景永明

希浦系統(tǒng)起搏是近年來快速發(fā)展的一種新的起搏治療方法，可通過順序激動心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，從而保證雙心室同步激動，理論上最符合生理性起搏的定義。希氏束起搏在臨床實(shí)踐中已被證明不僅安全可行，而且可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高左室射血分?jǐn)?shù)，改善心功能[1-4]。

動態(tài)心電圖是評價(jià)起搏器功能的有效方法，但快速分析有起搏器的動態(tài)心電圖，心電圖醫(yī)師面臨巨大挑戰(zhàn)。心電散點(diǎn)圖提取了動態(tài)心電圖的時(shí)間信息與節(jié)律信息，為快速識別有起搏器的動態(tài)心電圖提供了捷徑[5]，而心電瀑布圖以獨(dú)特的方式同時(shí)表達(dá)了動態(tài)心電圖的形態(tài)信息、時(shí)間信息及節(jié)律信息，顯露了房室關(guān)系及ST-T改變，彌補(bǔ)了心電散點(diǎn)圖忽略形態(tài)信息的缺點(diǎn)[6]。將這兩種工具聯(lián)合運(yùn)用是快速分析相對復(fù)雜的起搏動態(tài)心電圖的最佳選擇。

典型病例分析患者女，80歲。入院診斷：① 心律失常，心房顫動，起搏器術(shù)后，心功能Ⅲ級；② 冠狀動脈粥樣硬化；③ 腦梗死，阿爾茨海默??；④ 2型糖尿病；⑤ 原發(fā)性高血壓；⑥ 癲癇；⑦ 高脂血癥；⑧ 高尿酸血癥；⑨ 重度骨質(zhì)疏松癥；⑩ 貧血；慢性胃炎。佩戴DMS公司的24 h動態(tài)心電圖機(jī)，其動態(tài)心電圖+心電瀑布圖(DMS公司的分析軟件中的心電瀑布圖顯示為P波色譜圖+T波色譜圖)見圖1。

A:24 h時(shí)間散點(diǎn)圖及1 h放大圖；B:30 min時(shí)間散點(diǎn)圖(放大4:54～5:24)；C:20 min時(shí)間散點(diǎn)圖(放大01:36～01:56)；

時(shí)間散點(diǎn)圖特征：相對致密的NN層(黑色)起伏在絕對固定的“起搏線”(PP層及NP層，粉色顯示)之下(圖1A、B、C)，30 min及20 min放大圖較清晰，逆行技術(shù)顯示：PP層為1000 ms，NP層為910 ms；NN層之下有時(shí)可見略有起伏的NS層(紫色)，有時(shí)NP層之下可見起伏的SN層。1 h瀑布圖顯示P峰帶時(shí)斷時(shí)續(xù)，有P峰帶時(shí)段為自身心律(竇性心律)，顯示PR間期延長(約240 ms)，提示一度房室阻滯；無P峰帶時(shí)段為起搏器工作，可見起搏信號與R峰帶間距固定(HR≈50 ms)，可以粗略認(rèn)為HV間期約為50 ms(本例為希氏束旁起搏)。

Lorenz散點(diǎn)特征：竇律點(diǎn)集(NNN)呈短棒球拍狀，分布于等速線。短長周期區(qū)的早搏點(diǎn)集有兩種顏色：紫色(NSN)及綠色(NVN)，提示少量房性早搏及室性早搏，長短周期區(qū)有相應(yīng)的早搏前點(diǎn)集(NNV、NNS)及早搏后點(diǎn)集(VNN、SNN)，分界不清。本例最顯著的特征是主導(dǎo)節(jié)律被粉色的“起搏線”截?cái)?，其中?10NP起搏線”呈曲尺狀(橫部NNP、PNP，折部NPP，豎部NPN)，NPP定點(diǎn)處有左上延伸的特征性“融合起搏線”(NFP)；“1000PP起搏線”(PPN、PPS)僅分布于PPP定點(diǎn)之下，可見左上延伸的部份為特征性“融合起搏線”(PFP)，“融合起搏線”(NFP與PFP)均沿心率均等線分布，提示夾有融合波(F)的NP、PP間期固定(圖2、圖3)。

差值散點(diǎn)圖特征：各特征點(diǎn)集互有重疊，特征不明顯?？纱笾驴吹椒啃栽绮⑹倚栽绮捌鸩牟慕M合情況。

動態(tài)心電圖診斷：基礎(chǔ)心律為竇性心律+希氏束旁起搏心律(DVI工作模式，心率58～86 次/min，平均為69 次/min，心搏總數(shù)為93 654個(gè))，心率變異性顯著降低(24 h心率變異性參數(shù)SDNN為34，SDANN為23，SDNN Index為25，r-MSSD為20，三角指數(shù)為13.8)；一度房室阻滯；偶發(fā)房性早搏(408個(gè))，房早連發(fā)(29次成對、6陣房速)；偶發(fā)室性早搏(41個(gè))；ST-T改變，請結(jié)合臨床?？梢娂傩允倚匀诤喜ê笮氖覀溆妹}沖發(fā)放未奪獲心室；起搏器功能未見異常。

討論選擇性希氏束起搏，起搏奪獲的QRS波群形態(tài)正常；希氏束旁起搏奪獲的QRS波群形態(tài)略有畸形(QRS起始部有預(yù)激波)，本例Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS起始部頓挫，符合希氏束旁起搏。

