鄧超 何菊仙

摘要：女性在整個生育期均需避孕，避孕方式選擇多種多樣，但對于中年女性（>40歲）必須權衡利弊，宮內(nèi)節(jié)育器是絕大多數(shù)中年女性安全有效且較常用的避孕方式之一，單用孕激素可作為有心腦血管疾病風險的女性的選擇，對于無心腦血管疾病風險的中年女性，雌孕激素聯(lián)合的避孕藥可適用，此外避孕藥除避孕以外，還有調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、減少更年期癥狀、治療異常子宮出血、降低一些腫瘤發(fā)病率的益處。本文現(xiàn)就上述避孕方式的應用選擇進行綜述。

關鍵詞：避孕方式;圍絕經(jīng)期;中年女性

中圖分類號：R169.41 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.016

文章編號：1006-1959（2020）05-0053-03

Abstract：Women need contraception during the entire reproductive period， and many choices of contraceptive methods， especially for middle-aged women （>40 years old）. Which method you choose should weigh the pros and cons more， IUDs are one of the safer， more effective and more commonly used contraceptive methods for the majority of middle-aged women. Progestin alone can be used as a choice for women at risk for cardiovascular and cerebrovascular diseases. For middle-aged women who are not at risk for cardiovascular and cerebrovascular diseases， estrogen-progestin combined contraceptives are applicable in addition to contraceptives， in addition to contraception， it has the benefits of regulating the menstrual cycle， reducing menopausal symptoms， treating abnormal uterine bleeding， and reducing the incidence of some tumors. This article summarizes the application options of the above contraceptive methods.

Key words：Contraception;Perimenopause;Middle-aged women

女性的生育能力隨著年齡增長逐漸減低[1]。研究表明[2]，40歲以上女性的妊娠率明顯下降，相對于年輕女性，40歲以上女性發(fā)生胎兒發(fā)育異常、流產(chǎn)、早產(chǎn)的風險更高，且孕產(chǎn)婦合并內(nèi)科疾病如妊娠糖尿病和妊娠高血壓疾病及圍產(chǎn)期發(fā)病率如與早產(chǎn)有關的發(fā)病率、低出生體重、圍產(chǎn)期死亡率和剖宮產(chǎn)也增加[3]。超過40歲的妊娠中，約1/3為非計劃妊娠[4]。因此，對于無生育要求的中年女性合理有效的避孕尤為重要。由于圍絕經(jīng)期女性卵巢功能下降，體內(nèi)激素波動，易出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、異常子宮出血，伴隨情緒波動、潮熱、盜汗、失眠等更年期癥狀。另外骨質(zhì)疏松、心腦血管疾病風險也隨著年齡增加而增加，考慮與機體雌激素水平的降低有關。這些影響因素均是避孕方式的選擇的依據(jù)。本文對各種避孕方式的機制以及適應證和禁忌證等進行闡述，以期為個性化的科學合理選擇避孕方式提供參考。

1宮內(nèi)節(jié)育器

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是目前我國孕齡婦女使用最廣泛的避孕措施，占已婚育齡期婦女的45%，其避孕機制復雜，至今尚未闡明。研究表明[5]，宮內(nèi)節(jié)育器的抗生育作用主要是長期向宮腔內(nèi)釋放銅離子，從而改變內(nèi)膜酶系活性，干擾受精卵的著床及發(fā)育，其避孕失敗率為1%～2%，且文獻報道宮內(nèi)節(jié)育器可減少子宮內(nèi)膜癌及宮頸癌的發(fā)生風險，但宮內(nèi)節(jié)育器使用也存在一些禁忌，包括已知或可疑妊娠、已知或可疑的盆腔感染、已知或可疑的盆腔惡性腫瘤、子宮解剖結構異常不能將節(jié)育器放置在正常位置[6]?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥主要有子宮穿孔（0.4%）和盆腔炎性疾病（0～2%）[7]。目前應用的宮內(nèi)節(jié)育器主要有兩大類：含銅節(jié)育器（CU-IUD）和含藥節(jié)育器（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)LNG-IUS）。

