楊浩，崔博豪，胡青林，劉宇光，王一格，楊清，叢洪良，陳妍，張文娟

急性心肌梗死（AMI）是世界各國(guó)死亡率最重要的原因之一?；颊呷朐貉撬绞怯绊慉MI死亡率的重要危險(xiǎn)因素。高血糖是由皮質(zhì)醇和去甲腎上腺素介導(dǎo)的應(yīng)激反應(yīng)的附帶現(xiàn)象，且與AMI患者發(fā)病和死亡獨(dú)立相關(guān)[1]。無(wú)論對(duì)于糖尿病人群還是非糖尿病人群，AMI合并應(yīng)激性高血糖都增加住院死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）由肝臟合成的極低密度脂蛋白轉(zhuǎn)化而來(lái)，是引起血管動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的重要危險(xiǎn)因素。而AMI患者血清LDL-C水平與應(yīng)激性高血糖的相關(guān)性研究在國(guó)內(nèi)報(bào)道不多。本研究旨在通過(guò)檢測(cè)AMI患者血清LDL-C水平變化來(lái)探討其與AMI應(yīng)激性高血糖的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究為雙中心回顧性研究。入組自2016年6月至2018年12月期間就診于天津市醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院和天津市胸科醫(yī)院的AMI患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡大于18歲；②接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：肌鈣蛋白和/或肌酸激酶同工酶超過(guò)參考值上限99百分位置，同時(shí)至少伴有下述之一：①持續(xù)性胸痛癥狀超過(guò)30 min；②心電圖出現(xiàn)的ST-T段改變或新發(fā)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯，Q波的出現(xiàn)；③超聲心動(dòng)圖提示新出現(xiàn)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。所有入組患者根據(jù)有無(wú)糖尿病和是否發(fā)生應(yīng)激性高血糖分為四組：非糖尿病應(yīng)激性高血糖組（A組），非糖尿病血糖正常組（B組）；糖尿病應(yīng)激性高血糖組（C組），糖尿病非應(yīng)激性高血糖組（D組）。非糖尿病患者應(yīng)激性高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者既往無(wú)糖尿病史；②入院后空腹血糖2次達(dá)到或者超過(guò)6.1 mmol/L；③入院糖化血紅蛋白值＜6.5%。糖尿病患者應(yīng)激性高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往診斷2型糖尿?。虎谌朐呵把撬娇刂屏己?，糖化血紅蛋白值＜6.5%；③入院后空腹血糖2次達(dá)到或超過(guò)≥8.0 mmol/L[4]。研究方案經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，所有受檢者均簽訂知情同意書(shū)。

1.2 檢測(cè)方法所有患者入院后立即床旁行18導(dǎo)聯(lián)心電圖，隨即檢查心肌酶[心肌肌鈣蛋白T（cTnI）、N末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）]、血常規(guī)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）；血紅蛋白（HGB）；血小板（PLT）]、凝血功能[D-二聚體，（D-dimer）]、腎功能[肌酐（Cre）]、電解質(zhì)[鉀離子（K+）]，床旁查超聲心動(dòng)[左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）]等。采用庫(kù)爾特全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)。采用日立7600全自動(dòng)分析儀檢測(cè)血清LDL-C及肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶等生化指標(biāo)。床旁超聲采用邁瑞紅鉆超聲心動(dòng)圖儀檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0軟件處理和分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較比較采用卡方檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用多因素二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料比較在非糖尿病組中出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的患者年齡平均（59.03±11.60）歲，84.62%為男性，56.92%合并高血壓，入院血糖水平（7.78±2.91）mmol/L，LDL-C為（3.29±1.09）mmol/L；在糖尿病組中合并應(yīng)激性高血糖的患者年齡平均（62.81±11.50）歲，62.96%為男性，64.81%合并高血壓，入院血糖水平（11.67±2.75）mmol/L，LDL-C為（2.99±0.85）mmol/L。在非糖尿病組中，發(fā)生與未發(fā)生應(yīng)激性高血糖的患者LDL-C水平、入院血糖比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在糖尿病組中，發(fā)生與未發(fā)生應(yīng)激性高血糖的患者LDL-C水平、入院血糖差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 入組患者一般資料比較

2.2 多因素二元邏輯回歸分析采取多因素二元Logistic回歸分析，校正年齡、性別、合并疾病等危險(xiǎn)因素后，就診時(shí)間和LDL-C為AMI發(fā)生應(yīng)激性高血糖的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表2）。

