金瑩瑩 彭敏 沈杰 伍勇

患者男，62歲，因“右前臂外傷后腫痛、活動(dòng)受限3 h”，擬診為“右尺橈骨骨折”收住入院，擬行手術(shù)治療。術(shù)前患者自行至門(mén)診心電圖室檢查，由于患者右前臂吊帶外固定，右側(cè)上肢無(wú)法顯露，心電圖室醫(yī)師將右手導(dǎo)聯(lián)夾于右手指尖部，其余導(dǎo)聯(lián)正常連接。心電圖(圖1)檢查結(jié)果： ① 竇性心律； ② 電軸右偏；③ 部分導(dǎo)聯(lián)ST段改變：Ⅱ、Ⅲ、aVF J點(diǎn)上抬≥0.1 mV；④ 請(qǐng)結(jié)合臨床。匯報(bào)管床醫(yī)生，請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助診治，會(huì)診結(jié)果指示：復(fù)查心電圖，完善心肌酶譜、BNP及心臟彩超檢查。3 h后于病房復(fù)查心電圖(圖2)上傳至心電診斷中心。心電圖診斷醫(yī)師發(fā)現(xiàn)同一患者前后2份圖肢體導(dǎo)聯(lián)圖形變化較大，并排除左右手反接可能，為防止前后2份圖并非同一個(gè)患者，并驗(yàn)證病區(qū)心電圖檢查肢體導(dǎo)聯(lián)是否真的錯(cuò)接，告知病區(qū)醫(yī)生再次復(fù)查心電圖，并再次強(qiáng)調(diào)務(wù)必正確放置導(dǎo)聯(lián)位置。復(fù)查的心電圖結(jié)果與圖1一致。病區(qū)床旁心電采集護(hù)士證實(shí)圖2確實(shí)為患者本人心電圖，由于患者右側(cè)上肢無(wú)法顯露，致右手導(dǎo)聯(lián)夾無(wú)處放置，于是選擇左上肢及左右下肢作為肢體導(dǎo)聯(lián)連接(具體導(dǎo)聯(lián)連接方式不詳)，形成圖2心電圖。

討論心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)包括標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ) 和單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)(aVR、aVL、aVF)。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)即雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，記錄的波形反映2個(gè)肢體之間的電位差[1]。心電圖機(jī)導(dǎo)線的正極和負(fù)極分別接左上肢與右上肢時(shí)，形成Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，反映左右上肢電位差；心電圖機(jī)導(dǎo)線的正極和負(fù)極分別接左下肢與右上肢時(shí)，形成Ⅱ?qū)?lián)，反映左下肢與右上肢電位差；心電圖機(jī)導(dǎo)線的正極和負(fù)極分別接左下肢和左上肢，則形成Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，反映左下肢與左上肢電位差。與標(biāo)準(zhǔn)雙極導(dǎo)聯(lián)從“大面”上觀察心臟不同，單極肢體導(dǎo)聯(lián)是從“某一點(diǎn)”上觀察心臟，探測(cè)各肢體導(dǎo)聯(lián)的單極心電圖圖形，但這一點(diǎn)的電動(dòng)勢(shì)實(shí)在太弱，于是人為地通過(guò)心電圖儀增加50%的電壓，使記錄出來(lái)的圖形與加壓前圖形一致，但圖形振幅增大了50%，這就形成了加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)。加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)由aVR、aVL、aVF 3個(gè)導(dǎo)聯(lián)組成，分別代表加壓在右上肢、左上肢、左下肢[2-3]。當(dāng)左右上肢及左下肢發(fā)生誤接的時(shí)候，就會(huì)改變導(dǎo)聯(lián)正確方向的電變化，從而使原心電圖波形發(fā)生改變。

圖1 患者首次在門(mén)診檢查的心電圖

圖2 3 h后患者在病房復(fù)查的心電圖

N導(dǎo)聯(lián)接到上肢的這種錯(cuò)誤心電圖采集方式臨床上并不多見(jiàn)，因?yàn)榇蟛糠钟薪?jīng)驗(yàn)的心電圖醫(yī)師在操作時(shí)會(huì)選擇左右上肢及一個(gè)下肢作為肢體導(dǎo)聯(lián)，而常見(jiàn)錯(cuò)誤只會(huì)出現(xiàn)在L、R、F這3個(gè)導(dǎo)聯(lián)位置的誤接。不過(guò)隨著遠(yuǎn)程心電的發(fā)展，很多心電圖檢查多由病區(qū)護(hù)士操作，心電圖采集規(guī)范化程度不高，當(dāng)遇到患者某一上肢受傷、缺如或者無(wú)法顯露時(shí)，為了盡快采集心電圖，自主放棄連接該側(cè)上肢，隨意選擇另一個(gè)上肢和雙下肢作為L(zhǎng)、R、F導(dǎo)聯(lián)夾的連接點(diǎn)。此時(shí)放棄的該上肢相當(dāng)于電勢(shì)為0的N導(dǎo)聯(lián)。如果N導(dǎo)聯(lián)夾夾在左上肢或右上肢，必定導(dǎo)致原先左上肢或右上肢的導(dǎo)聯(lián)夾改夾到下肢，造成新的Einthoven三角(圖3)無(wú)法組成[4]。

