魯 成，陳德旗，劉光旺

近年來，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折被廣泛使用，該技術(shù)成熟，療效肯定。2016年1月～2018年6月，我科采用PFNA治療94例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究旨在探討≥90歲患者行PFNA治療的效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① ≥60周歲；② 影像學(xué)檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A1.3～A2.3型。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病理性骨折；② 高血壓病、糖尿病、冠心病等內(nèi)科疾病未能良好控制，經(jīng)麻醉評(píng)估不適宜手術(shù)；③ 失訪；④ 不能嚴(yán)格遵囑臥床及不負(fù)重功能鍛煉；⑤ 術(shù)前Harris評(píng)分<80分；⑥ 出現(xiàn)抗凝劑出血反應(yīng)。最終94例患者納入本研究，按照年齡分為3組：① A組：29例，男8例，女21例，年齡60～74(67.43±4.52)歲，合并內(nèi)科疾病16例。② B組：50例，男12例，女38例，年齡75～89(81.36±3.17)歲，合并內(nèi)科疾病21例。③ C組：15例，男5例，女10例，年齡90～99(94.00±2.74)歲，合并內(nèi)科疾病4例。3組性別比及合并內(nèi)科疾病情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備3組患者術(shù)前均攝雙髖關(guān)節(jié)正位X線片，行心臟彩超檢查；B組及C組術(shù)前常規(guī)行血?dú)夥治鰴z查。常見內(nèi)科疾病的控制要求：① 高血壓病：術(shù)前未經(jīng)控制的，要求血壓<21.3/13.3 kPa。如術(shù)前已藥物治療，要求血壓維持于正常范圍內(nèi)。② 2型糖尿病：控制血糖，空腹血糖≤8 mmol/L、餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L。如控制良好，手術(shù)當(dāng)日空腹血糖要求放寬至≤10 mmol/L即可進(jìn)行手術(shù)。③ 冠心?。喝缁颊哂邢嚓P(guān)病史，術(shù)前存在胸悶、胸痛等癥狀，術(shù)前完善冠狀動(dòng)脈CT血管成像技術(shù)檢查以評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄情況，冠狀動(dòng)脈中度及以下狹窄可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前常規(guī)備紅細(xì)胞懸液，術(shù)前30 min～2 h使用抗生素。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位于骨科牽引床上。健側(cè)下肢截石位固定，患側(cè)下肢伸直。根據(jù)骨折移位情況，患肢牽引、旋轉(zhuǎn)復(fù)位，C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意。取大轉(zhuǎn)子近端切口約4 cm，逐層切開，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開口置入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針開口、擴(kuò)髓，置入主釘。在近端瞄準(zhǔn)器幫助下，打入螺旋刀片導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針正位位于股骨頸中部或中下1/3，側(cè)位位于股骨頸中部，沿導(dǎo)針開口、擴(kuò)髓，打入螺旋刀片，透視確認(rèn)未損傷軟骨并成功鎖定。在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器幫助下，打入遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖釘。拆除瞄準(zhǔn)器，尾端封帽。透視確認(rèn)骨折位置及內(nèi)固定位置良好。沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后繼續(xù)給予抗生素，根據(jù)患者傷口外觀、血常規(guī)等指標(biāo)決定停用抗生素的時(shí)間。術(shù)后8～12 h使用伊諾肝素6 000 AXa IU ih，qd抗凝，療程1周，然后口服阿司匹林腸溶片0.1 g，qd至術(shù)后35 d?；颊呗樽碜饔孟?、恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)功能后即進(jìn)行踝泵練習(xí)，每天單側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)≥1 000次，靜脈氣壓泵應(yīng)用促進(jìn)回流。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者逐漸在床上坐起，繼續(xù)踝泵練習(xí)，并進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。術(shù)后1～2 d拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后2～3 d拔除引流管后行主動(dòng)屈髖、屈膝鍛煉。術(shù)后多次復(fù)查血常規(guī)：① 血紅蛋白≥100 g/L的患者不輸血。② 血紅蛋白80～99 g/L的患者，如無明顯不適癥狀不予輸血；如出現(xiàn)貧血熱、胃腸道功能紊亂等不適反應(yīng)，予輸紅細(xì)胞懸液治療。③ 血紅蛋白<80 g/L的患者，需輸注紅細(xì)胞懸液支持治療。出院時(shí)指導(dǎo)患者下肢不負(fù)重鍛煉方法及預(yù)防血栓的措施。術(shù)后每6周返院攝X線片復(fù)查，根據(jù)愈合情況指導(dǎo)下床時(shí)間。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)術(shù)前住院日，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后輸血率，術(shù)后輸血量，術(shù)后半年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率，術(shù)后半年病死率。

2 結(jié)果

術(shù)中出血量約100 ml，術(shù)中均未輸血。92例患者獲得規(guī)律隨訪，時(shí)間6～12(7.4±1.7)個(gè)月；2例出院3個(gè)月內(nèi)死亡(為C組患者，其中1例死于肺部感染，另1例猝死于家中，考慮為心腦血管意外)。住院期間患者未發(fā)生切口感染、愈合不良、下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)前住院日、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸血量、術(shù)后半年Harris評(píng)分優(yōu)良率3組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后輸血率C組明顯高于A組及B組(P<0.001)，術(shù)后半年病死率C組高于A組和B組(P<0.01)，見表1。

