史文宗 劉瑞吉 楊柳

摘要：病案是醫(yī)務(wù)人員記錄患者疾病表現(xiàn)和診療情況的檔案，是更為廣義的健康記錄，也是反映患者人文需求的重要介質(zhì)。傳統(tǒng)的病案只記錄患者軀體癥狀的形式已經(jīng)不能滿足患者健康管理的需求，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式逐漸由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式，循證醫(yī)學(xué)、敘事醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展及心身醫(yī)學(xué)的興起，對病案提出了更高的人文要求。本文從病案人文需求的作用、豐富病案人文需求的實施途徑進(jìn)行闡述，以期為醫(yī)院的醫(yī)療、科研、管理提供更有價值的參考數(shù)據(jù)。

關(guān)鍵詞：病案;人文需求;健康管理;平行病歷

中圖分類號：R197.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.006

文章編號：1006-1959（2020）05-0019-03

Abstract：Medical record is medical personnel's record of patients' disease performance and diagnosis and treatment. They are a broader health record and an important medium to reflect the human needs of patients. Traditional medical record that only record the physical symptoms of patients have been unable to meet the needs of patient health management. With the modern medical model gradually changing from a biomedical model to a bio-psycho-social medical model， the development of evidence-based medicine， narrative medicine， and medical education and the rise of psychosomatic medicine has put forward higher humanistic requirements for medical record. This article elaborates on the role of the medical needs of the medical record and the implementation methods to enrich the human needs of the medical record， with a view to providing more valuable reference data for the medical， scientific research and management of the hospital.

Key words：Medical record;Human needs;Health management;Parallel medical record

病案（medical record），不僅是醫(yī)務(wù)人員記錄患者疾病表現(xiàn)和診療情況的檔案，而且是更為廣義的健康記錄。合格的病案標(biāo)準(zhǔn)是病案首頁和病程記錄應(yīng)該包含能夠支持醫(yī)師診斷的內(nèi)容，同時還應(yīng)該能夠證實醫(yī)師所采取醫(yī)療行為的合理性[1]。傳統(tǒng)病案所記錄的疾病診療的過程已經(jīng)不能滿足醫(yī)改新形勢下對于病人健康檔案規(guī)范化、精細(xì)化管理的高質(zhì)量需求。循證醫(yī)學(xué)、敘事醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)教育等全方位、多維度的發(fā)展，對病案的提出了更高的要求。病案的人文需求作為反映患者心理健康狀況、輔助臨床診斷、促進(jìn)健康管理的重要維度，可為健康教育和健康管理措施的科學(xué)性、整體性、系統(tǒng)性提供更加完整、科學(xué)的參考依據(jù)，是醫(yī)改新形勢下健康促進(jìn)的重要內(nèi)容。本文重點介紹病案人文需求的作用及豐富病案人文需求的實施途徑。

1病案人文需求的作用

1.1病案的人文需求是醫(yī)學(xué)人文的重要體現(xiàn) ?“人文”一詞最早出現(xiàn)在《易經(jīng)》：“剛?cè)峤诲e，天文也。文明以止，人文也?！比宋木衿鋵嵕褪窃凇叭伺c人、民族與民族、文化與文化相接相處”的時候必須堅持的以人為本的精神。醫(yī)學(xué)正是以人為本，以人的健康為中心產(chǎn)生和發(fā)展起來的一門科學(xué)。醫(yī)學(xué)人文是醫(yī)學(xué)人文精神走向醫(yī)學(xué)實踐的介質(zhì)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“天覆地載，萬物備悉，莫貴于人?！薄断２死资难浴分刑岢觯横t(yī)術(shù)的唯一目的是解除和減輕病人的痛苦，是為病家謀利益[2]?？梢姡t(yī)學(xué)人文對于疾病的定義，不僅僅局限在軀體器質(zhì)性病變帶來的痛苦，還包括以患者為中心的患者的主觀“感受”，即內(nèi)心的需求。

