周汝云 潘賽英 艾文 梁靜

[摘? ? ? ? ? ?要]? 國(guó)家對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層遞進(jìn)培訓(xùn)的要求日益提高，如何在工作中實(shí)踐分層遞進(jìn)的理念是目前的主要問(wèn)題。華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院提出了自己的理解和探索方案，首先明確住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地辦公室、專(zhuān)業(yè)基地、亞專(zhuān)業(yè)基地各級(jí)部門(mén)的分工和職責(zé)，其次在入院教育、輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃、臨床培訓(xùn)、教學(xué)活動(dòng)、考核等各個(gè)環(huán)節(jié)探索分層遞進(jìn)的具體措施，總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，希望為住院醫(yī)師實(shí)施分層遞進(jìn)培訓(xùn)工作的開(kāi)展提供參考。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓(xùn);分層;遞進(jìn)

[中圖分類(lèi)號(hào)]? C975? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號(hào)]? 2096-0603（2020）14-0234-03

我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐和改進(jìn)，已取得了有目共睹的成績(jī)，但仍需持續(xù)改進(jìn)，尤其是近年來(lái)提出的分層遞進(jìn)模式被大家廣泛關(guān)注。2019年頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估指標(biāo)-培訓(xùn)基地》的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中有三條涉及分層遞進(jìn)培訓(xùn)，其中一條指標(biāo)要求在培訓(xùn)計(jì)劃中體現(xiàn)（1.3.3管理情況），兩條核心指標(biāo)體現(xiàn)了住培分層遞進(jìn)培養(yǎng)的理念（2.2.3輪轉(zhuǎn)管理，2.2.4考核管理）。

目前，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層遞進(jìn)模式的理解和實(shí)踐，各家住培基地尚有不同的認(rèn)識(shí)和看法，甚至專(zhuān)家意見(jiàn)也不完全一致。我國(guó)有多家基地在探索各種培訓(xùn)模式[1-3]，如溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)推行“分層漸進(jìn)、螺旋上升、定崗負(fù)責(zé)、強(qiáng)化督導(dǎo)”的溫州模式，將輪轉(zhuǎn)時(shí)間在3年內(nèi)進(jìn)行分配，部分科室反復(fù)輪轉(zhuǎn)，并給予不同級(jí)別的培訓(xùn)和考核[4];北京協(xié)和醫(yī)院在內(nèi)科系統(tǒng)推行的“在病房輪轉(zhuǎn)式開(kāi)展病房分層培養(yǎng)小組”模式，通過(guò)建立分層培養(yǎng)小組、確立組長(zhǎng)、各崗位職責(zé)及角色轉(zhuǎn)化等措施，為住院醫(yī)師提供更全面、更立體化的培訓(xùn)，住培醫(yī)師的個(gè)人能力均得到進(jìn)一步提升[1]。美國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)從1889年建立至今，已有100多年的歷史，美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（ACGME）強(qiáng)調(diào)各基地對(duì)住院醫(yī)師實(shí)行漸進(jìn)式培訓(xùn)模式，對(duì)不同年資的住院醫(yī)師有不同的要求，并要求高年資住院醫(yī)師帶教低年資住院醫(yī)師，畢業(yè)時(shí)即獨(dú)立行醫(yī);也要求住院醫(yī)師進(jìn)入輪轉(zhuǎn)科室后，帶教老師對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，作為出科考核的基本內(nèi)容[5]。美國(guó)密歇根大學(xué)探索了住培醫(yī)師和代教老師漸進(jìn)式理論和技能訓(xùn)練，從最初的新手過(guò)渡到第一助手，并最終成為完全獨(dú)立的外科醫(yī)生畢業(yè)，在互動(dòng)中強(qiáng)調(diào)分層漸進(jìn)的教育，獲得了肯定[6]。這些措施都體現(xiàn)了一定的靈活性和有效性，給我們提供了很好的學(xué)習(xí)模式。但如何在基地、各專(zhuān)業(yè)基地、各亞專(zhuān)業(yè)基地實(shí)踐分層遞進(jìn)的培養(yǎng)理念，尚還缺乏分工明確、實(shí)踐可行的方法。我院從2018年開(kāi)始實(shí)踐分層遞進(jìn)培訓(xùn)的工作以來(lái)，經(jīng)過(guò)研究政策、同行交流、查閱文獻(xiàn)等學(xué)習(xí)途徑，結(jié)合醫(yī)院具體實(shí)際情況，進(jìn)行實(shí)踐探索，制定了明確基地各層級(jí)培訓(xùn)的具體分工計(jì)劃，落實(shí)到培訓(xùn)各個(gè)環(huán)節(jié)的方案，對(duì)不同階段住培醫(yī)師實(shí)施有針對(duì)性的培養(yǎng)，培訓(xùn)質(zhì)量取得了一定提升?，F(xiàn)就我院具體探索實(shí)踐與大家分享，希望能為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層遞進(jìn)模式的實(shí)踐提供參考。

