楊敏 李晉蓉 高曉琳 溫嵩杰 喬莉娜

[摘? ? ? ? ? ?要]? 以兒科學(xué)新生兒病案為例，分享線上病案討論教學(xué)方法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用流程及經(jīng)驗。圍繞病案的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及鑒別診斷、治療及預(yù)防等多方面，掌握重點內(nèi)容，鍛煉學(xué)生臨床思考、分析及解決問題等能力。而線上教學(xué)作為近年來發(fā)展應(yīng)用較快的教學(xué)模式之一，在特殊時期由線下教學(xué)全面轉(zhuǎn)為線上教學(xué)，其中臨床病案討論模式線上教學(xué)縮短教學(xué)距離，線上模擬病案討論課堂，獲得較高的教學(xué)質(zhì)量。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 病案討論;線上教學(xué);兒科學(xué)

[中圖分類號]? G642 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2020）18-0158-02

臨床醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)學(xué)習(xí)內(nèi)容包括內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、眼科、病理生理、藥學(xué)、解剖學(xué)等一系列內(nèi)容，不僅包含了多科醫(yī)學(xué)科目，每個科目還涉及大量專業(yè)名詞，學(xué)習(xí)記憶難度大。病案教學(xué)法是指以探究疾病過程為根本目標(biāo)，逐一解決病案中涉及的問題，從而打造完整知識體系的教學(xué)模式[1]，其實質(zhì)是一個理論與實踐互相融合的過程，加強基本知識鞏固和理解，有助于基礎(chǔ)知識實踐應(yīng)用，有效解決傳統(tǒng)教學(xué)模式可能存在的參與度低、學(xué)習(xí)記憶等困難，提高學(xué)生成績及教學(xué)滿意度[2、3]。特殊時期所有教學(xué)都由線下轉(zhuǎn)為線上教學(xué)，以傳統(tǒng)教學(xué)方式視頻錄制與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合教育為基礎(chǔ)，學(xué)生相對自主選擇學(xué)習(xí)時間，針對性反復(fù)觀看學(xué)習(xí)重難點內(nèi)容。同時，聯(lián)合線上病案討論教學(xué)方法，利用互聯(lián)網(wǎng)軟件平臺支持，縮短分散各地老師與學(xué)生及臨床與課堂之間的距離，較高質(zhì)量完成教學(xué)任務(wù)，利于醫(yī)學(xué)生人才儲備。本文以新生兒黃疸基礎(chǔ)知識教材及視頻學(xué)習(xí)為前提，開展臨床新生兒黃疸病案線上討論為例，分享病案線上討論經(jīng)驗。

病案討論內(nèi)容：

一、課前準(zhǔn)備

課前按照教學(xué)大綱進行教案準(zhǔn)備，并完成課前分組（9～10人/組，24組，分4次教學(xué)），以便知識準(zhǔn)備，同時提前在學(xué)生熟悉的相關(guān)教學(xué)平臺（如QQ或微信）建群組，保障網(wǎng)絡(luò)平臺順暢使用，告知課上內(nèi)容流程保障學(xué)生在準(zhǔn)備上有針對性目標(biāo)。同時發(fā)布公告：主訴：患兒，女，7天，因“反復(fù)皮膚黃染6+天”入院。上課流程告知：“上課時由各組結(jié)合病例依次發(fā)言（每組發(fā)言時間約5分鐘），請各組做好準(zhǔn)備。上課流程包括：（1）總結(jié)病史特點（抽問）。（2）發(fā)言順序為：2組，結(jié)合病例，分析病因（注意分析每次入院病因）;3組，結(jié)合病例，分析病理生理;4組，結(jié)合病例，分析臨床表現(xiàn)（包括癥狀體征及輔助檢查）;5組，結(jié)合病例，分析診斷依據(jù)及鑒別診斷;6組，結(jié)合病例，分析治療（注意患兒每次治療是否恰當(dāng)，下一步該如何處理）;1組，結(jié)合病例，分析疾病預(yù)防。（3）分組點評：1組點評2組;2組點評3組;3組點評點4組;4組點評5組;5組點評6組;6組點評1組。（4）隨機抽問?！?/p>