醫(yī)院作為接載患者的承載體，是醫(yī)學(xué)人文回歸體現(xiàn)的實踐場所。近年來，人們對于心理健康的關(guān)注程度越來越高，對于內(nèi)心健康的需求關(guān)注越來越多。需要層次論，作為美國人本主義心理學(xué)家馬斯洛人本哲學(xué)的重要組成部分，被定義為5個層次，包括生理的需要、安全的需要、歸屬和愛的需要、尊重的需要、自我實現(xiàn)的需要[3]。對于患者而言，患病時患者的病痛所帶來的“痛苦”，除了軀體的感受，還包括身心的“感受”，對于患者想要被治愈的感受，正是“需要”。在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)生除了解除患者的“病痛”，滿足患者的生理需要外，更應(yīng)關(guān)注患者安全的需要、歸屬和愛的需要、尊重的需要、自我實現(xiàn)的需要，給予患者更多的人文關(guān)懷，實現(xiàn)患者被尊重與被愛的需求。病案，作為醫(yī)院記錄患者就診信息的記錄，是反映患者人文需求的重要介質(zhì)，病案的內(nèi)容不僅需要包括對患者軀體病情的描述、客觀的檢查結(jié)果以及醫(yī)生對于病情的分析、診療、轉(zhuǎn)歸情況的記錄，更應(yīng)包括心身醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，體現(xiàn)重視人、尊重人、關(guān)心人、愛護(hù)人的人文需求。

1.2病案的人文需求具有雙向性 ? 生物醫(yī)學(xué)角度界定的疾病是從病理解剖學(xué)缺陷出發(fā)，而生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下的疾病含義增加了心理社會成分，且社會人文主義視角延伸至個人的意志、行動能力及實現(xiàn)想要的行動的可能性。然而在患者健康管理的過程中，其意愿與期望并未得到充分解決。Gronblom Lundstrom L等[4]通過分析不同人群的疾病與健康的意愿與期望，建議針對不同維度患者的人文需求應(yīng)采取不同的健康管理措施。病案中的人文記錄是促進(jìn)患者健康管理的客觀、科學(xué)、實用的重要依據(jù)。

病案作為具有特定信息特征的記錄，是反映患者對疾病診療的情感與期望需求的重要介質(zhì)，是反映患者生理機(jī)能與心理健康狀況的重要媒介，也是患者對于健康需求的重要反映。對于醫(yī)生而言，一次成功的診療不僅僅需要關(guān)注患者軀體機(jī)能的缺陷，還應(yīng)關(guān)注患者心身健康狀況的轉(zhuǎn)歸。通過病案的人文記錄，為患者提供更多的人文關(guān)懷與心理疏導(dǎo)，充分體現(xiàn)醫(yī)生對患者生命的尊重、尊嚴(yán)的維護(hù)與價值的認(rèn)同。此外，病案是醫(yī)生獲取患者身心健康狀況的重要途徑，醫(yī)生站在患者的視角，在書寫的病案中可體現(xiàn)更多的人文需求，亦是評估診療質(zhì)量的重要依據(jù)。

1.3病案的人文需求是循證醫(yī)學(xué)實踐的重要導(dǎo)向 ?病案的人文需求是體現(xiàn)患者人文需求的第一手介質(zhì)，是循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容的重要組成部分。2014年，Gordon Guyatt在第22屆 Cochrane年會上將循證醫(yī)學(xué)進(jìn)一步定義為：“臨床實踐需結(jié)合臨床醫(yī)生個人經(jīng)驗、患者意愿和來自系統(tǒng)化評價和合成的研究證據(jù)”[5]。該循證醫(yī)學(xué)定義中將患者的人文需求明確引入其范圍內(nèi)。喻佳潔等[6]研究中指出，社會需求、學(xué)科發(fā)展及人文反思共同催生了循證醫(yī)學(xué)，以需求為導(dǎo)向的遵循證據(jù)的實踐、關(guān)注實踐結(jié)果及評價、止于至善的循證醫(yī)學(xué)又不斷滿足社會需求、促進(jìn)學(xué)科發(fā)展、體現(xiàn)人文關(guān)懷。

