伏治國(guó)，施耀華，陳儉波，高 俊，翟 羽，盛永華，張 曦，董啟榕

手術(shù)治療胸腰椎骨折能夠恢復(fù)傷椎高度，矯正脊柱后凸畸形，重建脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)患者早期康復(fù)，有較好的近、遠(yuǎn)期效果，因而被臨床廣泛采用。開放復(fù)位椎弓根固定(open pedicle screw fixation，OPSF)是手術(shù)治療胸腰椎骨折的常用術(shù)式，隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)和器械的臨床應(yīng)用，經(jīng)皮椎弓根固定(percutaneous pedicle screw fixation，PPSF)治療胸腰椎骨折亦逐漸增多。2013年1月～2015年10月，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科采用短節(jié)段椎弓根固定治療94例單節(jié)段胸腰椎骨折患者，包括開放復(fù)位跨傷椎固定(OPSF-4釘)、開放復(fù)位附加傷椎固定(OPSF-6釘)、經(jīng)皮跨傷椎固定(PPSF-4釘)和經(jīng)皮附加傷椎固定(PPSF-6釘)，比較4種手術(shù)方式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 新鮮(外傷至手術(shù)時(shí)間≤14 d)單節(jié)段胸腰段骨折(T11～L2)；② 隨訪時(shí)間≥24個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并脊髓和(或)馬尾神經(jīng)損傷；② 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松(BMD T值<-2.5 SD)；③ 病理性骨折；④ 既往有外傷性脊柱骨折史。

1.2 病例資料共納入94例患者。術(shù)前均行X線(正、側(cè)位)、CT+三維重建、MRI和骨密度檢查。按照手術(shù)方式將患者分為4組：OPSF-4釘組18例，OPSF-6釘組42例，PPSF-4釘組21例，PPSF-6釘組13例。合并傷：OPSF-4釘組左距骨骨折、右恥骨上下支骨折并右肘與腕挫裂傷、左前臂軟組織傷各1例；OPSF-6釘組多處軟組織傷5例，骶骨骨折和跟骨骨折各2例，右髖臼骨折并髖關(guān)節(jié)中心性脫位、左髖臼骨折、輕型顱腦損傷各1例；PPSF-4釘組左恥骨上下支骨折并左髂骨骨折及右脛腓骨骨折、跟骨骨折、多處軟組織傷和左足外傷各1例；PPSF-6釘組多處軟組織傷2例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～11 d。4組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.3 手術(shù)指針DenisⅠ型骨折傷椎前柱高度丟失>1/3、DenisⅡ型和Ⅲ型骨折，見圖1。

1.4 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位，胸部和髂骨下墊枕，腹部懸空，利用過伸體位復(fù)位。C臂機(jī)透視定位傷椎和上、下位椎的椎弓根，并標(biāo)記。DenisⅠ型和Ⅱ型骨折于傷椎棘突按壓復(fù)位。OPSF-4釘組和OPSF-6釘組采用后正中切口，置釘后C臂機(jī)透視觀察螺釘位置；固定橫聯(lián)，切口內(nèi)放置1～2根負(fù)壓引流管。PPSF-4釘組和PPSF-6釘組于椎弓根標(biāo)記點(diǎn)3 ∶00位和9 ∶00位各做一長(zhǎng)2 cm切口，剪開腰背筋膜；操作在C臂機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行，敲擊穿刺針穿過椎弓根，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針置入多級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄?，留置最后一?jí)套筒，沿導(dǎo)針用攻絲對(duì)椎弓根進(jìn)行攻絲，沿導(dǎo)針置入中空椎弓根釘，取出導(dǎo)針和套筒；無橫聯(lián)，不放置引流管。

1.4.1OPSF-4釘組 根據(jù)傷椎區(qū)域矢狀曲度預(yù)彎固定棒，鎖緊傷椎下位椎弓根釘螺塞，用撐開鉗向頭端撐開復(fù)位，鎖緊傷椎上位椎弓根釘螺塞。

