王艷

摘要：丙型病毒性肝炎（丙肝）是世界范圍內(nèi)慢性肝病的主要病因之一，約3%的世界人口存在丙型肝炎病毒（HCV）感染，我國近年來丙肝發(fā)病總體呈上升趨勢。目前關(guān)于丙肝的發(fā)病機制尚不明確，且無疫苗預(yù)防。因此針對重點人群篩查、及早診治、加強血液制品的管控和開展重點人群宣教成為控制丙肝的有效措施。基于此，本文就丙肝的基因型、流行特征、感染因素及預(yù)防方法進行綜述，旨在為臨床防治丙肝提供參考。

關(guān)鍵詞：丙型病毒性肝炎;流行特征;感染因素;傳播途徑

中圖分類號：R614 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.014

文章編號：1006-1959（2020）05-0045-04

Abstract：Hepatitis C virus （HCV） is one of the major causes of chronic liver disease worldwide. About 3% of the world's population has hepatitis C virus （HCV） infection. In recent years， the incidence of hepatitis C in China has generally increased. At present， the pathogenesis of hepatitis C is not clear， and there is no vaccine prevention. Therefore， screening for key populations， early diagnosis and treatment， strengthening the control of blood products， and conducting education for key populations have become effective measures to control hepatitis C. Based on this， this article reviews the genotype， epidemiological characteristics， infection factors and prevention methods of hepatitis C in order to provide a reference for clinical prevention and treatment of hepatitis C.

Key words：Hepatitis C virus;Epidemic characteristics;Infection factors;Transmission routes

目前，全世界有1.3～1.5億人感染丙型病毒性肝炎病毒（HCV），約占總?cè)丝诘?%，丙型病毒性肝炎（以下簡稱丙肝）引起較重的疾病負(fù)擔(dān)[1]。大多數(shù)感染HCV的患者自身不能清除病毒并進展到慢性感染，據(jù)估算[2]，每年有超過30萬人因長時間感染HCV引起肝硬化、門脈高壓、肝失代償和肝細(xì)胞癌而死亡。全世界50%以上的肝癌病例、6%以上的肝硬化病例是由HCV引起的[3]。HCV感染者的自然史目前尚未完全明確，但可以肯定的是HCV可促進肝纖維化?；仡櫺匝芯匡@示[4，5]，在HCV感染后20～30年內(nèi)，硬化發(fā)生率在17%～55%，肝癌發(fā)生率在1%～23%，肝死亡率在1%～23%。目前尚無丙肝疫苗[6]，且丙肝感染隱匿，診斷率低，據(jù)估計全球只有不到5%的丙肝患者明確自身病情。WHO控制丙肝策略中提出，到2020年丙肝將診斷率達(dá)到30%，到2030年診斷率需達(dá)到90%[7]。目前已明確的丙肝感染途徑有以下3種：血液傳播（經(jīng)輸血或其他血液制品傳播、經(jīng)破損的皮膚或黏膜傳播等均歸類為血液傳播）、母嬰垂直傳播和性傳播。本文主要對丙肝的基因分型、流行特征、感染因素及預(yù)防措施進行綜述，旨在為制定科學(xué)有效的丙肝防控措施提供參考依據(jù)。

1基因型

HCV屬于單股正鏈RNA病毒，分為7個主要基因型和67個亞型[8]，不同基因型核苷酸序列差異可超過30%，大多數(shù)基因型差異核苷酸序列在20%左右[9]。全世界范圍內(nèi)HCV-1和HCV-3是主要流行的基因型，分別占所有感染的46%和30%，基因型2、4、5和6感染率分別為9%、8%、1%和6%，基因型7只在少數(shù)個體中發(fā)現(xiàn)[10，11]。HCV基因分型具有地域差異性，HCV-1在歐洲、北美、中國等國家更為常見，其中美國60%～70%的患者以1a、1b亞型常見。在非洲中西部地區(qū)HCV-2則更為常見，HCV-3在遠(yuǎn)東國家和印度最為普遍，埃及和撒哈拉以南地區(qū)以HCV-4為主，HCV-5在南非多見，HCV-6在中國和東南亞國家更為常見?？傮w來看，HCV-1、HCV-2和HCV-3在全球范圍內(nèi)流行，HCV-4、HCV-5和HCV-6的流行率有限;HCV-7較少見，僅見于加拿大移民報道，多來自中非[12，13]。我國《丙肝防治指南（2019年版）》指出，1b和2a型在我國較為常見，其中1b占主導(dǎo)地位（56.8%），其次按構(gòu)成比排序分別為2型（24.1%）、3型（9.1%）、6型（6.3%），未見4型和5型[14]。不同感染途徑人群HCV基因型也存在著差異，有償獻(xiàn)血人群基因型以1b亞型為主，吸毒人群3型和6型更為常見[15]。不同基因型感染臨床轉(zhuǎn)歸不同[16]，明確丙肝患者的基因分型對指導(dǎo)臨床用藥有重要的意義。