3 討論

發(fā)生AMI時(shí)高血糖會(huì)增加炎性反應(yīng)，增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)血栓形成，引起內(nèi)皮功能紊亂，降低左心室功能。因此AMI后應(yīng)激性高血糖會(huì)加劇缺血區(qū)心肌細(xì)胞水腫，擴(kuò)大梗死面積，誘發(fā)心律失常，加重心臟負(fù)擔(dān)，使泵衰竭和心源性休克的發(fā)生率增加[5]。

關(guān)于AMI后發(fā)生應(yīng)激性高血糖的危險(xiǎn)因素目前國(guó)內(nèi)報(bào)道存在爭(zhēng)議。趙振燕等[6]曾對(duì)AMI后應(yīng)激性高血糖的危險(xiǎn)因素加以分析，結(jié)論為與年齡、女性和心功能Kilip分級(jí)有關(guān)。但該研究只分析了高脂血癥，未具體分析TG、HDL、LDL等因素，且只入選了非糖尿病人群。杜亞蘆等[7]研究發(fā)現(xiàn)在非糖尿病患者中，僅三酰甘油是心肌梗死應(yīng)激性高血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮與入選人群不同以及應(yīng)激性高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)差異有關(guān)。王志高[8]發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥是老年急性心肌梗死患者應(yīng)激性高血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但此研究?jī)H包括老年患者，且以總膽固醇水平為標(biāo)準(zhǔn)。我們研究入選人群為所有年齡段成人，發(fā)現(xiàn)LDL是急性心肌梗死患者應(yīng)激性高血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素，獨(dú)立于年齡之外。

表2 多因素Logistic回歸分析

另外，本研究設(shè)立了糖尿病組，在經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)無(wú)論糖尿病組還是非糖尿病組，發(fā)生應(yīng)激性高血糖與未發(fā)生應(yīng)激性高血糖患者相比，LDL-C水平均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而HDL、TG兩組沒(méi)有差異；在多因素二元Logistic回歸分析中，發(fā)生應(yīng)激性高血糖與未發(fā)生應(yīng)激性高血糖患者HDL-C與TG均不是AMI發(fā)生應(yīng)激性高血糖的風(fēng)險(xiǎn)因素，只有LDL-C是AMI發(fā)生應(yīng)激性高血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.045)，此結(jié)果證明無(wú)論患者是否合并糖尿病，LDL-C與AMI應(yīng)激性高血糖均具有相關(guān)性。

LDL-C是由肝臟合成的極低密度脂蛋白轉(zhuǎn)化而來(lái)，主要職責(zé)是體內(nèi)膽固醇的轉(zhuǎn)運(yùn)。血液中LDL-C濃度升高，會(huì)影響膽固醇的轉(zhuǎn)運(yùn)，造成膽固醇在血管壁上的沉積，形成粥樣硬化性斑塊，阻塞血管，是引起動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的重要危險(xiǎn)因素[9,10]。LDL-C富含多不飽和脂肪酸，易被氧化生成氧化型LDL-C，而氧化型LDL-C可參與泡沫細(xì)胞的形成，并促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘導(dǎo)組織刺激因子和促凝因子的表達(dá)，促進(jìn)血小板聚集，最終導(dǎo)致血栓形成[11]。因此，國(guó)內(nèi)外許多專(zhuān)家建議將降低LDL-C作為冠心病及PCI術(shù)后的一線(xiàn)治療方案[12]。LDL-C引起應(yīng)激性高血糖的原因可能為L(zhǎng)DL-C水平升高導(dǎo)致血液流變學(xué)改變，凝血機(jī)制異常，血小板功能紊亂，加重微血管病變，加快機(jī)體發(fā)生應(yīng)激，增強(qiáng)下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸功能，增加生長(zhǎng)激素、胰高血糖素等分泌量。而生長(zhǎng)激素和胰高血糖素會(huì)促進(jìn)糖原分解和糖異生，導(dǎo)致血糖異常升高，從而加重病情。且脂質(zhì)代謝異常本身就會(huì)對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，脂肪的分解引起游離脂肪酸的增加，游離脂肪酸會(huì)抑制胰島素的降糖作用，引起胰島素抵抗，影響糖代謝[13]。最終導(dǎo)致發(fā)生AMI時(shí)應(yīng)激性高血糖的出現(xiàn)，加重AMI的病情及預(yù)后。

本研究結(jié)果提示，對(duì)于冠心病患者要密切監(jiān)測(cè)LDL-C以減少AMI后發(fā)生應(yīng)激性高血糖的風(fēng)險(xiǎn)。