一、組織培訓(xùn)、統(tǒng)一理解

我院剛開(kāi)始推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層遞進(jìn)培養(yǎng)理念時(shí)，由于理解不到位，普遍認(rèn)為按培訓(xùn)要求做即可，有部分專(zhuān)業(yè)基地在輪轉(zhuǎn)計(jì)劃中體現(xiàn)出難易層次不一樣，但大多專(zhuān)業(yè)基地很難做到。我們?cè)诮虒W(xué)督導(dǎo)中，通過(guò)訪談帶教老師和住培醫(yī)師、檢查教學(xué)資料發(fā)現(xiàn)很多專(zhuān)業(yè)基地存在問(wèn)題，主要表現(xiàn)在政策理解認(rèn)識(shí)不到位、工作計(jì)劃不明確、實(shí)踐過(guò)程未落到細(xì)節(jié)。為此，我院先后召開(kāi)了三次基地層面的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)會(huì)議，統(tǒng)一理解政策，明確界定工作職責(zé)，部署可實(shí)施的具體措施，強(qiáng)化理念，探索適用各專(zhuān)業(yè)基地參考的方案。

（一）充分理解分層遞進(jìn)的概念和意義

分層遞進(jìn)是指根據(jù)培養(yǎng)對(duì)象的不同培訓(xùn)年限和能力素質(zhì)要求，設(shè)置并實(shí)施遞進(jìn)上升、符合崗位勝任的階段性培訓(xùn)目標(biāo)，以達(dá)到培養(yǎng)獨(dú)立規(guī)范地承擔(dān)相關(guān)專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療工作的合格臨床醫(yī)師的總目標(biāo)。具體細(xì)化就是指針對(duì)不同年級(jí)和不同專(zhuān)業(yè)學(xué)員，培養(yǎng)目標(biāo)的不同，體現(xiàn)在培養(yǎng)內(nèi)容、方式、要求、考核等具體措施不同。達(dá)到有針對(duì)性培養(yǎng)，讓住培醫(yī)師有壓力，老師有目標(biāo)。

（二）明確各階段的培訓(xùn)任務(wù)和目標(biāo)（本專(zhuān)業(yè)住培醫(yī)師）

首先要清楚每一階段（以年限劃分）培訓(xùn)的總體目標(biāo)，第一階段（第一年）培訓(xùn)目標(biāo)是對(duì)本專(zhuān)業(yè)基本理論及基本技能的掌握，無(wú)論住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)到哪個(gè)科室，都應(yīng)圍繞基本理論和技能方面的知識(shí)開(kāi)展培訓(xùn)。第二階段（第二年）培訓(xùn)目標(biāo)是臨床思維能力的建立，培訓(xùn)住培醫(yī)師運(yùn)用所學(xué)的基本理論和技能對(duì)常見(jiàn)疾病做出診斷和治療的能力。第三階段（第三年）培訓(xùn)的目標(biāo)是對(duì)住培醫(yī)師對(duì)本專(zhuān)業(yè)的常見(jiàn)病、多發(fā)病及疑難病獨(dú)立診治能力的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)獨(dú)立診治能力。圍繞以上目標(biāo)，將具體工作細(xì)化到不同部門(mén)，承擔(dān)不同職責(zé)，逐項(xiàng)具體落實(shí)。

二、職責(zé)分明，各司其職

（一）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地

1.培訓(xùn)基地組織培訓(xùn)，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，明確分工，督導(dǎo)考評(píng)

培訓(xùn)基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室（住培辦）通過(guò)專(zhuān)業(yè)基地主任會(huì)議及院級(jí)師資培訓(xùn)班，分別針對(duì)專(zhuān)業(yè)基地的管理層和所有帶教老師進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，對(duì)帶教過(guò)程中每一步如何體現(xiàn)和實(shí)施分層遞進(jìn)統(tǒng)一了認(rèn)識(shí)。同時(shí)，對(duì)分層遞進(jìn)教學(xué)培訓(xùn)過(guò)程中各級(jí)部門(mén)和人員的分工和職責(zé)做出明確的界定，各級(jí)人員各司其職，分工合作。在醫(yī)院新出臺(tái)的教學(xué)績(jī)效考評(píng)中，分層遞進(jìn)培訓(xùn)的實(shí)施情況作為專(zhuān)業(yè)基地、帶教老師等的考評(píng)內(nèi)容之一。

