喬木 田娟

摘 要：

在國(guó)家政策的引導(dǎo)和推動(dòng)下，我國(guó)社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式得以快速發(fā)展，但是卻存在設(shè)施機(jī)構(gòu)供給不足、政策制定標(biāo)準(zhǔn)不一、監(jiān)管部門(mén)整合欠缺、人員質(zhì)量參差不齊、醫(yī)療養(yǎng)老渙散分離等問(wèn)題，通過(guò)對(duì)比美國(guó)、日本等世界發(fā)達(dá)國(guó)家社區(qū)養(yǎng)老的成熟模式，提出引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，全面建立以政府主導(dǎo)，企業(yè)配合的社區(qū)養(yǎng)老體系，即政府從政策引導(dǎo)、財(cái)政扶持、人員培養(yǎng)、技術(shù)保障、三方監(jiān)管等角度為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供支持，企業(yè)則作為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的主體提供服務(wù)。

關(guān)鍵詞：

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;社區(qū)養(yǎng)老;養(yǎng)老服務(wù)模式

中圖分類(lèi)號(hào)：F2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.13.014

0 引言

2015年11月，李克強(qiáng)總理在主持召開(kāi)的國(guó)務(wù)院會(huì)議中明確指出，應(yīng)該將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”拓展到社區(qū)、居家養(yǎng)老的層面，做深度對(duì)接。近年來(lái)各級(jí)地方政府積極推動(dòng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，主要形成了已具備機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)條件且從事服務(wù)多層次老人工作的社區(qū)養(yǎng)老照料中心，只提供機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家養(yǎng)老中部分服務(wù)、尚需完善以達(dá)到政府要求的社區(qū)養(yǎng)老照料中心和政府引導(dǎo)下按要求新建的具備機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家養(yǎng)老三合一功能的社區(qū)養(yǎng)老照料中心三種類(lèi)型的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。

1 社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展現(xiàn)狀

2015年國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》，我國(guó)開(kāi)始鼓勵(lì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”融合發(fā)展，建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系?！?015社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示：全國(guó)各類(lèi)養(yǎng)老服務(wù)化構(gòu)和設(shè)施11.6萬(wàn)個(gè)，其中：養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)2.8萬(wàn)個(gè)，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施2.6萬(wàn)個(gè)，互助型養(yǎng)老設(shè)施6.2萬(wàn)個(gè);各類(lèi)養(yǎng)老床位672.7萬(wàn)張，其中日間照料和社區(qū)留宿床位298.1萬(wàn)張。通過(guò)對(duì)江蘇省各地市社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)研，目前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式主要存在以下問(wèn)題。

1.1 設(shè)施機(jī)構(gòu)短缺，供需嚴(yán)重不符

社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給與需求嚴(yán)重不匹配，有社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)和需求的老齡人口較多，但社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施和機(jī)構(gòu)的供給匱乏，城區(qū)養(yǎng)老場(chǎng)所的主要問(wèn)題在于設(shè)施供機(jī)構(gòu)供給不足，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)則存在覆蓋不全的問(wèn)題，整體醫(yī)養(yǎng)融合設(shè)施利用率不高。護(hù)理型日間照料機(jī)構(gòu)和床位較少，截止于2018年底，現(xiàn)有社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中，護(hù)理型床位數(shù)占總床位數(shù)50%以下，且護(hù)理人員配比不達(dá)標(biāo)，有些社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)未設(shè)立醫(yī)務(wù)室。

1.2 養(yǎng)老意識(shí)渙散，政策標(biāo)準(zhǔn)不一

缺乏系統(tǒng)有力的政策引導(dǎo)老齡人口和社會(huì)組織參與社區(qū)養(yǎng)老。通過(guò)前期調(diào)研，受訪(fǎng)對(duì)象中對(duì)社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式相對(duì)了解的只占30%左右，30%左右的老年人對(duì)社區(qū)養(yǎng)老基本沒(méi)有概念。老齡人口對(duì)于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的信息和知識(shí)沒(méi)有相應(yīng)的接收渠道，社區(qū)養(yǎng)老意識(shí)不強(qiáng)。此外，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)剛剛起步，醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理辦法不完善，醫(yī)保范圍內(nèi)護(hù)理院床日費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)不隨時(shí)間調(diào)整，無(wú)法滿(mǎn)足日常護(hù)理和醫(yī)藥費(fèi)開(kāi)銷(xiāo)。健康養(yǎng)老服務(wù)業(yè)務(wù)規(guī)范、護(hù)理站工作制度、失能和半失能醫(yī)療護(hù)理對(duì)象的綜合界定及分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不明。