典型病例見圖1～6。

表1 3組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

注：C組2例在出院3個(gè)月內(nèi)死亡，未納入C組Harris評(píng)分優(yōu)良率總數(shù)

圖1 A組患者，女，73歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折(A2.1型)，采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，小轉(zhuǎn)子游離;B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定在位;C.術(shù)后6周X線片，顯示骨折線模糊;D.術(shù)后12周X線片，顯示骨折線基本消失 圖2 A組患者，男，69歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折(A2.3型)，采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，小轉(zhuǎn)子游離，累及小轉(zhuǎn)子下方1 cm;B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定在位;C.術(shù)后6周X線片，顯示骨折線模糊;D.術(shù)后12周X線片，顯示骨折線基本消失

圖3 B組患者，女，78歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折(A2.3型)，采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，小轉(zhuǎn)子游離，累及小轉(zhuǎn)子下方1 cm;B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定在位;C.術(shù)后6周X線片，顯示骨折線模糊;D.術(shù)后12周X線片，顯示骨折線基本消失 圖4 B組患者，女，82歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折(A2.2型)，采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，大、小轉(zhuǎn)子游離，數(shù)個(gè)內(nèi)側(cè)骨塊;B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定在位;C.術(shù)后6周X線片，顯示骨折線模糊;D.術(shù)后12周X線片，顯示骨折線基本消失

圖5 C組患者，女，90歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折(A2.3型)，采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，小轉(zhuǎn)子游離，累及小轉(zhuǎn)子下方1 cm;B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定在位;C.術(shù)后6周X線片，顯示骨折線模糊;D.術(shù)后12周X線片，顯示骨折線基本消失 圖6 C組患者，女，91歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折(A2.3型)，采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，小轉(zhuǎn)子游離，累及小轉(zhuǎn)子下方1 cm;B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定在位;C.術(shù)后6周X線片，顯示骨折線模糊;D.術(shù)后12周X線片，顯示骨折線基本消失

3 討論

3.1 骨折分型及評(píng)估方法常見的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分型有Evans分型、Jensen分型、AO分型等。本研究使用AO分型法進(jìn)行病例的選擇。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的AO分型系統(tǒng)具備很好的一致性，尤其是對(duì)于髓內(nèi)固定，有助于預(yù)判手術(shù)時(shí)間[1]。本研究期間，AO分型2018版較前一版本有部分改動(dòng)，但本研究納入的骨折，在新的分型系統(tǒng)中，仍屬于A1.3～A2.3型，對(duì)臨床工作有同樣的指導(dǎo)意義。股骨轉(zhuǎn)子間骨折與骨質(zhì)疏松關(guān)系密切，PFNA固定失效率低[2]，在緩解疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、為患者提供生活質(zhì)量方面，取得了令人滿意的效果。目前臨床上常使用尖頂距評(píng)估內(nèi)固定位置是否滿意，簡(jiǎn)單易評(píng)估。

3.2 圍手術(shù)期處理股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常合并內(nèi)科疾病，需詳細(xì)了解相關(guān)疾病史，對(duì)可能影響手術(shù)的內(nèi)科疾病應(yīng)及時(shí)會(huì)診并治療[3]，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。PFNA內(nèi)固定術(shù)切口小、軟組織損傷小、術(shù)中出血少，但由于手術(shù)需要擴(kuò)髓，隱性失血量可能較大，對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)有影響[4-6]。急性失血的患者，由于血液濃縮，早期血紅蛋白變化不明顯，在術(shù)后2～3 d血液稀釋后會(huì)有更明顯的血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積變化。因此，術(shù)后需多次檢查血紅蛋白波動(dòng)情況，以決定是否需要輸血。但輸血可能誘發(fā)全身的系統(tǒng)性反應(yīng)，包括過敏、循環(huán)系統(tǒng)容量過多、感染等問題，需慎重決定。不支持對(duì)血紅蛋白水平≥80 g/L的無明顯臨床貧血癥狀患者進(jìn)行輸血，但支持對(duì)血紅蛋白<80 g/L的患者輸血。經(jīng)評(píng)估沒有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，參照《中國(guó)骨科大手術(shù)抗凝指南》，術(shù)后常規(guī)抗凝治療。接受抗血小板和抗凝藥物治療患者的早期髖部骨折手術(shù)是安全的，并且不會(huì)顯著增加圍手術(shù)期失血、輸血、術(shù)后病死率和發(fā)病率[7]。但需要警惕抗凝藥物可能有出血反應(yīng)。有研究表明，年齡、糖尿病等內(nèi)科疾病、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷等因素可能與股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后早期血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積的變化有關(guān)[8]。

本研究中，不同年齡組患者術(shù)前住院日、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸血量、術(shù)后半年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PFNA治療≥90歲股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者療效良好；而術(shù)后輸血率、術(shù)后半年病死率3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組86.7%的患者接受了輸血治療，且平均輸血量較多，提示年齡與術(shù)后血紅蛋白關(guān)系最大，因此對(duì)于≥90歲患者術(shù)后需要特別關(guān)注血紅蛋白變化。