戴靜 龍佑玲 潘二明 盧僖 黃雯 李娟

作為左束支的一個(gè)分支，多數(shù)人存在左間隔支，它由左前降支供血；由于左間隔支的解剖結(jié)構(gòu)具有較大的變異性，故缺乏特征性心電圖表現(xiàn)，很難在臨床中誘發(fā)其阻滯圖形。因此，《2009年AHA/ACCF/HRS心電圖指南》建議不再使用“間隔支阻滯”這一概念，但左間隔支是客觀存在的，間隔向量在初始向量中并沒(méi)有改變[1]，其發(fā)生阻滯時(shí)心電向量圖在初始向量中會(huì)發(fā)生改變。本文通過(guò)觀察34例左間隔支阻滯心電向量圖的改變及其心電圖表現(xiàn)，為臨床研究提供一些診斷依據(jù)，并提示臨床工作者重視左間隔支阻滯存在的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2017年10月至2018年12月進(jìn)行心電向量圖檢查中呈左間隔支阻滯表現(xiàn)的34例病例作為觀察對(duì)象。其中女26例，年齡45～88(66.85±10.87)歲；男8例，年齡40～80(59.88±12.18)歲。所選病例均為竇性心律，從而避免了定標(biāo)時(shí)異位心律對(duì)QRS環(huán)向量的影響。

1.2 方法

使用河南華南醫(yī)電科技有限公司生產(chǎn)的GY-5200E立體心電圖儀，采取Frank導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行心電向量圖描記，采用Wilson導(dǎo)聯(lián)描記心電圖。部分心電圖采用谷山豐網(wǎng)絡(luò)心電系統(tǒng)描記。

左間隔支阻滯心電向量圖診斷按照Nakaya制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即符合下列條件之一，并能除外正常變異(逆鐘向轉(zhuǎn)位)、右心室肥厚、A型心室預(yù)激、正后壁心肌梗死。

① 橫面(H)最大QRS環(huán)向量在45°之前，向前向量占總面積的1/2以上。

② 橫面(H)最大QRS環(huán)向量在30°之前，向前向量占總面積的2/3以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心電向量圖

左間隔支阻滯心電向量圖橫面(H)最大QRS環(huán)向量在45°～67°者8例(如圖1)，向前向量占總面積的(64.62±6.37)%；橫面(H)最大QRS環(huán)向量在30°～44°者26例(如圖2)，向前向量占總面積的(71.32±8.18)%。橫面(H)起始右前12例(占35.29%)，其起始右前時(shí)間平均為(11.88±1.14)ms；橫面(H)起始左前22例(占64.71%)；橫面(H)QRS環(huán)均呈逆鐘向轉(zhuǎn)位，T環(huán)20例呈逆鐘向運(yùn)行、12例呈順鐘向轉(zhuǎn)位、2例呈“8”字形運(yùn)行；伴左前分支阻滯圖形1例(圖3)。

圖1 橫面最大QRS環(huán)向量在45°～67°時(shí)的左間隔支阻滯病例心電向量圖和心電圖

2.2 心電圖

15例V1～V3導(dǎo)聯(lián)R/S>1(占44.12%)；15例V1導(dǎo)聯(lián) R/S>1(44.12%)；31例V2導(dǎo)聯(lián)R/S>1(91.18%)； 33例V3導(dǎo)聯(lián)R/S>1(97.06%)； RV2>RV6>1者31例(91.18%)；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)無(wú)Q波33例(97.06%)，V5和V6導(dǎo)聯(lián)均無(wú)Q波為27例(79.41%)；Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)有Q波者時(shí)限均<20 ms，振幅均<0.1 mV；伴左前分支阻滯圖形1例。

