陶源 徐俊林 張春銘

摘要：目的 ?分析《中醫(yī)方劑大辭典》中治療噎膈的用藥規(guī)律。方法 ?基于古今醫(yī)案云平臺（V2.1）對《中醫(yī)方劑大辭典》中514首治療噎膈的方劑進行系統(tǒng)集成的數(shù)據(jù)挖掘，通過統(tǒng)計單味藥頻次、藥性藥味歸經(jīng)功效、藥對的關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類情況，總結(jié)治療噎膈的臨床用藥規(guī)律。結(jié)果 ?514首噎膈方中，涉及中藥450味，單味藥頻次排名前5的分別為陳皮、木香、肉桂、人參、檳榔;藥性以溫性最多（52.18%），藥味以辛最多（38.40%），其次為苦（30.27%）;歸經(jīng)以脾經(jīng)最多（24.08%），其次為胃經(jīng)（18.03%），功效以燥濕化痰最多;高頻藥物組合排名前5的分別為“肉桂-陳皮” “肉桂-木香” “木香-陳皮” “檳榔-木香” “白術(shù)-陳皮”。藥物聚類共4類：第一類：陳皮、甘草、炙甘草;第二類：木香、檳榔、丁香、豆蔻、青皮;第三類：生姜、肉桂、訶子、白術(shù)、厚樸、人參、茯苓、赤茯苓;第四類：半夏、沉香、當歸、砂仁、香附、吳茱萸、炮姜、附子、枳殼、大黃、桔梗、神曲、三棱、莪術(shù)。結(jié)論 ?《中醫(yī)方劑大辭典》中治療噎膈方劑的組方以溫陽行氣、健脾化痰藥居多，根據(jù)藥物聚類共有4類，其中陳皮、甘草為治療噎膈的核心藥物，藥性當以溫性藥為主，藥味以辛、苦為主，歸經(jīng)以脾經(jīng)、胃經(jīng)為主。

關(guān)鍵詞：噎膈;數(shù)據(jù)挖掘;用藥規(guī)律

中圖分類號：R256.32 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.007

文章編號：1006-1959（2020）05-0022-03

Abstract：Objective ?To analyze the medication rules for treating achalasia of cardia in the Dictionary of Traditional Chinese Medicine Prescriptions. Methods ?Based on the ancient and modern medical case cloud platform （V2.1）， systematically integrated data mining was performed on 514 prescriptions for treating achalasia of cardia in the Dictionary of Traditional Chinese Medicine Prescriptions. The statistics of the frequency of single-drug medicine， the efficacy of medicinal medicinal flavors， the association rules of drug pairs， and the clustering conditions were used to summarize the clinical rules for the treatment of achalasia of cardia. Results ?Among the 514 prescriptions， 450 flavors of traditional Chinese medicine are involved. The top 5 of the single-drug frequency are Chenpi， Muxiang， Cinnamon， Ginseng， and Areca.The medicinal properties are most mild （52.18%）， the medicinal taste is most astringent （38.40%）， followed by bitterness （30.27%）; the meridian is the most common spleen meridian （24.08%）， followed by the stomach meridian （18.03%）， and the effect is dry Wet phlegm is the most; the top 5 high-frequency drug combinations are "Cinnamon-Cinnamon"， "Cinnamon-Woody"， "Woody-Cinnamon"， "Betel Nut-Woody"， and "Atractylodes-Central". There are 4 categories of drug clusters： the first category： Chenpi， licorice， and licorice; the second category： woody， betel nut， cloves， cardamom， green peel; the third category： ginger， cinnamon， gardenia， atractylodes， Magnolia， ginseng ， Poria， Red Poria; the fourth category： Pinellia oleifera， Agarwood， Angelica， Amomum villosum， Xiangfu， Fructus Corni， Artichoke ginger， Aconite， Currant shell， Rhubarb， Bellflower， Divine Comedy， Sanling， Curcuma. Conclusion ?The prescriptions for treating achalasia of cardia in the Dictionary of Traditional Chinese Medicine Prescriptions are mostly Wenyangxingqi， spleen relieving phlegm， and phlegm. There are 4 categories based on drug clustering. Among them， tangerine peel and licorice are the core drugs for achalasia of cardia. Mainly medicinal drugs， the main taste is Xin， bitter， and the main spleen and stomach.