2.統(tǒng)籌規(guī)劃分層遞進(jìn)的培養(yǎng)要求

住培辦負(fù)責(zé)審核各專(zhuān)業(yè)基地輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的規(guī)范性、可行性，并統(tǒng)籌全院跨專(zhuān)業(yè)之間的協(xié)調(diào)工作，確保滿(mǎn)足各專(zhuān)業(yè)基地及亞專(zhuān)業(yè)基地臨床工作正常運(yùn)行的同時(shí)，使住培醫(yī)師完成培訓(xùn)要求的病例、病種數(shù)得到充分培訓(xùn)及知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)的積累，避免學(xué)員扎堆等情況[7]，并督導(dǎo)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的落實(shí)。

3.制定分層遞進(jìn)技能培訓(xùn)課程

第一階段要求完成診斷學(xué)基本操作技能、國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試相關(guān)的24項(xiàng)基本技能、輔助檢查判識(shí)訓(xùn)練;第二階段要求以臨床思維培訓(xùn)為目標(biāo)，統(tǒng)籌開(kāi)展各專(zhuān)業(yè)的綜合模擬課程，如麻醉科開(kāi)展的麻醉危急處理情景模擬課程;第三階段協(xié)助各專(zhuān)業(yè)基地開(kāi)展專(zhuān)科技能培訓(xùn)的課程，統(tǒng)籌安排結(jié)業(yè)考核的相關(guān)技能。

4.入基地教育

入基地教育非常重要，住院醫(yī)師要充分了解培訓(xùn)三年基地的總體要求、培訓(xùn)方法、管理模式，灌輸分層遞進(jìn)培養(yǎng)的理念，提出不同年級(jí)的任務(wù)要求，培訓(xùn)的內(nèi)容包括醫(yī)院情況、職業(yè)道德、公共理論、培養(yǎng)計(jì)劃與要求、人際溝通與團(tuán)隊(duì)合作、臨床基本知識(shí)和基本技能訓(xùn)練與考核等。

5.英語(yǔ)培訓(xùn)

醫(yī)院強(qiáng)調(diào)綜合能力培養(yǎng)，院級(jí)層面給予定制化英語(yǔ)培訓(xùn)。第一階段以公共英語(yǔ)和專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)英語(yǔ)能力培訓(xùn)為主，擴(kuò)充專(zhuān)業(yè)英文詞匯;第二階段為專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)能力培訓(xùn)，提高英語(yǔ)口語(yǔ)水平及溝通能力，增強(qiáng)專(zhuān)業(yè)外文文獻(xiàn)閱讀能力;第三階段為英語(yǔ)聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)綜合應(yīng)用能力的培訓(xùn)，住培醫(yī)師進(jìn)行英語(yǔ)文獻(xiàn)分享、英語(yǔ)論文的撰寫(xiě)、外籍患者的接診交流。同時(shí)，我們也制定了以英語(yǔ)測(cè)試成績(jī)初級(jí)、高級(jí)班，給予不同級(jí)別的英語(yǔ)培訓(xùn)和要求，住培醫(yī)師的英語(yǔ)水平有了明顯提高[8]。

（二）專(zhuān)業(yè)基地

1.制定本專(zhuān)業(yè)基地分層遞進(jìn)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃

專(zhuān)業(yè)基地依據(jù)輪轉(zhuǎn)情況大致分為三類(lèi)：第一類(lèi)為輪轉(zhuǎn)科室集中在本專(zhuān)業(yè)基地為主，分層遞進(jìn)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃容易實(shí)現(xiàn)，譬如超聲醫(yī)學(xué)科在本專(zhuān)業(yè)基地輪轉(zhuǎn)22個(gè)月、放射科在本專(zhuān)業(yè)基地輪轉(zhuǎn)30個(gè)月、口腔全科在本專(zhuān)業(yè)基地輪轉(zhuǎn)33個(gè)月，可以根據(jù)本專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)，分析難易程度，由易到難安排輪轉(zhuǎn)計(jì)劃。第二類(lèi)為亞專(zhuān)業(yè)基地相對(duì)較少的專(zhuān)業(yè)基地，分層遞進(jìn)培養(yǎng)計(jì)劃較困難，如婦產(chǎn)科，本專(zhuān)業(yè)基地內(nèi)的輪轉(zhuǎn)要求循環(huán)反復(fù)進(jìn)行，各亞專(zhuān)業(yè)基地分段培養(yǎng)的計(jì)劃，如在每個(gè)階段都要求輪轉(zhuǎn)婦科病房、產(chǎn)科病房、門(mén)診及計(jì)劃生育，在保障完成輪轉(zhuǎn)科室培訓(xùn)內(nèi)容要求時(shí)，重點(diǎn)是培訓(xùn)難易程度的遞增和住培醫(yī)師綜合能力逐漸培養(yǎng)，來(lái)實(shí)現(xiàn)分層遞進(jìn)的培訓(xùn)要求。第三類(lèi)為亞專(zhuān)業(yè)基地很多的專(zhuān)業(yè)基地，如內(nèi)外專(zhuān)業(yè)基地，這類(lèi)專(zhuān)業(yè)基地極難在輪轉(zhuǎn)計(jì)劃中實(shí)現(xiàn)分層遞進(jìn)，每個(gè)亞專(zhuān)業(yè)基地都有病種和技能的難易度不同，較難在輪轉(zhuǎn)計(jì)劃中實(shí)踐分層遞進(jìn)培養(yǎng)，就盡量在具體培訓(xùn)要求和考核上體現(xiàn)分層遞進(jìn)的理念。

2.入專(zhuān)業(yè)基地教育

重點(diǎn)介紹本專(zhuān)業(yè)基地總體情況、每一階段的培養(yǎng)目標(biāo)、計(jì)劃和任務(wù)分工、每一階段不同的考核原則，使不同階段的住培醫(yī)師在進(jìn)入專(zhuān)業(yè)基地時(shí)即明確自己的定位和要求。

3.制定專(zhuān)業(yè)基地的公共課程

分級(jí)安排本專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)業(yè)公共理論課，第一階段以鞏固學(xué)員的理論知識(shí)為主，如放射專(zhuān)業(yè)，安排解剖學(xué)課程;第二階段以開(kāi)展典型病例討論為主;第三階段開(kāi)展疾病的治療進(jìn)展和新指南解析等。分級(jí)安排本專(zhuān)業(yè)的技能課程：第一階段為醫(yī)院統(tǒng)一的基礎(chǔ)技能課;第二階段為臨床思維培訓(xùn)的綜合模擬課;第三階段為本專(zhuān)業(yè)專(zhuān)科技能。

4.年度考核

專(zhuān)業(yè)基地制定不同層級(jí)的年度考試題（制定出題的方式原則，建立基本題庫(kù)），第一階段以臨床基礎(chǔ)理論，判識(shí)題、問(wèn)答題、輪轉(zhuǎn)科室內(nèi)容為主;第二階段增加綜合簡(jiǎn)單案例，以輪轉(zhuǎn)科室為主，增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力;第三階段處理本專(zhuān)業(yè)復(fù)雜的疑難病例，體現(xiàn)較高水平的臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力，參考結(jié)業(yè)考核的要求。

（三）亞專(zhuān)業(yè)基地

1.入科教育

要求各亞專(zhuān)業(yè)基地制定分級(jí)入科的教育方案，尤其是明確分工、學(xué)習(xí)任務(wù)及考核的要求，讓不同年級(jí)的住培醫(yī)師清楚自己在本亞專(zhuān)業(yè)基地的學(xué)習(xí)任務(wù)和考核標(biāo)準(zhǔn)，激發(fā)住培醫(yī)師的自我管理能力。如任務(wù)要求：第一階段住培醫(yī)師主要是熟悉診療工作流程，熟悉自己分管的病人情況，熟知病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及相關(guān)的醫(yī)療制度，掌握病例書(shū)寫(xiě)、體格檢查、基本化驗(yàn)和檢查的判識(shí)，并與帶教老師一起值班，負(fù)責(zé)交班。第二階段在帶教老師的指導(dǎo)下，獨(dú)立完成分管病人的管理，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證并通過(guò)科室能力測(cè)試后，獨(dú)立完成一線值班，負(fù)責(zé)病例討論P(yáng)PT制作、匯報(bào)病例、參與會(huì)診、參與帶教第一年級(jí)的住培醫(yī)師和實(shí)習(xí)生。第三階段要求能夠獨(dú)立一線值班[9]，參與本專(zhuān)業(yè)門(mén)診工作[9]，參與急診，單獨(dú)會(huì)診簡(jiǎn)單病例等，主持分享病例和國(guó)內(nèi)外本專(zhuān)業(yè)診治指南及新進(jìn)展，參與低年級(jí)住培醫(yī)師和實(shí)習(xí)生的代教活動(dòng)，撰寫(xiě)綜述，考核符合要求的擔(dān)任住院總[10-11]。