2 流行特征

HCV感染者約占全球總?cè)丝诘?%，有研究表明[17]，全球血清抗-HCV陽性者從1990的2.3%上升到2005的2.8%，東亞、北非和中東地區(qū)丙肝患病率最高，可達(dá)3.5%以上。由于丙肝發(fā)病隱匿，因此其流行數(shù)據(jù)主要來源于基于人群的基礎(chǔ)研究，而無發(fā)病率數(shù)據(jù)[18]。美國（1.8%）、德國（0.6%）、加拿大（0.8%）、法國（1.1%）和澳大利亞（1.1%）等發(fā)達(dá)國家丙肝患病率低于東亞或北非，印度尼西亞和巴基斯坦的丙肝流行率分別為2.1%和6.5%，伊朗丙肝感染率僅為0.5%，遠(yuǎn)低于巴基斯坦等其他鄰國（5.1%）[17]。HCV感染在全球范圍內(nèi)具有地域廣泛性和差異性的特點，因此在世界范圍內(nèi)評估HCV感染對預(yù)防和控制HCV感染有指導(dǎo)意義。據(jù)估算，我國HCV流行率約為1%，約有1000～1300萬感染者存在，屬于全球HCV感染人口最多的國家[19]。亦有報道顯示我國部分地區(qū)抗-HCV陽性率僅為0.53%[20]，處于較低水平。據(jù)我國衛(wèi)健委公布數(shù)據(jù)，2009～2012年全國丙肝的報告發(fā)病數(shù)年均增長較快，2013～2018年增長呈明顯減緩趨勢，2018年發(fā)病率為15.79/10萬。需要說明的是，丙肝的報告存在一定局限性，未能完全代表新發(fā)病例，劉煒煒[21]研究報道，我國2007～2014年丙肝新發(fā)感染數(shù)約為310萬，是報告發(fā)病率的2倍多，提示丙肝新發(fā)病例較多，嚴(yán)重威脅人群健康。

3丙肝的感染因素

3.1血液傳播 ?血液傳播是丙肝最主要的傳播途徑。盡管近40%的丙肝患者的病因不明確，但60%的病例感染HCV的危險因素主要歸因于接受血液及其制品、血液透析、不安全注射、紋身等因素[22]。多數(shù)患者經(jīng)血液傳播感染HCV。因HCV-RNA在血液暴露后7～21 d才可被檢測到[23]，因此大多數(shù)感染患者在急性期沒有癥狀，未出現(xiàn)身體不適;另外，約20%～30%的感染者可通過自身免疫清除病毒[24]。

3.1.1輸血 ?血液傳播常見于需要持續(xù)輸血的患者，如地中海貧血、血友病、慢性腎功能衰竭和需要血液透析的患者，以及許多癌癥患者[25]。血液透析患者感染風(fēng)險較高[26]。在20世紀(jì) 90年代中期，輸血引起的丙肝發(fā)生率在70%以上。我國從1993年起，采取多種措施加強對獻(xiàn)血人員的檢測，大大提高了輸血的安全性。2015年加強對抗HCV陰性獻(xiàn)血人員篩查HCV RNA，目前輸血及血制品引起丙肝已得到明顯控制[14]。另外，我國哨點監(jiān)測結(jié)果報告2016年、2017年血液透析患者的HCV抗體陽性率分別為4.46%和4.39%，雖低于部分國家地區(qū)血液透析患者的丙肝感染率（25.3%）[27]，但HCV感染人數(shù)仍處于最高水平[28]，提示在透析過程中控制院內(nèi)感染的重要性。

3.1.2不安全注射及醫(yī)源性傳播 ?不安全注射，特別是重復(fù)使用注射器或針頭是丙肝的重要傳播途徑。據(jù)統(tǒng)計，每年約470萬人因不安全注射感染HCV [29]。使用未消毒的醫(yī)療器械，如內(nèi)窺鏡檢查、血管造影和外科器械而導(dǎo)致的醫(yī)源性感染亦常有報道[30]。血液透析患者長期暴露于血液環(huán)境、頻繁穿刺等原因，其感染率明顯高于普通人群[31]。我國醫(yī)院侵入性診療患者丙肝陽性率亦明顯高于其他人群，提示醫(yī)院侵入性診療患者也是丙肝高危險人群[28]。

3.1.3注射吸毒 ?吸毒人群是丙肝感染的高危人群，群體生活、嫖娼、賣淫、性亂交、共用注射器等不良因素導(dǎo)致感染的機會大大增加，可將此類人群的傳染途徑歸類為血液傳播或性傳播[28]，其中共用注射器吸毒的人群感染率更高[32，33]。