希氏束電極為雙腔起搏器中的“心房電極”，心室電極固定在右心室，在希氏束電極失奪獲時(shí)心室電極發(fā)放備用脈沖，希氏束脈沖與心室脈沖的間距相當(dāng)于“AV間期”。本例為DVI工作方式，AA間期為當(dāng)前起搏頻率間期，希氏束電極起搏后觸發(fā)起搏的AV間期及AA間期。AV間期內(nèi)無心室感知事件(VS)時(shí)，AV間期結(jié)束時(shí)發(fā)放心室起搏脈沖，AV間期內(nèi)有不應(yīng)期外的VS事件，終止AV間期；VA間期內(nèi)若無不應(yīng)期外的VS事件，AA間期結(jié)束時(shí)發(fā)放希氏束起搏脈沖，VA間期內(nèi)有不應(yīng)期外的VS事件，終止AA間期并觸發(fā)新的VA間期，在此期間若無不應(yīng)期外VS事件，VA間期結(jié)束時(shí)發(fā)放希氏束起搏脈沖。

A：全心搏Lorenz散點(diǎn)圖；B：全心搏差值散點(diǎn)圖；C：起搏Lorenz散點(diǎn)圖(P居中的散點(diǎn)集)；

本例AA間期1000 ms，AV間期為160 ms，VA間期理論上應(yīng)為840 ms，但散點(diǎn)圖上NP間期多數(shù)在910 ms左右，瀑布圖顯示HR間期約50 ms，還有20～30 ms的延遲則為起搏感知自身心搏的滯后(圖4)。散點(diǎn)圖對RR間期的變化高度敏感，NP間期比PP間期(1000 ms)約短100 ms，F(xiàn)P間期(融合起搏間期)比PP間期約長50 ms，相差極少，目測心電圖難以發(fā)現(xiàn)。但散點(diǎn)圖卻表現(xiàn)出了規(guī)律性極強(qiáng)的特征性改變，時(shí)間散點(diǎn)圖上的雙層“起搏線”，Lorenz散點(diǎn)圖上不僅可以看到雙層“起搏線”對自身心律的限制，還可以看到“融合起搏線”向左上延伸(FP作縱坐標(biāo))或向右越界(FP作橫坐標(biāo))約50 ms，提示真、假室性融合波夾在絕對固定的PP間期或NP間期中間，真性室性融合波之后無心室備用脈沖發(fā)放，提示自身心搏被心室電極感知；假性室性融合波后有心室備用脈沖發(fā)放，提示自身心搏未被心室電極感知，處于心房后心室空白期，備用心室脈沖未奪獲心室，是由于此脈沖處于自身心搏的生理不應(yīng)期內(nèi)。全程未見心室備用脈沖奪獲，表明本例希氏旁起搏均奪獲成功。

起搏器心電圖相對復(fù)雜，希氏束起搏心電圖由于與自身心搏形態(tài)類似或完全一樣，如果起搏信號較小，容易漏診。散點(diǎn)圖卻規(guī)律極強(qiáng)，牢記典型病例的散點(diǎn)圖特征，會及時(shí)修正我們的思路，通過詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)分析心電圖，往往能發(fā)現(xiàn)真相。

本例與VVI起搏器伴滯后功能的散點(diǎn)圖鑒別要點(diǎn)是：VVI起搏的Lorenz散點(diǎn)圖雙層“起搏線”呈對稱的曲尺狀，是低限頻率周期(PP)與滯后頻率周期(NP)形成，且NP>PP；DVI希氏束旁起搏的Lorenz散點(diǎn)圖中的雙層起搏線不對稱，是PP周期(相當(dāng)于AA周期)與NP周期(相當(dāng)于VA周期)形成，且NP

圖3 相關(guān)心電圖片段

Ⅱ?qū)?lián)希氏束起搏信號不明，QRS波群(R6、R8、R9)起始部有預(yù)激波(粗頓)，起搏信號不明顯，但Ⅲ導(dǎo)聯(lián)起搏信號明顯而預(yù)激波不明顯；R3、R7QRS形態(tài)正常，其后有心室備用脈沖發(fā)放，提示R3、R7未被起搏器感知(處于心房后心室空白期)，其中重疊有希氏束起搏脈沖。測量AV≈160 ms，PP=AA間期=1000 ms，則VA=840 ms，HR間期約為50 ms，NP=914 ms，914-840-50=24 ms，提示起搏器感知自身QRS波群有20～30 ms的滯后。

圖4 三導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心電圖片段

心電散點(diǎn)圖丟失了形態(tài)信息，不能顯示房室關(guān)系，而心電瀑布圖有明確的P峰帶、R峰帶及T峰帶等，不僅顯露了房室關(guān)系，而且還可以查看ST-T的動態(tài)變化，了解供血情況。在起搏動態(tài)心電圖中還可以看到起搏信號與P峰帶的關(guān)系，本例HR間期約為50 ms，大致等于希氏束傳導(dǎo)時(shí)間(HV間期)；了解起搏器工作的時(shí)刻及持續(xù)的時(shí)間，直觀地了解起搏器依賴程度，瀑布圖分析還可以明確佩戴起搏器的原發(fā)病因。本例起搏器工作時(shí)，P峰帶消失，無花色顯示，提示一過性竇性暫停或竇房阻滯，而非心房顫動。所以說心電瀑布圖是心電散點(diǎn)圖的重要補(bǔ)充，尤其是在起搏動態(tài)心電圖分析中要常規(guī)查看。