在人工智能迅猛發(fā)展的今天，優(yōu)質(zhì)的歷史病案和BMJ循證醫(yī)學(xué)知識庫作為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)所建立的臨床決策支持系統(tǒng)（clinical decisio support system，CDSS），對于輔助醫(yī)生診療，減少誤診漏診率發(fā)揮了重要作用[7]。歷史的病案資料數(shù)據(jù)庫，構(gòu)成了臨床最原始、最基礎(chǔ)的實踐數(shù)據(jù)來源，病案中的人文需求內(nèi)容作為生成決策模型內(nèi)容的組成部分尤為重要。

1.4敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展順應(yīng)病案的人文需求 ?敘事醫(yī)學(xué)（narrative medicine）的概念是由美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的臨床醫(yī)學(xué)教授Rita Charon首次提出的，其指出：敘事醫(yī)學(xué)是指由敘事能力所實踐的醫(yī)學(xué)[8]。敘事醫(yī)學(xué)是以文學(xué)敘事的方法，在病案中除了記錄臨床病癥，還在病案中增加患者敘事的內(nèi)容，包括記錄患者心理變化、治療期待、就醫(yī)體驗以及家屬的訴求等內(nèi)容來反映患者的“痛苦”和人文需求，達(dá)到病案與敘事醫(yī)學(xué)統(tǒng)一，疾病關(guān)注與生命關(guān)注統(tǒng)一、科學(xué)與人性統(tǒng)一、技術(shù)與人文統(tǒng)一[9]的醫(yī)學(xué)生動表達(dá)，是醫(yī)學(xué)人文精神的重要體現(xiàn)。通過病案中患者敘事的記錄，可以為醫(yī)生提供一個更加全方位的疾病診療框架，為正確診療提供有效的醫(yī)學(xué)與人文依據(jù)，是堅實醫(yī)療安全質(zhì)量的重要保障。

創(chuàng)新性增加病案書寫傳統(tǒng)模塊內(nèi)容，將敘事醫(yī)學(xué)的方式引入病案記錄的信息，以敘事醫(yī)學(xué)形式記錄主訴內(nèi)容，使記錄內(nèi)容客觀、可信，更是尊重患者輸出信息的重要體現(xiàn)，有助于醫(yī)生客觀的針對主訴進(jìn)行診療及給予患者更多的人文關(guān)懷，同時為避免、減少醫(yī)療糾紛、促進(jìn)醫(yī)患溝通、創(chuàng)建具有人文關(guān)懷的醫(yī)院診療環(huán)境提供了良好的信息溝通基礎(chǔ)。

1.5病案的人文需求推動醫(yī)學(xué)教育的人文化 ?在生物心理社會醫(yī)學(xué)模式時代，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育中的人文教育，培養(yǎng)具有人文精神的醫(yī)學(xué)人才，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)精神與人文精神的融合，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一種理想。在美國、英國、日本等國家，很多醫(yī)科大學(xué)已將醫(yī)學(xué)人文知識納入醫(yī)學(xué)教育的課程體系內(nèi)，并認(rèn)同其教育的價值。Song P等[10]研究提出，雖然近十年來醫(yī)學(xué)教育改革一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的主題，以提高未來醫(yī)生的專業(yè)水平，但醫(yī)學(xué)人文課程在醫(yī)學(xué)院校的整合卻落后于西方國家。當(dāng)代中國社會的醫(yī)學(xué)問題不僅僅是生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的范疇，更重要的是加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育中的人文教育，培養(yǎng)具有人文精神的醫(yī)學(xué)人才。重視醫(yī)學(xué)教育中的人文精神，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)精神與醫(yī)學(xué)人文精神的整合，已成為我國必須解決的最緊迫問題之一。病案的人文需求是患者人文需求的重要體現(xiàn)，需加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對人文的認(rèn)知，這樣才能在醫(yī)學(xué)診療過程中更加精準(zhǔn)的判斷病情、有效診療、給予患者更多的人文關(guān)懷。病案的人文需求，對于醫(yī)學(xué)生接受的醫(yī)學(xué)教育提出了更高的要求，更是推動我國醫(yī)學(xué)教育中增加更多人文內(nèi)容的有力證據(jù)。