表1 4組術(shù)前一般資料比較

圖1 手術(shù)指針 A.DenisⅠ型骨折傷椎前柱高度丟失>1/3；B.DenisⅡ型骨折；C.DenisⅢ型骨折

1.4.2OPSF-6釘組 傷椎上位和下位椎弓根置入定向螺釘，傷椎椎弓根置入短定向或萬向螺釘，固定棒依傷椎區(qū)域矢狀曲度預(yù)彎。DenisⅠA型和ⅡA型骨折先鎖緊傷椎椎弓根釘螺塞，再分別向頭、尾端撐開復(fù)位，鎖緊傷椎上、下位椎弓根釘螺塞；其它類型骨折鎖緊傷椎和下位椎弓根釘螺塞，向頭端撐開復(fù)位，鎖緊傷椎上位椎弓根釘螺塞。

1.4.3PPSF-4釘組 13例采用定向椎弓根螺釘，估計(jì)傷椎區(qū)域矢狀曲度預(yù)彎固定棒，插入固定棒后鎖緊傷椎下位椎弓根釘螺塞，用撐開鉗向頭端撐開復(fù)位，鎖緊傷椎上位椎弓根釘螺塞。8例采用Sextant系統(tǒng)固定，椎弓根釘為萬向螺釘，固定棒不需預(yù)彎，不進(jìn)行撐開復(fù)位。

1.4.4PPSF-6釘組 傷椎上、下位椎弓根置入定向椎弓根螺釘，傷椎置入短萬向螺釘，估計(jì)曲度預(yù)彎棒，復(fù)位固定同OPSF-6釘組。

1.5 術(shù)后處理OPSF-4釘組和OPSF-6釘組引流量﹤50 ml/24 h可拔除引流管。行正、側(cè)位X線及CT+三維重建檢查。除合并骨盆和下肢骨折的患者外，4組患者均于術(shù)后3～5 d佩帶腰部支具下床活動(dòng)，腰部支具使用3個(gè)月，3個(gè)月內(nèi)避免彎腰。

1.6 觀察指標(biāo)術(shù)后6周及3、6、12、18、24個(gè)月攝正、側(cè)位X線片復(fù)查，術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定。利用醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)在側(cè)位X線片上測(cè)量術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時(shí)的傷椎前柱高度比、矢狀位Cobb角和傷椎后凸角。觀測(cè)并比較4組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后當(dāng)天疼痛VAS評(píng)分，術(shù)后和末次隨訪時(shí)的傷椎前柱高度比、矢狀位Cobb角、傷椎后凸角。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間24～32個(gè)月。隨訪時(shí)間4組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.1 4組手術(shù)指標(biāo)比較見表2。術(shù)中出血量：4組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；PPSF-4釘組、PPSF-6釘組均少于OPSF-4釘組、OPSF-6釘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PPSF-4釘組、PPSF-6釘組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);OPSF-4釘組、OPSF-6釘組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后引流量：OPSF-4釘組與OPSF-6釘組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PPSF-4釘組與PPSF-6釘組無引流。手術(shù)時(shí)間和術(shù)后當(dāng)天VAS評(píng)分4組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 4組手術(shù)各項(xiàng)觀測(cè)指標(biāo)的比較

與PPSF-4釘組比較：*P<0.05；與 PPSF-6釘組比較：#P<0.05；與OPSF-6釘組比較：△P<0.05

2.2 4組影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)比較術(shù)后和末次隨訪時(shí)傷椎前柱高度比4組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；OPSF-6釘組高于其它3組(P<0.05)；而OPSF-4釘組、PPSF-4釘組和PPSF-6釘組兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后和末次隨訪時(shí)的矢狀位Cobb角和傷椎后凸角4組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 4組典型病例見圖2～5。