Key words：Achalasia of cardia;Data mining;Medication rules

噎膈（achalasia of cardia）是由于食管干澀或食管狹窄導(dǎo)致吞咽食物哽噎不順，飲食難下，或食而復(fù)出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之時哽噎不順;膈為格拒，指飲食不下。噎雖可單獨出現(xiàn)，而又每為膈的前驅(qū)表現(xiàn)，故臨床往往以噎膈并稱，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的食管癌、賁門癌、賁門失弛緩癥等[1]。噎膈為中醫(yī)四大難證之一，歷代醫(yī)家十分重視研究，其文獻記載頗為豐富。隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的深入，對中醫(yī)藥信息的需求越來越迫切。古今醫(yī)案云平臺（V2.1）集醫(yī)案采集、標準化、存儲分享、數(shù)據(jù)挖掘分析等于一體，可研究古今醫(yī)案中的診療信息、用藥組成和分量的規(guī)律，并進行關(guān)聯(lián)分析、社團分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析、聚類分析等。本研究應(yīng)用古今醫(yī)案云平臺，探索《中醫(yī)方劑大辭典》中治療噎膈的用藥規(guī)律，以期為臨床治療噎膈提供更多的參考。

1資料與方法

1.1資料來源 ?方劑查找利用《中醫(yī)方劑大辭典》工具書。選方醫(yī)籍包含《本草綱目》《辨證錄》《楊氏家藏方》《普濟方》《雞峰》《醫(yī)方類聚》《明醫(yī)指掌》《活人心統(tǒng)》《良朋匯集》《景岳全書》《圣濟總錄》及《全國中藥成藥處方集》等古今文獻。納入《中醫(yī)方劑大辭典》中治療噎膈的方劑;排除主治及臨證中雖然含有關(guān)鍵字，但不為主要癥狀的方劑。

1.2數(shù)據(jù)規(guī)范與錄入 ?首先從古今醫(yī)案云平臺（V2.1）下載Excel表格錄入模板，然后將篩選出的中藥按照《中藥學(xué)》《中藥大辭典》及《中國藥典》中藥物來源的標準進行規(guī)范化錄入Excel表格，審核后將數(shù)據(jù)上傳至古今醫(yī)案云平臺，根據(jù)軟件要求建庫、執(zhí)行標準化。

1.3數(shù)據(jù)分析 ?采用古今醫(yī)案云平臺（V2.1）的“數(shù)據(jù)挖掘分析”功能模塊，進行相應(yīng)數(shù)據(jù)分析，包括單味藥頻次統(tǒng)計、藥性藥味歸經(jīng)功效統(tǒng)計、藥對的關(guān)聯(lián)分析、聚類分析等。

2結(jié)果

2.1藥物頻次 ?《中醫(yī)方劑大辭典》共收錄514首噎膈方，涉及藥物450種，總用藥頻次4540次，使用頻次≥32次的中藥36味，使用頻次前3位的為陳皮4.10%（186/4540）、木香3.90%（177/4540）、肉桂3.66%（166/4540），見表1。

2.2藥物性味歸經(jīng) ?《中醫(yī)方劑大辭典》噎膈方中共涉及中藥450種，藥性的總頻次4174次，其中溫性2178次，平性773次，寒性691次，熱性464次，涼性68次;藥味的總頻次6924次，其中辛2659次，苦2096次，甘1434次，酸319次，淡149次，咸134次，澀133次;歸經(jīng)的總頻次11551次，其中脾2781次，胃2083次，肺1689次，腎1117次，心1111次，肝1100次，大腸780次，膽320次，三焦235次，膀胱184次，心包76次，小腸75次。

2.3藥物功效 ?藥物功效頻次依次為燥濕化痰305次，行氣止痛273次，散寒止痛259次，補火助陽213次，溫中止嘔190次，理氣健脾186次，健脾消食177次，降逆止嘔169次，溫通經(jīng)脈168次，引火歸元166次。

