徐海艷

（鹽城市第一人民醫(yī)院主院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，江蘇 鹽城 224000）

腦梗死是腦組織缺血缺氧性病變壞死而導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死分期一直有爭論，一般認(rèn)為發(fā)病2周以內(nèi)為急性期（輕型腦梗死急性期為1周），2周～6個月為恢復(fù)期，發(fā)病6個月后為后遺癥期。急性期腦梗死患者病情危急，臨床治療時需注意查看腦梗死的部位以及梗死灶的大小等，及時給予對癥治療[1-2]。急性期是腦梗死治療的重點(diǎn)時期，特別是對于發(fā)病在靜脈溶栓、動脈取栓時間范圍內(nèi)的患者，需要爭分奪秒，盡可能地挽救腦細(xì)胞，然后要給予抗栓、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療，同時早期給予康復(fù)鍛煉、心理干預(yù)、營養(yǎng)評估支持等。但相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練方案尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?；诖耍狙芯繃L試將我院收治的急性期腦梗死患者的康復(fù)方案進(jìn)行細(xì)致化、標(biāo)準(zhǔn)化，以此來觀察標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)流程對腦梗死急性期患者的影響。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選擇我院2019年3月～2020年5月收治的急性期腦梗死患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=20）與觀察組（n=20）。對照組男10例，女10例；年齡50～79歲，平均（63.82±4.97）歲；簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分18～24分，平均（21.38±1.59）分。觀察組男11例，女9例；年齡50～78歲，平均（63.75±5.04）歲；MMSE評分18～23分，平均（21.31±1.64）分。兩組一般資料對比，差異不顯著，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT、MRI影像學(xué)檢查確診為腦梗死；②均伴有肢體運(yùn)動障礙；③患者及家屬均知曉研究，自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重昏迷者；②精神疾病患者；③伴有其他重要器官性質(zhì)病變者；④伴有認(rèn)知障礙病史者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者病情合理選擇訓(xùn)練項(xiàng)目，如早期下床活動、步行訓(xùn)練，1次/d，每周訓(xùn)練5 d，持續(xù)1月，初始介入強(qiáng)度為30 min/d，根據(jù)患者的耐受性，逐步增加訓(xùn)練次數(shù)和時間，加強(qiáng)對患者及其家屬的健康教育。

1.3.2 觀察組

接受標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)流程干預(yù)：（1）患者需按照標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案進(jìn)行鍛煉和訓(xùn)練，通過從文獻(xiàn)中檢索最新的腦梗死指南和有關(guān)腦梗死功能障礙的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，制定康復(fù)計(jì)劃。組織專家進(jìn)行討論，綜合考慮方案的循證和可操作性后，對初步治療方案進(jìn)行評判，獲取共識性的康復(fù)治療方案。（2）早期運(yùn)動功能訓(xùn)練方案包括：①上下肢活動度訓(xùn)練（被動活動訓(xùn)練，主動輔助活動訓(xùn)練）；②上下肢活動（伸展、牽引、壓縮; 運(yùn)動和姿勢反射）；③神經(jīng)肌肉電刺激（岡上肌、三角肌、腕伸肌、踝背肌和外翻）；④床上運(yùn)動（翻身練習(xí)）；⑤床邊坐位活動（從躺著到坐著，坐臥過渡）；⑥站立訓(xùn)練（直立床）等。（3）日常活動能力訓(xùn)練方案包括：①穿上衣訓(xùn)練；②進(jìn)食訓(xùn)練（座椅內(nèi)良好的靜態(tài)平衡訓(xùn)練、少量患肢參與下的進(jìn)食）；③轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（轉(zhuǎn)移相關(guān)認(rèn)知、如何正確抱扶）；④洗漱訓(xùn)練；⑤洗澡訓(xùn)練。1次/d，每周訓(xùn)練5 d，持續(xù)1月。在治療師指導(dǎo)治療計(jì)劃的1個月內(nèi)依次完成以上所有內(nèi)容。（4）當(dāng)患者運(yùn)動功能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（床邊坐位平衡達(dá)到2級以上；下肢Brunnstrom分期達(dá)到Ⅲ期(共同運(yùn)動)以上；完成自主翻身坐起，床邊獨(dú)坐達(dá)到3O s以上；患者對訓(xùn)練強(qiáng)度耐受較好；患者無其他并發(fā)癥或其他疾病嚴(yán)重影響康復(fù)訓(xùn)練）時，患者就可以退出進(jìn)行下一步的高強(qiáng)度聯(lián)合治療。

1.4 評價指標(biāo)

