趙 琴，朱春云*，崔 娟，盧 丹，馮 娟

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 揚(yáng)州 225000）

MDT是指來自兩個(gè)以上相關(guān)學(xué)科，相對(duì)固定的專家組成工作組，針對(duì)某一器官或系統(tǒng)疾病，通過定期（固定日期）、定時(shí)（固定時(shí)間）、定址（固定地點(diǎn)）的會(huì)議，提出適合患者病情的、最適當(dāng)?shù)脑\療方案，并由相關(guān)學(xué)科單獨(dú)執(zhí)行或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行[1]，MDT模式在門診、危重癥、內(nèi)外科已經(jīng)廣泛使用[2]。危重孕產(chǎn)婦有效管理和多學(xué)科聯(lián)合是改善孕產(chǎn)婦預(yù)后的關(guān)鍵。妊娠期糖尿病（GDM）在全球范圍內(nèi)患病率呈逐年上升趨勢(shì)，世界各國報(bào)道其患病率約為1%～14%，我國GDM患病率為1%～5%[3]。GDM屬于高危妊娠之一，對(duì)患者和子代有長(zhǎng)遠(yuǎn)影響。隨著二孩政策的全面開放，孕產(chǎn)婦急劇上升，妊娠期糖尿病的發(fā)生率居高不下。主要原因：（1）孕婦體重增加過多；（2）孕期增重速度過快；（3）體重指數(shù)和膳食模式不合理；（4）孕婦及家屬產(chǎn)前健康教育依從性差。孕期過度增重尤其24周前增重過度以及孕前肥胖是妊娠期糖尿病的高危因素[4]。以往的研究多專注于妊娠期糖尿病的治療效果[5-7]，針對(duì)孕早、中期體重孕中期體重的管理對(duì)預(yù)防妊娠期糖尿病的發(fā)生的研究相對(duì)較少。故如何有效地管理GDM患者的體重，促進(jìn)母嬰健康，是當(dāng)前臨床工作所面臨的巨大挑戰(zhàn)。本研究選擇在我院產(chǎn)檢的200例孕婦的臨床資料，探討MDT模式管控孕婦合理增重對(duì)妊娠期糖尿病發(fā)生的影響。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年5月～2019年5月門診檢查的200例孕婦，將其隨機(jī)分為MDT組、醫(yī)護(hù)聯(lián)合組，各100例；年齡22～35歲，平均（26±2.1）歲，所有孕婦均無糖尿病史，無煙酒嗜好、無不良生育史、無家族遺傳病史，無其他系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肥胖（尤其重度肥胖）；②排除糖尿病、高血壓、肝腎疾病及其他并發(fā)癥；③排除多囊卵巢綜合征,雙胎妊娠、妊娠期高血壓、自然流產(chǎn)、習(xí)慣流產(chǎn)等不良孕產(chǎn)史。

1.2 方法

組建MDT平臺(tái)；根據(jù)患者知情選擇將在我院門診≤18周的孕婦，分為MDT組與醫(yī)護(hù)聯(lián)合組。收集各組產(chǎn)婦的年齡、GDM發(fā)生率、分娩孕周、分娩方式、新生兒體重、新生兒血糖值及轉(zhuǎn)歸等數(shù)據(jù)，并計(jì)算體重增長(zhǎng)滿意率。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)

MDT組由產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、營(yíng)養(yǎng)科內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行綜合評(píng)估干預(yù)，根據(jù)孕婦的體重指數(shù)，制定孕期增重范圍，確定個(gè)性化的熱卡供應(yīng)，制定個(gè)性化可操作的食譜，聯(lián)合健康宣教等措施進(jìn)行干預(yù)，助產(chǎn)士全程跟蹤個(gè)性化健康教育以及對(duì)體重控制不理想、飲食依從性差的孕婦建立微信群，由營(yíng)養(yǎng)專家及內(nèi)分泌專家講解營(yíng)養(yǎng)、飲食以及妊娠期糖尿病相關(guān)知識(shí)，同時(shí)由產(chǎn)科專家及助產(chǎn)士對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)科相關(guān)知識(shí)的講解。醫(yī)護(hù)聯(lián)合組由產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士進(jìn)行全程飲食及聯(lián)合健康宣教等干預(yù)。