圖2 患者，男，47歲，L1椎體骨折，Denis ⅠB型，采用OPSF-4釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體上終板壓縮性骨折；B.術(shù)前CT矢狀位重建，顯示L1椎體上終板壓縮性骨折；C.術(shù)前MRI，顯示L1椎體呈高信號(hào)改變；D.術(shù)后3 d X線片，顯示L1椎體前柱高度恢復(fù)良好；E.術(shù)后25個(gè)月X線片，顯示L1椎體前柱高度部分丟失 圖3 患者，女，51歲，L1椎體骨折，Denis ⅡA型，采用OPSF-6釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體上、下終板骨折；B.術(shù)前CT矢狀位重建，顯示L1椎體爆裂性骨折；C.術(shù)前MRI，顯示L1椎體呈高信號(hào)改變；D.術(shù)后4 d X線片，顯示L1椎體前柱高度恢復(fù)良好，矢狀位Cobb 角和傷椎后凸角明顯減??；E.術(shù)后27個(gè)月X線片，顯示L1椎體前柱高度、矢狀位Cobb角和傷椎后凸角保持良好 圖4 患者，女，26歲，L1椎體骨折，Denis ⅡB型，采用PPSF-4釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體上終板骨折，高度丟失，后凸畸形；B.術(shù)前CT矢狀位重建，顯示L1椎體上終板爆裂性骨折；C.術(shù)前MRI，顯示L1椎體呈高信號(hào)改變；D.術(shù)后3 d X線片，顯示L1椎體前柱高度恢復(fù)良好，矢狀位Cobb角和傷椎后凸角明顯減??；E.術(shù)后24個(gè)月X線片，顯示L1椎體前柱高度、矢狀位Cobb角和傷椎后凸角保持較好 圖5 患者，女，51歲，L2椎體骨折，Denis ⅡB型，采用PPSF-6釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示L2椎體上終板爆裂性骨折，傷椎高度丟失，后凸畸形；B.術(shù)前CT矢狀位重建，顯示L2椎體上終板爆裂性骨折，累及中柱；C.術(shù)前MRI，顯示L2椎體呈高信號(hào)改變；D.術(shù)后3 d X線片，顯示L2椎體前柱高度恢復(fù)較好，傷椎后凸角明顯減??；E.術(shù)后25個(gè)月X線片，顯示L2椎體前柱高度保持較好，上終板部分塌陷

3 討論

3.1 OPSF治療胸腰椎骨折的效果OPSF-4釘是手術(shù)治療胸腰椎骨折的主要術(shù)式之一，不僅能夠?qū)颠M(jìn)行三維矯正和固定，而且最大程度地保留了脊柱的活動(dòng)節(jié)段，但由于“懸掛效應(yīng)”和“平行四邊形效應(yīng)”，術(shù)后普遍存在傷椎復(fù)位高度丟失，甚至出現(xiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂等[1-2]。針對(duì)OPSF-4釘“雙平面”固定存在的問題，有學(xué)者提出OPSF-6釘固定的“三平面”理論，通過增加傷椎置釘使傷椎與上、下位椎體成為一個(gè)立體的整體框架，增加了節(jié)段穩(wěn)定性，避免了應(yīng)力集中，降低了內(nèi)固定松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。Bolesta et al[3]利用尸體標(biāo)本進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)試表明，OPSF-6釘固定提高約41%的屈伸穩(wěn)定性，48%的側(cè)屈穩(wěn)定性，29%的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。國(guó)內(nèi)外的臨床應(yīng)用證實(shí)[4-6]，OPSF-6釘固定能更好地重建并維持椎體前柱高度，矯正后凸畸形，且術(shù)后出現(xiàn)后凸畸形加重、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥少于OPSF-4釘固定。本研究結(jié)果顯示，OPSF-6釘對(duì)傷椎前柱高度的矯正和保持優(yōu)于OPSF-4釘，體現(xiàn)了傷椎附加椎弓根螺釘固定的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。

3.2 PPSF治療胸腰椎骨折的效果近年來，PPSF治療胸腰椎骨折也獲得了良好的效果，包括PPSF-4釘和PPSF-6釘固定。文獻(xiàn)報(bào)道[7-12]，與OPSF相比，PPSF術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后VAS評(píng)分低，但兩者對(duì)傷椎高度和矢狀位Cobb角矯正效果相當(dāng)，最終的復(fù)位丟失無明顯差異。本研究結(jié)果顯示OPSF-4釘組和OPSF-6釘組的術(shù)中出血量大于PPSF-4釘組和PPSF-6釘組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13-15]。在本研究中，PPSF患者術(shù)后當(dāng)天VAS評(píng)分雖較OPSF低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與李志良 等[7]的Meta分析結(jié)果和Wang et al[ 16]的報(bào)道一致。這可能與4組均存在撐開復(fù)位對(duì)韌帶等組織的牽張、固定棒對(duì)關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)的擠壓和術(shù)后仰臥體位內(nèi)置物周圍組織結(jié)構(gòu)的受壓有關(guān)。本研究中4組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10, 16-17]。分析原因?yàn)椋孩?患者的手術(shù)非同一術(shù)者完成。② OPSF開展較早，術(shù)者對(duì)顯露和置釘相對(duì)嫻熟；而PPSF開展較晚，處于學(xué)習(xí)曲線的初始階段。③ 病例數(shù)量較少，可能影響統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，需要進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行分析比較。