（1）于干預(yù)前、干預(yù)1月后抽取空腹靜脈血5 mL，檢測H c y（采用酶聯(lián)免疫吸附法）、F i b 水平（凝血分析儀）。（2）于干預(yù)1月后采用Fugl-meyer運(yùn)動功能積分法（FMA）[3]評定患者運(yùn)動功能，上肢運(yùn)動功能評分66分，下肢運(yùn)動功能評分34分，關(guān)節(jié)活動度評分88分，評分越高肢體功能越好。（3）于干預(yù)前、干預(yù)1月后比較兩組日常生活能力，采用日常生活活動能力量表（BI）[4]從進(jìn)食、洗澡、修飾、上廁所、控制大/小便、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m以及上下樓梯等方面進(jìn)行評價，評分為0～100分，評分越高肢體功能恢復(fù)越好，生活能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 Hcy、Fib水平

干預(yù)前,兩組Hcy、Fib水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1月后,兩組Hcy、Fib水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組Hcy、Fib水平對比（±s）

表1 兩組Hcy、Fib水平對比（±s）

時間組別Hcy（μmol/L）Fib（g/L）干預(yù)前觀察組（n=20）35.92±2.233.75±0.59對照組（n=20）35.86±2.193.69±0.62 t 0.0860.313 P 0.9320.756觀察組（n=20）16.38±1.542.13±0.35干預(yù)后對照組（n=20）22.64±2.082.91±0.42 t 10.8176.380 P 0.0000.000

2.2 運(yùn)動功能

干預(yù)前,兩組FMA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1月后,兩組FMA評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組運(yùn)動功能對比（±s，分）

表2 兩組運(yùn)動功能對比（±s，分）

時間組別上肢運(yùn)動功能下肢運(yùn)動功能關(guān)節(jié)活動度干預(yù)前觀察組（n=20）45.65±4.8518.73±2.7565.72±5.31對照組（n=20）45.73±4.8218.95±2.6465.83±5.23 t 0.0520.2580.066 P 0.9590.8000.948觀察組（n=20）60.74±3.5229.71±1.8679.82±3.79干預(yù)前對照組（n=20）51.65±4.1625.64±2.0971.75±4.62 t 7.4606.5066.040 P 0.0000.0000.000

2.3 日常生活活動能力

干預(yù)前,兩組B I 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1月后,兩組BI評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組日常生活活動能力對比（±s，分）

表3 兩組日常生活活動能力對比（±s，分）

組別干預(yù)前干預(yù)后tP觀察組（n=20） 68.62±6.95 85.48±4.818.9210.000對照組（n=20） 68.53±6.91 77.93±5.654.7100.000 t 0.0414.550 P 0.9680.000

3 討 論

大多數(shù)腦梗死患者治療后仍有殘疾，而腦梗死患者殘疾率高是對腦梗死急性期的康復(fù)治療的忽視而致，治療和康復(fù)方案不一致，部分患者還會出現(xiàn)神經(jīng)功能退化，康復(fù)困難。如何促進(jìn)急性期腦梗死患者的快速康復(fù)、降低致殘率是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。目前，康復(fù)操作規(guī)范和共識尚未統(tǒng)一，為尋求科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)流程，本研究對急性期腦梗死患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)流程[6-8]。

同型半胱氨酸（HCY）是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，同型半胱氨酸水平增高，它產(chǎn)生的超氧化物和過氧化物可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和低密度脂蛋白氧化，造成血管平滑肌的持續(xù)性收縮以及缺氧，從而加速動脈粥樣硬化的過程，還可破壞正常凝血機(jī)制，增加血栓形成的機(jī)會。血漿纖維蛋白原纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，測定血漿纖維蛋白原有助于了解凝血機(jī)能狀態(tài)，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組Hcy、Fib水平均降低，表明腦梗死急性期患者中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)流程可改善Hcy、Fib水平，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，加以標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)訓(xùn)練流程更有助于患者的恢復(fù)。本研究結(jié)果FMA評分、BI指數(shù)均升高，且觀察組變化較大，表明腦卒中患者早期介入康復(fù)治療可以促進(jìn)肢體、語言、認(rèn)知功能的恢復(fù)，預(yù)防壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，在很大程度上可降低致殘率[9-11]。標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)流程包括良肢位的擺放、被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，意識清醒后，可進(jìn)行翻身訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練，最后是步行訓(xùn)練、日常生活活動能力訓(xùn)練[12-14]。但目前的康復(fù)訓(xùn)練大部分是由治療師群體進(jìn)行的，而治療師的項(xiàng)目仍然是基于專家的共識和建議，因此，進(jìn)行規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化是非常重要的。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)程序?qū)υ缙谀X卒中患者的上下肢運(yùn)動提出客觀要求，幫助患者完成康復(fù)訓(xùn)練[15]。但本研究也存在樣本量小的局限性，本研究僅涉及早期運(yùn)動訓(xùn)練和日常生活訓(xùn)練，未能將其他方面，如吞咽、言語、認(rèn)知等考慮在內(nèi)，故期待著在未來的大規(guī)模研究中進(jìn)一步證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)治療方案的有效性。

綜上所述，腦梗死急性期患者中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)流程，可改善Hcy、Fib水平，提高運(yùn)動功能，促進(jìn)日常生活活動能力的提升，值得臨床推廣使用。