液為0.9%生理鹽水，擴張棒擴張宮頸至9號，放置宮腔鏡至宮腔，觀察疤痕妊娠組織所在的部位，將刨削刀頭通過宮腔鏡進入宮腔，連接動力系統(tǒng)，刨削刀頭對準妊娠組織進行旋切并吸引出來，妊娠組織清除后在宮腔鏡直視下觀察宮腔內(nèi)是否有組織殘留及有無出血，若局部有活動性出血，可放置球囊壓迫。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組患者的手術(shù)指標，包括術(shù)中出血量、術(shù)后宮腔殘留、術(shù)后β-HCG降至正常時間以及月經(jīng)恢復時間。

（2）比較兩組患者的治療干預效果，包括顯效以及有效例數(shù)，二者占據(jù)總例數(shù)越多，治療效果越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0版本進行所得數(shù)據(jù)客觀分析，P＜0.05作為統(tǒng)計學差異基礎(chǔ)表達。

2 結(jié) 果

2.1 兩組妊娠組織清除情況

術(shù)中出血，術(shù)后β-HCG降至正常時間，術(shù)后宮腔殘留情況比較：對照組共15例，術(shù)中出血普遍較多，220.45±35.2 mL，其中有4例術(shù)中大出血，行介入治療。術(shù)后β-HCG降至正常時間28.56±5.05天，術(shù)后復查B超發(fā)現(xiàn)仍有宮腔殘留3例，后行再次清宮。術(shù)后月經(jīng)恢復時間38.52±8.34天，術(shù)后有3例月經(jīng)量明顯減少，實驗組術(shù)中出血 30.01±10.02 mL，術(shù)后β-HCG降至正常時間28.56±5.05天，術(shù)后無宮腔殘留，術(shù)后月經(jīng)恢復時間30.62±3.07。

不同治療方式干預后，實驗組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后β-HCG降至正常時間、術(shù)后宮腔殘留指標與對照組相比均存在較大差異，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標維度對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標維度對比（±s）

例數(shù)術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后β-HCG降至正常時間（d）術(shù)后宮腔殘留（例） 月經(jīng)恢復時間（d）實驗組1530.01±10.0220.79±1.020（0%）38.52±8.34對照組15220.45±35.228.56±5.053（20%）30.62±3.07 t-74.98321.5994.6583.442 P-＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者的治療干預有效性對比

實驗組患者的有效例數(shù)為15例（100%，15/15），無效例數(shù)為0 例（ 0 % ， 0 / 1 5 ） ， 總有效例數(shù)為15例（100%，15/15）；對照組患者顯效例數(shù)為3例（20%，3/1 5），有效例數(shù)為8例（5 3%，8/1 5），無效例數(shù)為4例（26%，8/15），總有效例數(shù)為11例（73%，11/15），實驗組與對照組總有效率存在較大差異，組間差存意義（P＜0.05）。

3 討 論

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠疾病的治療方式有多種，有注射MTX，子宮動脈栓塞，B超監(jiān)護下清宮，宮腔鏡下清宮，若妊娠組織植入子宮肌層必要時行電切術(shù)，開腹或腹腔鏡獲陰式子宮疤痕妊娠病灶切除且重新縫合切口。對于不同的子宮疤痕妊娠，可根據(jù)患者的年齡，有無出現(xiàn)大出血，子宮疤痕肌層的厚度，血流情況，患者有無生育要求等制定個體化治療方案。本文所參與宮腔鏡治療的患者術(shù)前β-HCG＞10000 mIU/mL,子宮疤痕肌層≥3 mm，B超提示組織周圍有血流信號，不適合直接行清宮術(shù)，盲目的刮宮會導致患者出現(xiàn)大出血，嚴重時甚至需行子宮切除。若子宮疤痕肌層＜3 mm，則建議行疤痕妊娠部位切除+重新縫合。術(shù)前我們先對這些患者行子宮動脈栓塞阻斷部分子宮血供，有效預防了大出血的發(fā)生，并且避免了子宮切除和開腹手術(shù)的風險[3]。再行宮腔鏡下子宮疤痕妊娠組織清除，采用的是刨削系統(tǒng)，直視下對準妊娠組織，用冷刀旋轉(zhuǎn)切除并吸出，術(shù)中出血量基本＜50 mL,若術(shù)中出血多影響手術(shù)視野，可暫停手術(shù)，予球囊局部壓迫，等待5～10分鐘，這樣出血能明顯減少以利手術(shù)正常進行。宮腔鏡刨削系統(tǒng)采用冷刀進行原位旋切，能夠保護周圍正常子宮內(nèi)膜免受電熱損傷[4]，對有再生育要求的患者非常有利，能正常月經(jīng)復潮，月經(jīng)量和術(shù)前的月經(jīng)量相當。因為宮腔鏡在直視下能全面清楚地看到宮腔里情況，基本能對妊娠組織完全清除，故術(shù)后不存在有宮腔組織物殘留的發(fā)生。

本研究通過對30例患者進行手術(shù)指標以及治療干預效果予以對比，實驗組患者于對照組患者存在較大差異，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，對于術(shù)前β-HCG＞10000 mIU/mL且子宮疤痕肌層≥3 mm且B超提示組織周圍有血流信號的子宮疤痕妊娠患者的治療中，宮腔鏡下子宮疤痕妊娠物清除聯(lián)合子宮動脈栓塞對該類患者的治療效果具有優(yōu)化作用，對患者子宮內(nèi)膜損傷小，減少患者的出血量，術(shù)后恢復正常月經(jīng)，對再生育無影響，具有臨床推廣價值。