3 討論

19世紀(jì)末和20世紀(jì)初解剖學(xué)、組織學(xué)等研究證實(shí)了左間隔支的解剖特點(diǎn)，從1960年開(kāi)始，臨床已制定出左間隔支阻滯的心電向量圖及心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究按照目前國(guó)內(nèi)外認(rèn)可的Nakaya等制定的左間隔支阻滯心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn)入選的34例心電向量圖中，H面QRS環(huán)右前向量減少或消失，且大部分面積在左前。這是因?yàn)樽笫Х譃樽箝g隔支、左前分支及左后分支，正常情況下激動(dòng)沿三分支幾乎同時(shí)到達(dá)心室，左間隔支略提前。左間隔支多數(shù)分布區(qū)域室間隔除極向量指向右前上或下；左前分支激動(dòng)向量指向左前上方，左后分支激動(dòng)向量指向右后下方，左前分支與左后分支除極向量方向相反，通常會(huì)綜合抵消，正常QRS初始向量主要決定于左間隔支的激動(dòng)。當(dāng)左間隔支阻滯時(shí)，室上性激動(dòng)先通過(guò)左束支的左前、左后分支及右束支下傳心室，正常的室間隔左側(cè)面左向右的除極向量消失，此時(shí)室間隔右側(cè)面的除極向量便由右指向左，此向量則正對(duì)左側(cè)導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、aVL、V5和V6)，在這些導(dǎo)聯(lián)中表現(xiàn)為正常的間隔Q波減小或消失。與此同時(shí)通過(guò)左前及左后分支下傳的激動(dòng)，再引起左室前上壁及后下壁除極，并通過(guò)浦肯野纖維網(wǎng)吻合處傳至左間隔支分布的室間隔區(qū)域，使室間隔左側(cè)面的延緩除極幾乎與左室心尖部、前壁同步發(fā)生，從而導(dǎo)致QRS環(huán)的中期向量前移，向前面積增大，使QRS環(huán)向量在左前下展開(kāi)。由于這部分向量投影在心電圖的V1～V3導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)，因此，在V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波增高。本組的心電圖變化與心電向量圖改變符合，并與李春山[3]描述的左間隔分支傳導(dǎo)阻滯一致，也與魯端[4]描述的左間隔分支傳導(dǎo)阻滯A型類(lèi)似。魯端提到V1～V3導(dǎo)聯(lián)中的R/S>2，本組中不同的是V1～V3導(dǎo)聯(lián)中沒(méi)有R/S>2者，而有15例V1～V3導(dǎo)聯(lián)R/S>1者(44.12%)；本組也沒(méi)觀察到QRS初始向量指向左后型(B型)，這有待以后更多的病例觀察。本組中多分支阻滯型較少，僅有1例伴左前分支阻滯(圖3)。本研究中向量起始右前12例(35.29%)，右前時(shí)間平均為(11.88±1.14)ms， 隨后轉(zhuǎn)向左前，與李春山[3]描述的起始于右前者時(shí)間應(yīng)<10 ms稍有差異，是否與樣本量有關(guān)尚待進(jìn)一步觀察。心電圖表現(xiàn)V1～V3導(dǎo)聯(lián)R/S>1或V2～V3導(dǎo)聯(lián)均有R/S>1，同時(shí)RV2>RV6及V5～V6、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)Q波消失或<20 ms，振幅<0.1 mV者可能存在左間隔支傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)結(jié)合臨床資料、與過(guò)去心電圖對(duì)比[5]及結(jié)合心電向量圖檢查分析。診斷時(shí)應(yīng)與下列改變相鑒別：① 正常變異(逆鐘向轉(zhuǎn)位)：正常成人的橫面QRS環(huán)最大向量向左前者并不少見(jiàn)，但向前偏移的程度較輕，達(dá)到左間隔支阻滯者很少見(jiàn)，扁平胸及直背綜合征心臟正常者有類(lèi)似表現(xiàn)，臨床上可以鑒別[6]；② 右心室肥大：結(jié)合病史、X線、超聲、體格檢查可鑒別；③ 正后壁心肌梗死：多伴有下壁心肌梗死，V5～V6常有Q波、后壁導(dǎo)聯(lián)心電圖改變及病史；④ A型心室預(yù)激：H面左前運(yùn)行緩慢的起始向量，再結(jié)合心電圖改變可鑒別。

圖2 橫面最大QRS環(huán)向量在30°～44°的左間隔支阻滯病例心電向量圖和心電圖

圖3 左間隔支阻滯伴左前分支阻滯病例的心電向量圖及心電圖

綜上，本研究主要對(duì)左間隔支阻滯的心電向量圖及心電圖表現(xiàn)進(jìn)行分析，心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)統(tǒng)一、簡(jiǎn)便，結(jié)合臨床2項(xiàng)檢查項(xiàng)目的運(yùn)用可提高診斷的可靠性。