1.3 監(jiān)管涉多部門(mén)，資源整合欠缺

社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的監(jiān)管涉及民政、衛(wèi)健、人社、街道等多個(gè)部門(mén)職能，卻缺乏牽頭部門(mén)多方協(xié)調(diào)所需資源。引導(dǎo)機(jī)制分散，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源由于成本收益問(wèn)題不愿進(jìn)駐社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)進(jìn)程緩慢參與養(yǎng)老服務(wù)的積極性不高，成型的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)缺乏第三方監(jiān)管，沒(méi)有成熟合理的多元化監(jiān)管機(jī)制。

1.4 人員數(shù)量緊缺，專(zhuān)業(yè)質(zhì)量參差

鑒于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給缺乏高端優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的從業(yè)人員體現(xiàn)出數(shù)量緊缺，且專(zhuān)業(yè)水平較低的問(wèn)題。目前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員普遍年齡偏大，大多缺乏健康保健相關(guān)知識(shí)和技能，尤其是康復(fù)、護(hù)理、心理、臨終關(guān)懷等方面的知識(shí)。社區(qū)日間照料中心存在全科醫(yī)生配比不足的現(xiàn)象，尤其缺乏專(zhuān)職管理人員、醫(yī)護(hù)人員、健康管理師。鼓勵(lì)和扶持政策的缺失，明確職業(yè)技能提升和培訓(xùn)通道的高門(mén)檻，可觀(guān)薪酬待遇和穩(wěn)定職業(yè)前景的遙不可及，讓社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無(wú)法大量高素質(zhì)人員執(zhí)業(yè)。

1.5 融合渠道有限，醫(yī)療養(yǎng)老分散

基層醫(yī)療與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)脫節(jié)，結(jié)合度較低。根據(jù)國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，基層醫(yī)療與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的有機(jī)結(jié)合需要依賴(lài)多年積累的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和強(qiáng)大的信息系統(tǒng)，但鑒于我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”概念提出較晚，前期沒(méi)有積累到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，信息系統(tǒng)的成熟程度不足且在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用較為分散，目前醫(yī)療與養(yǎng)老的融合尚不充分。部分社區(qū)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然建立了合作協(xié)議，但服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和要求不夠細(xì)致明確，且缺乏有效監(jiān)管和問(wèn)責(zé)，合作效果并不理想。

2 國(guó)外社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式

通過(guò)對(duì)國(guó)外社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式文獻(xiàn)和資料的梳理，國(guó)外的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)主要以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為主，輔以家庭照護(hù)，主要有以下幾種模式：

（1）美國(guó)老人全包服務(wù)項(xiàng)目（PACE）。發(fā)展自舊金山安樂(lè)模型，是一個(gè)基于社區(qū)的服務(wù)體弱、高風(fēng)險(xiǎn)老年人的養(yǎng)老模式。其特點(diǎn)在于由跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)（IDT）通過(guò)成人日間保健中心及入戶(hù)和轉(zhuǎn)診提供綜合性的醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)。服務(wù)對(duì)象須經(jīng)過(guò)IDT評(píng)估屬于需要養(yǎng)護(hù)照顧的55歲以上低收入老人，且一旦被納入項(xiàng)目則須由項(xiàng)目人員提供護(hù)理，PACE服務(wù)區(qū)的老人每6個(gè)月接受一次跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估以便及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。PACE提供包括初級(jí)保健、診療、護(hù)理、日常照料等在內(nèi)的連續(xù)性服務(wù)，基于基礎(chǔ)工資資助制度，每月按人數(shù)支付給受托方，受托方自行承擔(dān)財(cái)務(wù)虧損的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明PACE適合失能程度較嚴(yán)重的老人，且對(duì)于改善老人身體功能，減少護(hù)理費(fèi)用具有顯著作用。