1.6病案的人文需求是健康管理的必然需求 ?《2019年國務(wù)院政府工作報告》中指出，醫(yī)改新形勢下，繼續(xù)加強(qiáng)健康教育和健康管理是保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一。黨的十九大對實施健康中國戰(zhàn)略做出重要部署，提出“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”最高要求。2019年7月15日，國務(wù)院印發(fā)《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》，其中明確將心理健康促進(jìn)行動列入十五個專項行動之中，充分體現(xiàn)了國家對健康管理的重視以及健康人文需求關(guān)注。醫(yī)學(xué)是充滿人文精神的科學(xué)，彰顯著人性的光輝[11]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)健康管理的重要信息依據(jù)就是病案，病案資料作為醫(yī)療行為中重要的信息數(shù)據(jù)資源，在醫(yī)療管理、臨床研究、科研教學(xué)、醫(yī)保付費(fèi)、醫(yī)療糾紛處理中發(fā)揮著重要作用。將病案的人文需求體現(xiàn)在病案的信息記錄中，為患者的健康管理提供了第一手參考資料，作為健康管理的基礎(chǔ)檔案，對健康促進(jìn)發(fā)揮著極其重要的作用，符合健康中國的戰(zhàn)略，亦是將社會醫(yī)學(xué)的人文模式與生物心理社會模式相結(jié)合的重要體現(xiàn)。

2豐富病案人文需求的實施途徑

2.1平行病歷 ?病案是醫(yī)療活動結(jié)束后的完整、系統(tǒng)的歸檔記錄，具有終結(jié)性、確定性，在醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研方面價值突出;同時，其作為病案形成之前的動態(tài)記錄形式[12]，是體現(xiàn)病案人文需求的重要實現(xiàn)途徑。近年來，敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的改革引起廣泛關(guān)注，提升了醫(yī)護(hù)人員人文關(guān)懷的能力和綜合素質(zhì)的效果[13]，醫(yī)護(hù)人員對于病案的人文需求認(rèn)知達(dá)到了新的高度。敘事醫(yī)學(xué)病歷，又稱“平行病歷”或“影子病歷”，是2001年由美國哥倫比亞大學(xué)教授麗塔·卡蓉在臨床教學(xué)中以敘事的理念和方法引入的一種病歷書寫形式，其提倡醫(yī)者把從醫(yī)過程書寫正規(guī)病歷之外的患者心理過程以及家屬的感受都記錄下來，使臨床診療更加人性化、溫情化，彌補(bǔ)了醫(yī)學(xué)技術(shù)與人性的鴻溝，豐富了人類對于生死、疾病的理解和認(rèn)知，另將醫(yī)學(xué)回歸至人文精神。平行病歷的宗旨與敘事醫(yī)學(xué)一脈相承，通過對疾病的敘事化，將疾病的生物學(xué)世界和人的生活世界聯(lián)系起來，使疾病得到闡釋并產(chǎn)生意義，更體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人文價值。

目前，中國推行平行病歷的醫(yī)院并不多，由于醫(yī)生層面、患者層面、制度層面、倫理層面等原因，平行病歷的實現(xiàn)存在著諸多困境。鄧蕊等[14]提出以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)不傷害、尊重、有利、公正四原則為指導(dǎo)，在書寫平行病歷的前期、中期和后期規(guī)范書寫行為，可以在平行病歷的實現(xiàn)過程中更好的發(fā)揮平行病歷的作用，通過平行病歷書寫制度的實施，能夠使病案內(nèi)容更加豐富、完整，促進(jìn)良好的醫(yī)患溝通，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，與此同時，降低了在醫(yī)患糾紛過程中病案記錄的不完整風(fēng)險。