2.4中藥的關(guān)聯(lián)分析 ?對514首方劑進行組方規(guī)律分析，設(shè)置置信度≥0.45，支持度≥0.10，關(guān)聯(lián)中藥按照支持度降序排序見表2。

2.5藥物聚類分析 ?將頻次≥39次的30味中藥進行歐氏、最長距離聚類分析，以橫向聚類圖進行展示，見圖1。通過聚類分析得出4個聚類方，第一類：陳皮、甘草、炙甘草;第二類：木香、檳榔、丁香、豆蔻、青皮;第三類：生姜、肉桂、訶子、白術(shù)、厚樸、人參、茯苓、赤茯苓;第四類：半夏、沉香、當歸、砂仁、香附、吳茱萸、炮姜、附子、枳殼、大黃、桔梗、神曲、三棱、莪術(shù)。

3討論

膈之名，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·通評虛實論》載：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！币踔?，中醫(yī)早有認識，并積累了豐富的臨床診治經(jīng)驗?！吨T病源候論》將噎膈分為氣、憂、食、勞、思五噎和憂、恚、氣、寒、熱五膈，指出精神因素對本病的影響甚大?！稘健の逡咫跽撝巍访鞔_提出噎膈當“調(diào)順陰陽，化痰下氣”的治療原則。陳謙峰等[2]認為本病病位在食道與胃脘，病機與肝、脾、腎密切相關(guān)，其發(fā)病以脾、腎虛為本，以氣滯、痰凝、血瘀、火郁為標，虛、實雖可獨見，但臨床以虛實夾雜為多見，其基于古醫(yī)籍總結(jié)噎膈病的主要病機為肝郁氣滯、痰瘀內(nèi)結(jié)、陰虧血枯、氣虛陽微。鮑健欣等[3]分析清代醫(yī)家對噎膈的認識，發(fā)現(xiàn)噎膈自古就是難治病證，其治療難點在于：欲健脾化痰，又恐燥劑損傷津液;欲養(yǎng)血生津，又恐潤劑妨礙脾胃，在治療上則以氣血痰濕為主進行辨治。張濤等[4]歸納總結(jié)辨治噎膈的經(jīng)驗為：噎膈之證，痰為之根;噎膈之證，氣郁為多。李星赤[5]研究姜樹民治療噎膈以行氣降逆，化痰祛瘀，潤燥生津為治療總則。本研究提示，前10位高頻次用藥分別為陳皮、木香、肉桂、人參、檳榔、白術(shù)、炙甘草、半夏、厚樸、丁香，理氣藥占4位（陳皮、木香、檳榔、丁香），補氣藥占3位（人參、白術(shù)、炙甘草），其次為溫里藥（肉桂），祛濕藥（厚樸），化痰止咳平喘藥（半夏）。陳皮辛、苦，溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，《藥性論》：“治胸膈間氣，開胃，主氣痢，消痰涎，治上氣咳嗽?！逼湫郧闇睾?，既理氣又化痰，正合噎膈“氣滯”“痰”之病機;木香辛、苦，溫，歸脾、胃、肝、肺經(jīng)，《本草綱目》：“乃三焦氣分之藥”，《日華子》：“治心腹一切氣，止瀉，霍亂，痢疾，安胎，健脾消食，療羸劣，膀胱冷痛，嘔逆反胃。”其為三焦氣分之藥，善行脾胃之氣滯，也符合噎膈“氣滯”之病機，故為噎膈的高頻用藥;肉桂辛、甘，熱，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，《本草匯》：“散寒邪而利氣，利氣下行而補腎，能導(dǎo)火歸原以通其氣，達子宮而破墮胎”，肉桂既可溫養(yǎng)脾胃，又可補養(yǎng)腎陽，《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》有載：“氣滯痰聚日擁，清陽莫展，腔管狹窄，不能入物，噎膈漸成”既然清陽莫展，當溫養(yǎng)助其散，故有人說“噎膈已成，胸腹閉塞，自非溫開不能通達”，符合噎膈的脾胃陽氣虛之病機肉桂當多用之。