（2）加拿大魁北克地區(qū)老年人綜合護(hù)理系統(tǒng)（SIPA）。在公開(kāi)管理和資助制度下，基于獨(dú)立的預(yù)算、人事和治理結(jié)構(gòu)，通過(guò)以社區(qū)為基礎(chǔ)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）為老人提供包括短期急性護(hù)理、日間醫(yī)院、預(yù)防康復(fù)、藥物治療、姑息治療、家庭健康護(hù)理等項(xiàng)目在內(nèi)的社區(qū)的、全方位的綜合社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)。欲進(jìn)入SIPA的老人同樣須通過(guò)全面的老年學(xué)評(píng)估，與家庭醫(yī)生合作簽訂跨學(xué)科協(xié)議，提供家庭和社區(qū)護(hù)理，以及24小時(shí)隨叫隨到服務(wù)。研究表明，SIPA的成本控制一般，但降低了以醫(yī)院為基礎(chǔ)的服務(wù)的利用率，增加了家庭和社區(qū)護(hù)理利用率，提高了老人的滿(mǎn)足感。

（3）日本的社會(huì)化養(yǎng)老模式。隨著1963年《老人福利法》的頒布，日本先后出臺(tái)了近10部社區(qū)養(yǎng)老相關(guān)政策法規(guī)，從法律上對(duì)界定福利人才準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、明確社區(qū)養(yǎng)老主體地位等，并在2000年以后深化改革調(diào)整三次健全其社會(huì)養(yǎng)老體系。日本的社區(qū)照顧服務(wù)可以分為上門(mén)服務(wù)、日托服務(wù)、短托服務(wù)、長(zhǎng)期服務(wù)和定期保健咨詢(xún)指導(dǎo)服務(wù)五種。老年服務(wù)可以由政府、社區(qū)、社會(huì)福利協(xié)會(huì)以及志愿者和私營(yíng)養(yǎng)老服務(wù)公司提供。該模式既能減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，同時(shí)促進(jìn)服務(wù)效率與質(zhì)量提升。

（4）英國(guó)的“政府主導(dǎo)”多樣社區(qū)照顧模式。英國(guó)最早推行社區(qū)照顧模式，有老年公寓和護(hù)理院等長(zhǎng)期照顧模式，也有居家養(yǎng)老服務(wù)和社區(qū)日間照護(hù)等短期照顧模式，構(gòu)建了涵蓋生活照料、物質(zhì)和情感援助、整體關(guān)懷等全方位的服務(wù)體系。提供社區(qū)照顧的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)和明確分工，并提供相應(yīng)的職業(yè)培訓(xùn)。機(jī)構(gòu)與老人簽訂法律契約，英國(guó)政府通過(guò)立法主導(dǎo)和扶持社區(qū)照顧體系的構(gòu)建和發(fā)展，此外專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老服務(wù)由政府出資購(gòu)買(mǎi)，保障其社會(huì)福利性。

3 針對(duì)社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的建議

3.1 引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，市場(chǎng)道路勢(shì)在必行

養(yǎng)老服務(wù)作為公共事業(yè)不以盈利為目的，完全的市場(chǎng)化對(duì)于企業(yè)來(lái)講投資回報(bào)慢，且難以吸引優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和人員，可見(jiàn)市場(chǎng)化道路離開(kāi)政府的扶持舉步維艱;但只依靠政府的力量，人口基數(shù)大導(dǎo)致養(yǎng)老覆蓋壓力大，進(jìn)程慢，且競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)不良。因此，政府監(jiān)管和扶持下的市場(chǎng)機(jī)制是我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的必行之路。政府從政策引導(dǎo)、財(cái)政扶持、人員培養(yǎng)、技術(shù)保障、三方監(jiān)管等角度為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供支持，企業(yè)則作為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的主體提供服務(wù)，形成“政府主導(dǎo)，企業(yè)配合”的完善養(yǎng)老體系。

3.2 強(qiáng)化法律法規(guī)，政策制定夯實(shí)基礎(chǔ)

加強(qiáng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的法律法規(guī)建設(shè)，制定完善包括健康養(yǎng)老服務(wù)業(yè)務(wù)規(guī)范，從業(yè)人員服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，失能、半失能醫(yī)療護(hù)理需求和照護(hù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，失能、半失能與醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的有機(jī)結(jié)合等在內(nèi)的政策法規(guī)，在政策引導(dǎo)方面為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展保駕護(hù)航。探索第三方評(píng)估制度，建立培育專(zhuān)業(yè)性第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，形成社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)者的評(píng)價(jià)體系。