2.2其它途徑 ?高娟[15]對綜合醫(yī)院內(nèi)外科住院病人心理健康狀況、心理護(hù)理需求進(jìn)行相關(guān)性分析，研究顯示住院患者的整體心理健康水平較低，主要表現(xiàn)在人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮等方面。因此，在臨床護(hù)理工作中可以通過對入院患者的心理評估來開展護(hù)理工作;同時在患者入院護(hù)理記錄中，適當(dāng)增加患者入院時期的心理測評，根據(jù)測評內(nèi)容，在患者住院期間通過心理醫(yī)師的指導(dǎo)，對患者開展有針對性的人性化護(hù)理，增加患者對醫(yī)院環(huán)境的歸屬感、接納感、融入感以及治療的參與感，為開展診療奠定良好的人文基礎(chǔ)，這部分人文記錄是護(hù)理質(zhì)量管理監(jiān)管與提升的良好基礎(chǔ);在患者出院記錄中，完善指導(dǎo)用藥和康復(fù)建議的內(nèi)容，增加更多個性化、具體化、科學(xué)化的康復(fù)鍛煉與疾病預(yù)防內(nèi)容，其不僅可以體現(xiàn)病案中的人文關(guān)懷，對于指導(dǎo)疾病康復(fù)和提升患者未來生活質(zhì)量意義重大;在病案隨訪記錄中，適當(dāng)增加關(guān)于診療效果和患者滿意的調(diào)查問卷，根據(jù)問卷結(jié)果，追蹤與關(guān)注患者的診療效果，有針對性的指導(dǎo)患者合理用藥、行為生活習(xí)慣等，建立人性化多維度的隨訪記錄，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好的完成對患者預(yù)后的健康管理和健康促進(jìn)工作，同時，為醫(yī)院的醫(yī)療、科研、管理積累更加豐富的病案參考記錄。

“創(chuàng)新發(fā)展，數(shù)說未來”的健康大數(shù)據(jù)時代，人文需求作為病案的重要組成部分，必將為整個社會健康健康檔案的構(gòu)建增加新的數(shù)據(jù)內(nèi)涵。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉愛民.病案信息學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.

[2]馮澤永.努力促進(jìn)醫(yī)學(xué)回歸人文——評劉虹教授“人文醫(yī)學(xué)引論”[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2019，40（7）：14，20.

[3]馬斯洛.馬斯洛人本哲學(xué)[M].北京：九州出版社，2017.

[4]Gronblom Lundstrom L，Aasa U，Zhang Y，et al.Health care in light of different theories of health-A proposed framework for integrating a social humanistic perspective into health care[J].Journal of Integrative Medicine，2019，17（5）：321-327.

[5]李幼平，楊克虎.循證醫(yī)學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.

[6]喻佳潔，李琰，陳雯雯，等.循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展：社會需求、學(xué)科發(fā)展和人文反思共同推動[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2019，19（1）：108-113.

[7]朱聲榮，李維，張晨，等.基于循證醫(yī)學(xué)與真實病歷庫的CDSS實現(xiàn)與應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2019，14（5）：36-38，42.

[8]高曉喆.敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)療糾紛處置中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇，2019，36（4）：15-17.

[9]蘇業(yè)璞，張穎，秦莉，等.創(chuàng)新思維推動傳統(tǒng)病歷適應(yīng)敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（B），2016，37（10）：82-84.

[10]Song P，Tang W.Emphasizing humanities in medical education：Promoting the integration of medical scientific spirit and medical humanistic spirit[J].BioScience Trends，2017，11（2）：128-133.

[11]楊淑娟，張微雅.推動醫(yī)學(xué)人文在醫(yī)院實踐中落地生根[J].中國醫(yī)學(xué)人文，2019，5（3）：55-56.

[12]黃小東，葛金玲，王麗清.病歷與病案的初步探討[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2016，14（18）：31-33.

[13]朱婷婷，邢燁.我國敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究進(jìn)展及推廣路徑研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2019，40（10）：49-52.

[14]鄧蕊，梁辰.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)視角下探討敘事醫(yī)學(xué)的平行病歷[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（B），2018，39（7）：13-16.

[15]高娟.綜合醫(yī)院內(nèi)外科住院病人心理健康狀況、心理護(hù)理需求及相關(guān)性分析[D].青島大學(xué)，2013.

收稿日期：2019-11-13;修回日期：2019-11-23

編輯/杜帆