1.1含銅節(jié)育器 ?含銅節(jié)育器種類多樣，目前公認的放置年限為10年，也有研究表明其發(fā)揮作用的時間可達12年。因不含激素，含銅節(jié)育器適用于避免暴露于性激素刺激的女性（如乳腺癌患者）或者不愿意接受激素避孕藥物的女性。不良反應主要是月經(jīng)量增多，有研究表明帶環(huán)導致的月經(jīng)量增多可隨著帶環(huán)時間的延長而持續(xù)。此外，目前還有含銅含藥宮內(nèi)節(jié)育器，即在含銅宮內(nèi)節(jié)育器中加載前列素合成酶抑制劑吲哚美辛，已經(jīng)被證明可有效控制因放置宮內(nèi)節(jié)育器引起的月經(jīng)量增多。目前統(tǒng)計含銅節(jié)育器的避孕成功率約為>99%[8]。由于其長期高效的避孕效果，對于大多數(shù)中年女性可以使用含銅節(jié)育器，直到絕經(jīng)。

1.2左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS） ?LNG-IUS是一種高效、局部釋放孕激素的新型宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)。在宮內(nèi)恒定劑量緩慢釋放孕激素，使宮頸粘液變稠，阻止精子進入宮腔達到避孕的效果，目前統(tǒng)計避孕失敗率<1%[6]。LNG-IUS因為恒定釋放少劑量孕激素，使子宮內(nèi)膜變薄、腺體萎縮，可用于治療中年女性常見的子宮內(nèi)膜簡單增生，復雜增生及非典型增生[9];并且對于子宮內(nèi)膜異位癥患者有調(diào)節(jié)月經(jīng)的作用，治療期間主要副反應表現(xiàn)在經(jīng)期縮短和閉經(jīng)[10]。LNG-IUS常見的不良反應為陰道不規(guī)則點滴出血，常出現(xiàn)在放置的開始幾個月，之后會逐漸減輕，并出現(xiàn)月經(jīng)量減少，甚至出現(xiàn)閉經(jīng)。

2孕激素

國內(nèi)較常使用的是依托孕烯皮下埋植劑，國外使用較多的包括單純孕激素避孕針和單純孕激素口服避孕藥。避孕機制為抑制排卵、使宮頸粘液粘稠、子宮內(nèi)膜變薄。依托孕烯皮下埋植年限為3年，避孕失敗率<1%[11]。相對禁忌為已知或可疑的妊娠、異常陰道出血、既往乳腺癌病史、既往或現(xiàn)患有嚴重的肝臟疾病;絕對禁忌癥為目前患有乳腺癌的患者。有研究表明[6]，依托孕烯能減輕子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)、性交痛，其不良反應較少見，如埋植部位青腫、感染、埋植過深、上臂損傷等，但其最主要的不良反應是陰道不規(guī)則出血及點滴出血，其發(fā)生率高達25%[11]?，F(xiàn)有的藥動學研究發(fā)現(xiàn)，在依托孕烯使用年限里，肥胖女性的血清藥物濃度低于正常體重女性，但臨床并未發(fā)現(xiàn)肥胖患者的非計劃妊娠率升高，因此，肥胖女性并非皮下埋植的禁忌人群[12]，但其不良反應有骨密度降低，對于中年女性應慎用。

3雌孕激素聯(lián)合

國內(nèi)主要使用的為復方口服避孕藥（COCs），國外較常使用的還有經(jīng)皮避孕貼、陰道避孕環(huán)，避孕機制主要為抑制排卵。COCs有很多避孕之外的獲益，包括調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療更年期癥狀、陰道干澀、預防骨質(zhì)疏松等[13]。研究表明[14]，使用COCs能夠降低子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌的發(fā)病率，且隨著用藥時間的延長，發(fā)病率隨之降低，且這種保護作用可持續(xù)至停藥后15～20年。另有研究表明[15]，使用COCs超過10年的女性的卵巢癌發(fā)病率降低超過50%，這種保護作用可持續(xù)至停藥后20年，COCs可降低卵巢癌的發(fā)病率，這種保護機制可能與抑制卵巢排卵有關。另外對有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癥、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉術后的中年女性，COC現(xiàn)已被2018年女性避孕中國專家共識推薦為首選的避孕方式之一[16]，但對于中年女性，需結合其健康狀況、生活方式、既往病史及家族史用藥。雖然年齡不是應用COCs的獨立危險因素，但相比較于已生育的年輕女性，超過40歲女性應用COCs發(fā)生靜脈血栓及心血管疾病風險的可能性更高[17]。因此，既往中風、心血管疾病、偏頭痛、吸煙患者應避免使用COCs。另外，既往靜脈血栓史、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤史也應避免使用COCs。目前國內(nèi)常用的新型復方避孕藥，雌激素含量不斷的在降低，但避孕效果并未降低。研究表明[18]，相比于雌激素含量較高的避孕藥，雌激素含量為0.02 mg的避孕藥降低了發(fā)生靜脈血栓栓塞、心肌損傷及中風的風險。因此對于絕大多數(shù)無靜脈血栓、心血管疾病等高危因素的中年女性，COCs是科學有益的避孕方式的選擇。