3.3 影像學(xué)指標(biāo)分析本研究中，OPSF-6釘組術(shù)后和末次隨訪時(shí)的傷椎前柱高度比高于其它3組，與王洪偉 等[13]報(bào)道一致。分析其可能的原因有：① 復(fù)位方式不同。PPSF主要是通過過伸體位和傷椎棘突按壓恢復(fù)傷椎椎體高度；而OPSF-6釘組既利用體位和手法復(fù)位，還在術(shù)中利用撐開器械和定向椎弓根螺釘?shù)慕嵌瘸C正作用恢復(fù)傷椎椎體高度，對(duì)傷椎前柱高度的矯正效果優(yōu)于其它組。② 固定棒曲度的差異。OPSF-6釘組可以在術(shù)中直觀獲得傷椎段的矢狀位曲度，對(duì)固定棒進(jìn)行預(yù)彎，這樣在緊固螺塞時(shí)可以充分發(fā)揮定向螺釘?shù)慕嵌瘸C正能力，更好地恢復(fù)傷椎高度；而PPSF固定棒的曲度往往根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和估計(jì)進(jìn)行預(yù)彎，預(yù)彎曲度不夠“精確”，不能夠充分利用定向螺釘?shù)慕嵌瘸C正作用。③ 椎弓根螺釘不同。OPSF-6釘組采用定向椎弓根螺釘，與固定棒結(jié)合后可以實(shí)現(xiàn)角度撐開效果，矯正傷椎前柱高度；而PPSF-4釘組的Sextant系統(tǒng)為萬向螺釘，不能實(shí)現(xiàn)角度矯正。④ 撐開復(fù)位方式不同。對(duì)于Denis ⅠA型和ⅡA型骨折，OPSF-6釘組可以以傷椎椎弓根釘為支點(diǎn)，分別向頭、尾兩端撐開復(fù)位，相對(duì)于跨傷椎4釘向頭側(cè)的單向撐開，更好地恢復(fù)了傷椎前中柱的高度；而PPSF-4釘組的Sextant系統(tǒng)為萬向螺釘，不能進(jìn)行撐開復(fù)位，另外，PPSF的定向椎弓根釘棒系統(tǒng)雖有撐開復(fù)位工具，但實(shí)際應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn)其矯形能力非常有限。⑤ 傷椎椎弓根螺釘?shù)闹c(diǎn)作用。由于SSPSF主要是利用前、后縱韌帶和纖維環(huán)等組織的張力對(duì)骨折椎體的高度進(jìn)行矯正，OPSF-6釘組傷椎的椎弓根螺釘可以利用固定棒的曲度將骨折椎體向前推頂，利用前縱韌帶和纖維環(huán)的張力更好地恢復(fù)傷椎前柱高度。并且，相對(duì)于4釘跨越2個(gè)脊柱單元的長(zhǎng)距離撐開矯形，OPSF-6釘組利用傷椎的支點(diǎn)作用，減少了矯形單元，縮短了矯正距離，更加充分地利用了前縱韌帶的張力作用，恢復(fù)了骨折椎體的前中柱高度，且較少受鄰近脊柱單元韌帶結(jié)構(gòu)損傷的影響。⑥ 生物力學(xué)穩(wěn)定性的差異。相對(duì)于4釘固定和經(jīng)皮固定的無橫聯(lián)固定，6釘加橫聯(lián)固定的立體結(jié)構(gòu)和應(yīng)力分散能夠提供更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，以維持骨折椎體的高度[18]。因此，OPSF-6釘組術(shù)后對(duì)傷椎高度較好的矯正效果和保持能力，獲得了末次隨訪時(shí)更好的傷椎前柱高度。

短節(jié)段椎弓根固定是治療胸腰椎骨折的有效方法，OPSF-6對(duì)恢復(fù)骨折椎高度更有優(yōu)勢(shì)；經(jīng)皮固定的失血量明顯減少。