呂翠田等[6]研究表明，氣滯是導(dǎo)致噎膈發(fā)生的主要病機，津液與血都是有形之物，其運行輸布都離不開無形之氣的推動，如果一旦出現(xiàn)氣滯，則痰、血瘀的形成是必然結(jié)果，故食管處氣滯、痰和血瘀三者結(jié)合，是導(dǎo)致噎膈的重要病機。本研究總結(jié)出治療噎膈藥性當以溫性藥為主，藥味以辛、苦為主，歸經(jīng)入脾經(jīng)、胃經(jīng)為主，功效當以行氣、化痰為主，兼以行氣止痛、散寒止痛、補火助陽、溫中止嘔、理氣健脾、健脾消食、降逆止嘔、溫通經(jīng)脈等。溫性中藥具有散寒、行氣、止痛、活血、祛風(fēng)、補腎等基本功能，具有祛寒補虛，助陽，健脾胃等作用，適合寒性體質(zhì)或寒、虛證患者使用，故當為治療噎膈的主要藥性;辛“能散能行”，可行氣、行血，苦“能燥、能堅、能泄”，可清熱、燥濕等，辛、苦則可行氣活血、燥濕化痰，故為治療噎膈的主要藥味。高靜等[7]研究發(fā)現(xiàn)，主治噎膈的高頻核心藥物是陳皮、甘草、木香、丁香、人參等，常用藥對為“陳皮-甘草”、“木香-甘草”，而本研究結(jié)果顯示“肉桂-陳皮”“肉桂-木香”“木香-陳皮”“檳榔-木香”“白術(shù)-陳皮”“人參-肉桂”為治療噎膈的常用藥對。其中肉桂為溫里藥，陳皮、木香、檳榔均為理氣藥，白術(shù)、人參為補氣藥，針對噎膈能溫補脾腎、行氣燥濕等。通過聚類分析得出五個聚類方，陳皮、甘草為治療噎膈之核心藥物;第二類中木香為“三焦氣分之要藥”，《日華子》中記載檳榔“除一切風(fēng)，下一切氣，通關(guān)節(jié)，利九竅，補五勞七傷，健脾調(diào)中，除煩，破結(jié)，下五膈氣”，《藥性論》中記載丁香“治冷氣腹痛”，《珍珠囊》中記載豆蔻“益脾胃、去寒，又治客寒心胃痛”，《本草圖經(jīng)》中記載青皮“主氣滯，下食，破積結(jié)及膈氣”，多為理氣消滯藥;第三類多為溫中散寒藥和健脾補氣藥;第四類仍多為理氣藥和溫里藥，兼有當歸、香附、三棱、莪術(shù)活血化瘀、破血消癥藥，以及瀉下藥大黃和消食藥神曲。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中噎膈辨證分型為痰氣交阻型，啟膈散治之，津虧熱結(jié)型，沙參麥冬湯治之，瘀血內(nèi)結(jié)型，通幽湯治之，氣虛陽微型，補氣運脾湯治之，其指出噎膈初期重在治標，宜理氣、消瘀、化痰、降火為主;后期重在治本，宜滋陰潤燥，或補氣溫陽，噎膈為病漸積而成，陰津虧耗為本，即使病處初期亦需顧護陰津，而本研究頻次統(tǒng)計前36位藥僅一味當歸可養(yǎng)血補血，仍需在臨床實踐中思考與總結(jié)。

參考文獻：

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[3]鮑健欣，袁久林，葉進.淺析清代醫(yī)家對噎膈的認識[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，31（1）：4-6.

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[5]李星赤，姜樹民.姜樹民治療噎膈的學(xué)術(shù)思想及用藥心得[J].光明中醫(yī)，2018，33（3）：326-328.

[6]呂翠田，牛亞南，陳玉龍.用聚類分析法對噎膈證素規(guī)律的研究探討[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2017，35（6）：1388-1391.

[7]高靜，張景明.基于數(shù)據(jù)挖掘的噎膈用藥規(guī)律分析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，14（10）：1368-1371.

收稿日期：2019-12-10;修回日期：2019-12-20

編輯/成森