監(jiān)測(cè)血糖、體重、記錄具體飲食，飲食計(jì)劃執(zhí)行，體重控制達(dá)標(biāo)情況，對(duì)于飲食管理執(zhí)行不到位及體重控制不達(dá)標(biāo)的加強(qiáng)依從性宣教，按照要求進(jìn)行產(chǎn)檢復(fù)診。兩組均于孕24～28周期間行75 gOGTT檢查。

1.4 GDM的篩查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：

在妊娠24～28周，對(duì)200例孕婦進(jìn)行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。OGTT的方法：OGTT前1日晚餐后禁食至少8小時(shí)至次日晨（最遲不超過上午9時(shí)），OGTT試驗(yàn)前連續(xù)3日正常體力活動(dòng)、正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150 g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5分鐘內(nèi)口服含75 g葡萄糖的液體300 mL，分別抽取服糖前、服糖后1小時(shí)、2小時(shí)的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計(jì)算時(shí)間），放入含有氟化鈉的試管中采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定血漿葡萄糖水平。

診斷標(biāo)準(zhǔn):空腹及服糖后1、2 h的血糖值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比（%）表示，兩組比較采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

表 1 結(jié) 果 顯 示 ， 對(duì) 照 組 孕 婦 的 年 齡2 0 ～4 1 歲， 平均（ 2 8 . 1 1 ± 4 . 0 6 ） 歲； 其孕周為9.0 0 ～1 7.1 4 周，平均（1 2.6 2±.5 2）周。實(shí)驗(yàn)組孕婦的年齡2 1 ～3 9 歲，平均（2 8.8 6±3.8 0）歲；其孕周6.71～17.00周，平均（12.15±1.96）周。且兩組孕婦的入組年齡、身高、體重和孕前BMI的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組孕婦的一般資料比較（±s）

表1 兩組孕婦的一般資料比較（±s）

images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±stP實(shí)驗(yàn)組（n=100）對(duì)照組（n=100）年齡28.86±3.8028.11±4.061.3480.179身高161.29±4.31157.02±27.091.5560.123體重56.56±8.5761.92±48.41-1.0570.292孕前BMI21.68±2.9021.89±2.76-0.5010.617孕周12.15±1.9612.62±.52-1.7840.076

2.2 體重達(dá)標(biāo)和妊娠糖尿病發(fā)生情況比較（見表2）

表2 兩組孕婦的體重達(dá)標(biāo)和妊娠糖尿病發(fā)生情況比較[n（%）]

*體重達(dá)標(biāo)情況判斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）如果孕前過瘦，BMI小于18.5，整個(gè)孕期體重建議增長(zhǎng)幅度為25～36斤。12.5～18 kg。

（2）如果孕前BMI正常，在18.5～23.9，懷孕建議體重增長(zhǎng)幅度為23～32斤。11.5～16 kg。

（3）而孕前過重，BMI在24～27.9，建議整個(gè)孕期體重增長(zhǎng)幅度為15～23斤。7.5～11.5 kg。

（4）而孕前肥胖，BMI指數(shù)大于28，建議整個(gè)孕期體重增長(zhǎng)幅度為8～14斤。4～7 kg。

2.3 妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較（見表3）

并發(fā)癥：兩組妊娠期糖尿病發(fā)生情況比較-卡方檢驗(yàn)

分娩方式：兩組剖宮產(chǎn)率比較-卡方檢驗(yàn)

母嬰結(jié)局：產(chǎn)后出血情況比較-卡方檢驗(yàn)

巨大兒、早產(chǎn)兒發(fā)生情況比較-卡方檢驗(yàn)

測(cè)血糖次數(shù)-獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)

表3 兩組孕婦的妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較[n（%）]