二、課堂教學(xué)情況簡要

（一）病史問答簡要總結(jié)（學(xué)生以已知主訴內(nèi)容為前提，主動針對病案內(nèi)容進一步提問，教師回答及引導(dǎo)）

1.皮膚黃染出現(xiàn)時間、程度、進展：生后未滿24小時患兒，經(jīng)皮測膽紅素值為9.1mg/dL，皮膚黃染呈進行性加重，入院前5天查血膽紅素為“總膽紅素289μmol/L、非結(jié)合膽紅素 278μmol/L”，入院前3天復(fù)測膽紅素為17.7mg/dL，入院當(dāng)日復(fù)測膽紅素為21.6mg/dL。

2.診治經(jīng)過：先后經(jīng)歷未處理，門診予以“金雙歧”口服，皮膚黃染未能得到糾正，藍光光療1天并予以配方奶喂養(yǎng)后皮膚黃染有緩解，但出現(xiàn)反復(fù)并再次加重。

3.伴隨癥狀：病程中患兒無發(fā)熱、抽搐、拒奶等表現(xiàn)。近2日奶量明顯下降、并有精神差，大便色黃、略稀，小便色黃。

4.出生情況及個人史：G3P2+1，孕38+5周順產(chǎn)娩出，出生體重3050g，Apgar評分1-5-10分鐘均為10分。胎膜早破5h，臍帶繞頸1周，羊水清亮。生后即開始純母乳喂養(yǎng)。出生體重3050g，生后予以乙肝疫苗接種，已注射VitK1。生后半小時開奶、純母乳喂養(yǎng)，按需喂養(yǎng)（具體喂養(yǎng)量不詳），喂養(yǎng)間隔時間3～4小時。生后6小時解第一次小便，生后36小時解第一次大便。

5.家族史：母血型O型RhD陽性，孕期定期產(chǎn)檢未提示異常，既往體健，既往孕2次，產(chǎn)1次，人工流產(chǎn)一次。父血型A型Rh血型不詳，既往體健。姐姐3歲，體健，新生兒期曾有黃疸表現(xiàn)，但未予以特殊處理。

6.查體：T36.8℃，HR150次/分，RR40次/分，BP72/36mmHg。足月成熟兒貌，反應(yīng)欠佳，刺激后哭聲小。全身皮膚呈重度黃染，手足心均可見黃染，軀干部皮膚散在少許紅色斑丘疹。前囟平軟、張力正常。鞏膜可見明顯黃染。氣促，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕鳴。心律齊，心音有力，心前區(qū)未聞及確切雜音。腹軟，腸鳴無增強及減弱，肝臟肋下2cm，質(zhì)軟，脾未觸及。四肢肌張力稍增高，覓食、握持反射均減弱。

7.輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC10.9×109/L，N53%，RBC4.55×1012/L，Hb140g/L，PLT189×109/L，CRP5mg/L;膽紅素示TSB 385μmol/L、非結(jié)合膽紅素378μmol/L（22.23mg/dl）。

（二）隨機抽點1～2名同學(xué)總結(jié)病史特點并做點評

學(xué)生總結(jié)病史特點后，教師簡單點評“優(yōu)點：同學(xué)們病史特點總結(jié)簡潔明了、重點突出、邏輯尚可;不足之處在于總結(jié)時未提及年齡、胎糞問題，無論是兒童還是成人，各個年齡階段在病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、處理及預(yù)防等方面常常存在不同的側(cè)重點，切記患者基本信息及出生情況的重要性與疾病經(jīng)過等同樣重要。