2.出科考核

出科考核內(nèi)容在完成培訓(xùn)指標(biāo)要求的基礎(chǔ)上作相應(yīng)調(diào)整，形式按要求為理論和技能考核。第一階段專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)為主，參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的內(nèi)容設(shè)計(jì);第二階段增加病例討論題，考查其臨床思維和診治能力，但以單一病種為主;第三階段重點(diǎn)考查綜合處理本專(zhuān)業(yè)疑難疾病的能力，增加復(fù)雜病例分析題。

3.教學(xué)活動(dòng)

培訓(xùn)要求的教學(xué)查房、小講課、病例討論等教學(xué)活動(dòng)，在實(shí)際工作中，尤其是在輪轉(zhuǎn)科室層面，很難針對(duì)不同年級(jí)的住培醫(yī)師單獨(dú)開(kāi)展，教學(xué)活動(dòng)中體現(xiàn)分層遞進(jìn)的理念尤為重要，我們重點(diǎn)放在對(duì)住培醫(yī)師不同層次的要求來(lái)體現(xiàn)。如教學(xué)查房：第一階段的查房重點(diǎn)是掌握病史采集、體格檢查、輔助檢查、基本判識(shí)、病歷書(shū)寫(xiě)等基本知識(shí)、理論和技能，結(jié)合患者病情，展開(kāi)學(xué)習(xí)以上方面知識(shí)。第二階段的查房重點(diǎn)是培養(yǎng)住培醫(yī)師臨床診治能力，結(jié)合患者的實(shí)際情況啟發(fā)其對(duì)病例診斷和治療的臨床思維能力，鍛煉對(duì)疑難重危癥的識(shí)別能力。第三階段查房重點(diǎn)是培養(yǎng)疑難重危病人的診治能力，圍繞患者診治情況的最近治療進(jìn)展展開(kāi)思維。這樣有針對(duì)性的培養(yǎng)，讓不同階段的住培醫(yī)師感到壓力和動(dòng)力，促使他們不斷學(xué)習(xí)，提高臨床診治能力。

三、非本專(zhuān)業(yè)住培醫(yī)師分層遞進(jìn)培訓(xùn)

對(duì)非本專(zhuān)業(yè)的住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)到的專(zhuān)業(yè)基地和亞專(zhuān)業(yè)基地實(shí)施分層遞進(jìn)要求則相對(duì)淡化，培訓(xùn)目的是完成國(guó)家大綱要求，對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)的掌握，在程度上參照本專(zhuān)業(yè)第一階段的要求，在內(nèi)容上根據(jù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容要求實(shí)施，達(dá)到培訓(xùn)目的即可。

總之，我院在開(kāi)展分級(jí)實(shí)施，分層遞進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的2年多以來(lái)，建立了分層遞進(jìn)培訓(xùn)的理念，各級(jí)相關(guān)科室明確分工、落實(shí)到每個(gè)培訓(xùn)環(huán)節(jié)，循序漸進(jìn)逐步提高住培醫(yī)師的臨床綜合能力，從簡(jiǎn)到繁、從易到難，有要求、有壓力，最終培養(yǎng)臨床基本功扎實(shí)、崗位勝任力強(qiáng)、持續(xù)學(xué)習(xí)、能獨(dú)立從事本專(zhuān)業(yè)臨床工作的住培醫(yī)師?；貙?duì)專(zhuān)業(yè)基地督導(dǎo)時(shí)，通過(guò)參加教學(xué)活動(dòng)，對(duì)教學(xué)主任和帶教老師訪談，能反映出對(duì)住培醫(yī)師實(shí)施分層遞進(jìn)培養(yǎng)的理念得以落實(shí)，我們倍感欣慰。但這項(xiàng)工作在具體實(shí)施過(guò)程中，理念一致但方法可以多樣，希望共同關(guān)注，把這項(xiàng)工作進(jìn)一步推進(jìn)。

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編輯 馬燕萍