3 討 論

（1）MDT模式的管理對(duì)GDM 的預(yù)后有著重要的作用，其作用和效果明顯高于單純產(chǎn)科醫(yī)生或內(nèi)分泌學(xué)專家的處理。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是指通過科學(xué)的膳食調(diào)整，輔以適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以及加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)達(dá)到控制高血糖的治療方法。個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（medical nutrition therapy，MNT）是美國糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association,ADA）有關(guān)妊娠糖尿病實(shí)踐建議中強(qiáng)調(diào)的主要治療方法。ADA在1995年就建議盡可能對(duì)所有妊娠糖耐量減低的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢并制定飲食處方,有報(bào)告合理的飲食控制可以減少新生兒窒息、早產(chǎn)及吸入性肺炎,高膽紅素血癥等發(fā)病率,還能減少巨大兒和妊娠高血壓綜合征及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率,也延緩脂代謝異常的孕婦糖代謝紊亂[9-10]。

（2）本研究對(duì)比分析結(jié)果顯示：對(duì)孕婦進(jìn)行MDT模式管理后，孕婦并發(fā)癥指標(biāo)中的妊娠期糖尿病的發(fā)生明顯降低。剔除疤痕子宮及胎位異常的剖宮產(chǎn)率降低。新生兒低血糖的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，新生兒測(cè)血糖總次數(shù)明顯降低。產(chǎn)后出血的發(fā)生率沒有明顯的降低，主要因產(chǎn)婦胎盤因素、肝功能異常致產(chǎn)后出血，巨大兒引起子宮收縮乏力有關(guān)。

（3）對(duì)照組孕婦28周前由于產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、營(yíng)養(yǎng)門診醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行飲食健康宣教，講解妊娠期糖尿病的危害，產(chǎn)婦及家屬比較重視，基本能按照營(yíng)養(yǎng)門診根據(jù)身高體重情況，通過多哈系統(tǒng)給予的營(yíng)養(yǎng)建議，營(yíng)養(yǎng)門診醫(yī)生給予的個(gè)性飲食處方進(jìn)行很好地控制，孕28周前體重控制比較好，因此妊娠期糖尿病的發(fā)生率明顯降低。孕28周后，孕婦及家屬因?yàn)楹芏嘣驅(qū)︼嬍晨刂浦匾暡粔颍a(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士的跟蹤宣教指導(dǎo)不夠，營(yíng)養(yǎng)門診再就診率低。后期體重總體控制與對(duì)照組沒有明顯的差異。由于產(chǎn)婦及家屬思想上的誤區(qū)，認(rèn)為沒有發(fā)生妊娠期糖尿病飲食可以不控制。致后期巨大兒的發(fā)生率增加。

通過MDT模式管控孕婦體重使產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士及營(yíng)養(yǎng)門診的醫(yī)生認(rèn)識(shí)到孕期持續(xù)有效合理的體重干預(yù)對(duì)減低孕產(chǎn)婦及新生兒的并發(fā)癥有很大的必要。

4 小 結(jié)

可見，采用MDT模式的管理更適用于妊娠期糖尿病的干預(yù)。綜上所述，MDT模式管理可以很好地改善孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥情況，減少因妊娠期糖尿病對(duì)新生兒造成的影響，孕產(chǎn)婦滿意度較高。后期，繼續(xù)將門診孕婦全部納入孕期體重管理中；逐步向社區(qū)醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院所有孕婦孕期體重管理范圍，降低妊娠期糖尿病的發(fā)生，降低母嬰并發(fā)癥，降低醫(yī)療成本，提高生活質(zhì)量。

本研究不足之處，未對(duì)28周后孕婦繼續(xù)進(jìn)行飲食指導(dǎo)及強(qiáng)化健康指導(dǎo)，以及對(duì)影響因素與運(yùn)動(dòng)方式的改變進(jìn)行進(jìn)一步研究，在以后的研究中應(yīng)加大樣本數(shù)量，對(duì)上述問題進(jìn)行進(jìn)一步分析。