3.1.4其他經(jīng)血傳播 ?我國《丙型肝炎防治指南》將共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環(huán)孔等列為HCV潛在的經(jīng)血傳播方式[1，4]。張曉紅等[34]對廣東地區(qū)丙肝感染途徑及其變化進行研究，發(fā)現(xiàn)高達(dá)61.6%的感染者不明確傳播途徑，仔細(xì)詢問病史發(fā)現(xiàn)其中9.3%的患者在美容院進行過皮膚損傷性美容（包括割雙眼皮手術(shù)、隆胸、紋眉、種眉、穿耳環(huán)孔、點痣），提示感染途徑不詳者可能多為生活中細(xì)小的皮膚和黏膜破損造成HCV感染，這些細(xì)節(jié)不易回憶，因而各調(diào)查中多歸為感染途徑不詳。

3.2母嬰傳播 ?據(jù)報道[35]，抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的發(fā)生率約為2%，若母親在分娩時HCV RNA陽性，則傳播的危險性為4%～7%;若母親合并HIV感染，嬰兒的感染率則高達(dá)10%～20%，說明HCV RNA高載量及合并HIV感染可增加傳播的危險性。新生兒用熒光定量PCR檢測能真實反映是否感染到了丙肝，可以有效確診母嬰傳播丙肝[36]。截至目前，尚無阻斷母嬰傳播的有效措施。大量研究表明，不同分娩方式（陰道分娩或剖腹產(chǎn)）對HCV垂直傳播無影響，但剖腹產(chǎn)可降低高病毒載量或合并HIV感染的孕婦垂直傳播的危險性[37]。有數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生母嬰傳播的大多數(shù)丙肝孕婦未接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，但最近研究表明，接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療與未接受治療存在同樣的傳播風(fēng)險[38]。新生兒HCV-RNR檢測顯示[39]，母嬰傳播可發(fā)生在子宮內(nèi)、圍產(chǎn)期和產(chǎn)后，其中宮內(nèi)傳播比例最高，約為40%～50%，在這種情況下，胎兒出生后3 d內(nèi)即可檢測到HCV-RNR陽性。

3.3性傳播 ?丙肝性傳播的風(fēng)險一直被認(rèn)為很低，據(jù)估算每年僅有0.07%的丙肝傳播可明確歸結(jié)為性傳播。研究表明[40]，男同性戀中丙肝高發(fā)，提示丙肝病毒性傳播的重要性，其中男男性接觸者合并HIV感染可增加HCV的性傳播率，而有多個性伴侶的人群患病率更高[41]。分析原因可能是男男性行為易損傷粘膜組織并引起直腸出血，這在一定程度上增加了HCV的感染率[42]，而HIV感染者對HCV易感則多因免疫功能低下增加了易感性[43]。

4丙肝的預(yù)防

疫苗是消除丙肝最理想的解決方案[44]，但截至目前，尚無丙肝預(yù)防疫苗可用。因此當(dāng)前丙肝的預(yù)防重點在于保護易感人群、切斷傳播途徑、早期診斷和治療丙肝患者。為控制輸血引起丙肝，減少高危人群的獻(xiàn)血，加強獻(xiàn)血人員血清抗-HCV和HCV RNA檢測以提高血液質(zhì)量是主要的預(yù)防方式。同時，醫(yī)務(wù)人員需慎用血制品，嚴(yán)格掌握血制品的適應(yīng)癥。加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)感染控制，以血液透析、侵入性診療等相關(guān)科室為重點，加強感染控制，防治醫(yī)源性感染的發(fā)生。對于HCV RNA陽性的育齡婦女先進行抗病毒治療有助于減少母嬰的垂直傳播，同時，對于HCV RNA陽性孕婦應(yīng)加強丙肝病毒載量隨訪，選擇適合的生產(chǎn)及喂養(yǎng)方式，降低丙肝母嬰垂直傳播率[35]。加強對吸毒者的監(jiān)管和治療，嚴(yán)厲打擊販毒、吸毒，減少靜脈吸毒，推廣針具交換，提高安全套使用率，遏制丙肝在吸毒人群中的傳播，是防止丙肝在人群之間的傳播的有效途徑。另外，宣傳丙肝相關(guān)知識，針對性地開展吸毒、血液透析和血液病患者等高危人群的防控知識宣教有助于減少丙肝的發(fā)病率。

5總結(jié)

丙肝在世界范圍內(nèi)廣泛流行，不同地區(qū)HCV基因型存在一定差異，且與肝癌肝硬化相關(guān)，引起較重的疾病負(fù)擔(dān)。全球約3%的人口存在HCV感染，發(fā)達(dá)國家感染率相對較低，我國約有1000～1300萬感染者存在，仍是全球HCV感染人口最多的國家。血液傳播是丙肝最主要的傳播途徑，包括輸血、不安全注射、醫(yī)院侵入性診療、注射吸毒、共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環(huán)孔等，除此之外還包括母嬰傳播和性傳播，其中男男同性傳播需要關(guān)注。目前尚無丙肝預(yù)防疫苗，針對重點人群篩查、加強血液制品的管控、開展重點人群管理宣教是預(yù)防丙肝的重要途徑。相信隨著未來研究的不斷深入，丙肝的防控措施將更加完善。

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收稿日期：2019-11-11;修回日期：2019-11-23

編輯/成森