3.3 加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)貼，機(jī)構(gòu)企業(yè)心無(wú)旁騖

加大財(cái)政補(bǔ)貼力度，對(duì)如高齡、失能失智和失獨(dú)老年人等采用不同補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)社會(huì)資本投資護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu);科學(xué)測(cè)算、適當(dāng)提高護(hù)理院床日費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn);拓寬長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋范圍;對(duì)社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和企業(yè)按照每人標(biāo)準(zhǔn)提供一定額度的補(bǔ)貼;推出人才專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼鼓勵(lì)醫(yī)藥學(xué)院校和職業(yè)教育學(xué)生成為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員。

3.4 推進(jìn)隊(duì)伍建設(shè)，專(zhuān)業(yè)人員保駕護(hù)航

利用政策鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校和職業(yè)教育增設(shè)相關(guān)專(zhuān)業(yè)，擴(kuò)大如康復(fù)學(xué)、針灸推拿學(xué)、護(hù)理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等專(zhuān)業(yè)的招生規(guī)模;加強(qiáng)本科教育和職業(yè)技術(shù)教育中床邊教學(xué)實(shí)踐環(huán)節(jié)的比重，提高相關(guān)學(xué)生實(shí)踐水平;以社區(qū)及社區(qū)所在區(qū)為單位以勞務(wù)派遣或合同制等方式公開(kāi)選拔聘用社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員，提高準(zhǔn)入門(mén)檻和工作穩(wěn)定性;加強(qiáng)社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)院以及醫(yī)學(xué)院校和職業(yè)技術(shù)學(xué)院的合作辦學(xué)，建立規(guī)范合理的培訓(xùn)學(xué)習(xí)制度，讓低起點(diǎn)的從業(yè)人員可以通過(guò)正式的培訓(xùn)學(xué)習(xí)提升專(zhuān)業(yè)水平。

3.5 建立信息系統(tǒng)，醫(yī)療養(yǎng)老渾然天成

建立依托大數(shù)據(jù)的信息系統(tǒng)，堅(jiān)持將各大公立醫(yī)院治療記錄、病歷入網(wǎng)，通過(guò)數(shù)據(jù)積累建立包含個(gè)人歷史身體狀況的數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)的建立耗資耗時(shí)長(zhǎng)，但是龐大的健康數(shù)據(jù)可以為后期的診療提供基礎(chǔ)依據(jù)，大大減少診療的時(shí)間和成本，同時(shí)提高診療的準(zhǔn)確率。初始階段信息系統(tǒng)的建立，需要專(zhuān)業(yè)的數(shù)據(jù)庫(kù)人才和龐大的資金，需要借助政府的補(bǔ)貼和政策引導(dǎo)。鼓勵(lì)基層醫(yī)院和部分私人醫(yī)院轉(zhuǎn)型為依托數(shù)據(jù)庫(kù)的老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院或護(hù)理院，鼓勵(lì)依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和護(hù)理、康復(fù)中心，通過(guò)簽約服務(wù)建立家庭病床，提供上門(mén)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，充分利用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)系統(tǒng)和互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)讓日常照護(hù)和基礎(chǔ)疾病控制在基層醫(yī)院和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，減少大型綜合醫(yī)院和公立醫(yī)院的治療壓力。

4 結(jié)論

通過(guò)對(duì)我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)目前存在問(wèn)題的研究和對(duì)國(guó)外成熟社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式的梳理，得出在我國(guó)，不以盈利為目的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)必須走依托政府監(jiān)管和扶持的市場(chǎng)化道路的結(jié)論。政府應(yīng)加強(qiáng)法律法規(guī)建設(shè)，引導(dǎo)行業(yè)發(fā)展;加大財(cái)政補(bǔ)貼力度，讓社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供者有利可圖;推進(jìn)人才隊(duì)伍建設(shè)，保障從業(yè)人員供給數(shù)量和質(zhì)量;建立健康大數(shù)據(jù)，讓基層養(yǎng)老分散綜合醫(yī)療壓力，綜合醫(yī)療為基層養(yǎng)老提供技術(shù)支撐，形成“政府主導(dǎo)，企業(yè)配合”的養(yǎng)老體系。

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