（三）按順序依次發(fā)言及各組同學(xué)按次序相互點評

按順序依次發(fā)言環(huán)節(jié)，由于提前準(zhǔn)備，各組發(fā)言都比較充分全面，但結(jié)合病例分析部分存在遺漏或辨別不清，例如該患兒反應(yīng)欠佳、刺激后哭聲小，神經(jīng)系統(tǒng)存在異常，幾乎所有同學(xué)均確定為膽紅素腦病表現(xiàn)，完全排除新生兒敗血癥;此處從癥狀、體征及輔助檢查等方面簡要提醒同學(xué)排除診斷應(yīng)如何進一步排除，學(xué)生拓展了臨床思維，并熟悉了相關(guān)知識。

學(xué)生在相互點評環(huán)節(jié)基本都能抓住重點，通過互相點評、提問，同學(xué)彼此促進思考和表達，拓展了學(xué)習(xí)內(nèi)容。例如：（1）同學(xué)發(fā)言過程中提及膽紅素腦病分期為一至四期，經(jīng)其他同學(xué)提醒和補充后，能更加準(zhǔn)確地了解分為警告期、痙攣期、恢復(fù)期及后遺癥期四期，并且前三期稱為急性膽紅素腦病，后一期稱為慢性膽紅素腦病。（2）關(guān)于新生兒高膽紅素血癥治療，有同學(xué)提問換血治療的方法，較多同學(xué)能比較全面地回答該問題。

（四）隨機提問

1.對于重點掌握內(nèi)容，做到重點提問。如生理性黃疸及病理性黃疸的鑒別，學(xué)生均能很快給出相應(yīng)答案，但遺漏膽紅素曲線圖百分位，經(jīng)提醒后均能全面掌握相關(guān)內(nèi)容。

2.對于了解內(nèi)容，做到簡單提醒。對于該患兒，應(yīng)首先考慮診斷ABO溶血還是RH溶血，少部分同學(xué)存在認知不清，需要提醒同學(xué)從癥狀、體征、輔助檢查等方面進行診斷和鑒別。

3.教師總結(jié)、同學(xué)相互提問及解答，課堂氣氛活躍，參與度很高，既掌握了重點內(nèi)容，又拓寬認知新進展。

（五）最后提醒學(xué)生完成課后小測試

以課堂知識預(yù)習(xí)為前提，課堂學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，課后小測試及課后問答再進行鞏固，圓滿完成了教學(xué)任務(wù)。

（六）課后一對一解答

部分學(xué)生在課后自我消化知識及完成課后小測試過程中，存在認知不清問題，通過網(wǎng)絡(luò)通信等模式一對一解答（如QQ或微信）。如對同一膽紅素值在兩種光療相關(guān)曲線可能存在矛盾表示疑慮，兩種光療曲線為：生后時齡膽紅素風(fēng)險評估曲線（Bhutani曲線）及>35周新生兒不同胎齡及不同高危因素的生后小時齡光療曲線。從不同曲線來源及臨床推薦應(yīng)用等方面告知學(xué)生兩種曲線的區(qū)別及臨床上應(yīng)用情況，及時解決學(xué)生的疑惑，幫助了解學(xué)生知識掌握程度，同時加強師生交流。

線上病案討論有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及主動參與度、學(xué)生學(xué)習(xí)認知能力、分析和解決問題能力的培養(yǎng)，教學(xué)相長[4]。但是有豐富經(jīng)驗的臨床醫(yī)生作為教師，需要耗費更多的時間和精力，在臨床工作與教學(xué)間仍需進一步調(diào)整以平衡臨床工作及教學(xué)工作。

參考文獻：

[1]俞洋.病案教學(xué)法在中醫(yī)教學(xué)中的應(yīng)用[J].大學(xué)教育，2013（22）：112-113.

[2]劉梅.淺論病例討論法在提升臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)質(zhì)量中的應(yīng)用價值[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2017，15（15）：94-95.

[3]史曉薇.病案教學(xué)法在兒科學(xué)教學(xué)中的效果探討[J].醫(yī)學(xué)教育研究與實踐，2017，25（4）：649-651.

[4]單麗沈，周倩蘭，尚云曉.病案教學(xué)法應(yīng)用于兒科教學(xué)的體會[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（14）：13-15.

編輯 曾彥慧