表1 N導(dǎo)聯(lián)接上肢時(shí)心電圖導(dǎo)聯(lián)連接方式

*： 左右互換無(wú)影響

根據(jù)圖2所示，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)圖形接近于一條直線，因?yàn)檫B接左右下肢的導(dǎo)聯(lián)間無(wú)電位差，所以形成Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的L、F導(dǎo)聯(lián)被接到了下肢，那么患者的導(dǎo)聯(lián)連接方式應(yīng)該是N(右上肢)R(左上肢)LF(雙下肢)。結(jié)合Einthoven 三角定律，可繪制成示意圖(圖4)。

圖3 正常Einthoven三角示意圖

圖4 N(右上肢)R(左上肢)LF(雙下肢)誤連Einthoven三角示意圖

對(duì)比圖3、4可知，由于左右下肢導(dǎo)聯(lián)間沒(méi)有電位差，所以示意圖中L、F導(dǎo)聯(lián)重合，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為R→L，Ⅱ?qū)?lián)R→F，那么新Ⅰ(Ⅰ’)、新Ⅱ(Ⅱ’)導(dǎo)聯(lián)P-QRS波形相同，為原Ⅲ導(dǎo)聯(lián)波形圖，即Ⅰ’=Ⅱ’=Ⅲ。因?yàn)閳D4中N點(diǎn)處的電勢(shì)為0，則使Einthoven三角無(wú)法組成，而變成原三角的一條邊RF(或RL)。原三角形的電偶中心點(diǎn)a點(diǎn)移到了直線RF的中點(diǎn)b點(diǎn)，那么新aVL(aVL’)為b→L，新aVF(aVF’)為b→F，即aVL’=aVF’，新aVR(aVR’)為b→R，aVR’導(dǎo)聯(lián)的P-QRS振幅等于aVL’與aVF’的P-QRS振幅矢量疊加的鏡像改變，即aVR’=(-aVL’)+(-aVF’)=-2aVL’=-2aVF’，則aVR’導(dǎo)聯(lián)是原Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的P-QRS波鏡面改變，即aVR’=-Ⅲ。

以此類(lèi)推，如果按R(右上肢)N(左上肢)LF(雙下肢)的連接導(dǎo)聯(lián)，還是會(huì)造成Einthoven 三角無(wú)法組成，原三角依舊相當(dāng)于RF，但是其位置發(fā)生改變，畫(huà)出示意圖(圖5)，由圖3、5推斷，新Ⅲ’導(dǎo)聯(lián)接近于直線，Ⅰ’=Ⅱ’=Ⅱ，同時(shí)aVL’=aVF’，aVR’=-2aVL’=-2aVF’=-Ⅱ。

圖5 R(右上肢)N(左上肢)LF(雙下肢)誤連Einthoven三角示意圖

同理，我們還可以推斷出NLRF(NLFR)、LNRF(LNFR)、NFLR(NFRL)、FNLR(FNRL)錯(cuò)接情況下的心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)圖形。見(jiàn)表2。

*：連接方式字母順序：第1個(gè)字母是接右上肢，第2個(gè)字母是接左上肢，第3、第4個(gè)字母是接雙下肢，左右下肢調(diào)換位置不影響心電圖圖形；Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ為正確連接時(shí)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)圖形；加“’”為錯(cuò)接后形成的新的肢體導(dǎo)聯(lián)圖形；“-”為鏡像改變

綜上所述，如果心電圖標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ中某一導(dǎo)聯(lián)P-QRS波形近似一直線，剩余2個(gè)導(dǎo)聯(lián) P-QRS波形一致或呈鏡像表現(xiàn)時(shí)，則要考慮 N 導(dǎo)聯(lián)接到上肢可能。懷疑導(dǎo)聯(lián)是否錯(cuò)接時(shí)最好再次復(fù)查心電圖，既驗(yàn)證前后2份圖是否為同一患者，又驗(yàn)證導(dǎo)聯(lián)是否錯(cuò)接。本文所述的肢體導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接方式在心電圖檢查操作中少見(jiàn)且復(fù)雜，心電診斷醫(yī)師對(duì)這類(lèi)錯(cuò)接的心電圖圖形要有一定的辨別能力，以免造成誤診和漏診。隨著近年來(lái)遠(yuǎn)程心電圖技術(shù)的興起和廣泛應(yīng)用，雖實(shí)現(xiàn)心電圖數(shù)據(jù)數(shù)字化管理及門(mén)診、病房、急診、體檢中心、醫(yī)聯(lián)體的遠(yuǎn)程會(huì)診[5]，但心電圖診斷醫(yī)師與檢查操作人員分離，這就要求心電圖醫(yī)師不斷提高對(duì)導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接時(shí)心電圖的識(shí)別能力。與此同時(shí)更要強(qiáng)調(diào)心電圖規(guī)范化操作的重要性，遇到類(lèi)似患者肢體無(wú)法顯露或缺失時(shí)，可依照《常規(guī)心電圖檢查操作指南(簡(jiǎn)版)》中心電圖電極安放規(guī)則操作，即患者如若缺失上肢應(yīng)放在該側(cè)肢體肩部，如若缺失下肢應(yīng)當(dāng)放在該側(cè)肢體臂部[6]。