4其他避孕方式

4.1輸卵管結扎 ?對于無生育要求的中年女性來說，輸卵管結扎是有效的避孕方式，經(jīng)腹輸卵管結扎術還可降低卵巢癌的發(fā)生率。卵巢癌作為全世界女性第7大常見癌癥，在女性所有癌癥中占3.6%，是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的[19]。研究發(fā)現(xiàn)[20]，行雙側輸卵管結扎術可使卵巢癌的風險降低13%～41%，并且對卵巢的儲備功能影響較小，因此，對于無生育要求的中年女性輸卵管結扎也是較可靠且安全的選擇。

4.2男性避孕套 ?男性避孕套是目前使用廣泛的避孕方式之一，現(xiàn)市場上的男性避孕套多為乳膠制品，副反應較少，主要表現(xiàn)為對乳膠的局部皮膚刺激癥狀及過敏反應，但由于不能正確使用而導致避孕失敗率較高，為18%～21%，男性避孕套使用簡單、副作用小，除有效的避孕效果外，還能有效的預防性病、艾滋病的傳播，降低梅毒、淋病、艾滋病等常見性病的傳染幾率[21]。對于有慢性盆腔炎性疾病（PID）病史的中年婦女可選擇男性避孕套，不僅滿足避孕的需求，還可以預防生殖系統(tǒng)感染[16]。

4.3緊急避孕藥 ?緊急避孕藥分為孕激素類避孕藥，比如左炔諾孕酮;另一種是孕激素受體拮抗劑，米非司酮。口服孕激素緊急避孕藥內(nèi)含有1.5 mg左炔諾孕酮，需要在無避孕措施性交后72 h內(nèi)服用。需要注意的是口服孕激素緊急避孕藥的機制主要是抑制或推遲排卵，對于已經(jīng)著床的受精卵無阻礙作用，常見的副作用為惡性、嘔吐、月經(jīng)推遲、陰道不規(guī)則出血以及腹痛、乳房觸痛、頭痛、眩暈和疲乏等。緊急避孕藥作為一種緊急的事后補救方法，只對服藥前最近的一次無保護措施的同房起作用，對于既往中風、心血管疾病、偏頭痛、吸煙的不適宜口服COCs的中年女性患者，服用緊急避孕藥也是安全[22]。

4.4輸精管結扎術 ?目前全球約2.7%的夫妻采用結扎輸精管避孕（在美國約10%）。輸精管結扎的并發(fā)癥少，避孕失敗率低于1%。由于文化及宗教的限制，輸精管結扎術在發(fā)達國家及受教育程度高的男性中更為多見。相比于中年女性的輸卵管結扎手術操作難度大，創(chuàng)傷大，男性的輸精管解剖結構表淺，輸卵管結扎手術簡單微創(chuàng)、安全有效且并發(fā)癥少[23]，因此對于中年女性的避孕輸精管結扎也是公認的有效措施。

5總結與展望

針對中年女性常用的避孕方式很多，但多數(shù)無特殊疾病及高危因素的中年女性，宮內(nèi)節(jié)育器可作為優(yōu)先選擇的避孕方式;而對于伴有原發(fā)性痛經(jīng)、月經(jīng)量多，或伴有子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉及術后、子宮腺肌癥的女性可優(yōu)先選擇LNG-IUS或口服COCs;雖然復方避孕藥在避孕之外的獲益較多，對于有心腦血管疾病及不良生活史的中年女性應避免使用含雌激素的避孕藥;對有雌激素的禁忌的女性，可根據(jù)情況選擇單用孕激素作為避孕方式。因此，在建議中年女性選擇避孕方式時，≥40歲的女性其生育下降和懷孕的相關風險，以及血管代謝和致癌風險均需考慮，此外還應根據(jù)患者個人健康狀況、生活方式、既往病史及現(xiàn)患疾病、家族史及個人意愿等，個體化治療，并需要定期隨訪。積極預防及治療避孕過程中出現(xiàn)的不良反應，對有嚴重癥狀的人群，盡早終止目前的避孕方式。目前針對中年女性避孕國內(nèi)外尚未達成共識，避孕疫苗的研究仍處于實驗和研究階段，尚未進入臨床試驗，希望未來有更多的前瞻性研究證實避孕疫苗的安全性。

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收稿日期：2019-12-01;修回日期：2020-01-08

編輯/宋偉