向運華 曾飄

[摘 ? ?要] 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合是近10年我國基本醫(yī)療保險改革中的關鍵一步。各省市積極出臺整合辦法進行落實，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作整體進展良好：清退了重復參保人員;醫(yī)保基金抗風險能力提升;提高了農村居民醫(yī)療保障水平;定點醫(yī)療機構統(tǒng)一管理;理順了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制。但是，整合后依然存在省市間統(tǒng)籌進度不一;部分地區(qū)分檔繳費損害公平;居民醫(yī)療保險基金支出增長過快;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保間銜接不暢通等問題。為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，建議提高政策統(tǒng)籌層次;探索繳費與居民收入相掛鉤的繳費機制;控制醫(yī)療保險基金支出風險;做好職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的聯(lián)動工作。

[關鍵詞] 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保;新農合;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度

[中圖分類號] R197.1;F842.684 ?[文獻標識碼] A ?[文章編號] 1002-8129（2020）04-0053-08

一、引言

基本醫(yī)療保險制度是醫(yī)療保險體系的基礎，廣泛保障著廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保┖托滦娃r村合作醫(yī)療保險（以下簡稱“新農合”）兩項制度整合（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合”）有利于打破城鄉(xiāng)二元結構，提高醫(yī)療保險基金抗風險能力，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險更加平穩(wěn)運行。申曙光（2014）提出整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合三項基本醫(yī)療保險制度是社會公平的內在要求，能夠實現(xiàn)真正意義上的全民醫(yī)保[1]。刁孝華、譚湘渝（2010）則指出未來我國醫(yī)療保障體系的構建時序大致經過覆蓋城鄉(xiāng)、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合城鄉(xiāng)、城鄉(xiāng)一體化的階段，最終實現(xiàn)統(tǒng)一城鄉(xiāng)的狀態(tài)[2]。雷咸勝、崔鳳（2016）明確表示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是建立全民醫(yī)保，實現(xiàn)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的必由之路[3]。仇雨臨、王昭茜（2018）進一步指出當前我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合在制度層面、保障水平、服務效率等方面效果突出，但整體實際進展仍然落后于預期規(guī)劃[4]。本文基于梳理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后的最新進展及其成效，探討醫(yī)療保險在城鄉(xiāng)整合后依然面臨的難點問題，為建立全面統(tǒng)一、運行良好的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┨峁Σ呓ㄗh。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后的最新進展和成效

2016年1月，《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）提出，為解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割產生的待遇不均衡、政策不協(xié)調和基金共濟能力弱等突出問題，要求全面整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合，各統(tǒng)籌區(qū)力爭在2016年底出臺具體實施方案并在2017年啟動實施。2018年5月，國家正式組建醫(yī)療保障局，統(tǒng)一管理職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農合和醫(yī)療救助，全國性醫(yī)保整合邁出了關鍵一步。2019年6月，《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞30號）明確要求，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合未完全整合的地區(qū)在2019年底前由兩項制度并軌運行完全過渡到城鄉(xiāng)統(tǒng)一。我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合發(fā)展歷程大致經過試點探索（2007-2013年）和推廣發(fā)展（2014年至今）兩個階段，各省、市、縣（區(qū)）的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合進程并不一致，其中東部沿海城市、內陸省會城市等地區(qū)整合進程最快，統(tǒng)籌水平也較高。截至2019年5月，全國已有24個省份完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作，其余7個省份城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合仍是獨立運行（國家醫(yī)療保障局《<關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知>政策解讀》）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作整體上進展良好，在清退重復參保、提升基金抗風險能力和統(tǒng)一待遇水平等方面都取得了顯著成效。

（一）清退重復參保人員，避免了重復報銷和醫(yī)保基金的浪費

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合以保障全民健康公平性為出發(fā)點，整合后清退了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中的重復參保人員，避免了重復報銷造成的損失現(xiàn)象。根據(jù)2017年醫(yī)療保險基金審計結果，由于基本醫(yī)療保險制度間銜接不到位，審計抽查地區(qū)305萬人存在重復參保情況，財政補助多補達14.57億元，5124人重復報銷醫(yī)療費用1346.91萬元，造成醫(yī)療保險基金的流失（國家審計署辦公廳《2017年第1號公告：醫(yī)療保險基金審計結果》）。由表1可見，新農合參保人數(shù)在2014-2018年間逐年下降，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)在2014-2018年間增長較快，增速在2017年高達到94.74%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療整合工作進展良好。截至2018年末，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)共134452萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上（國家醫(yī)療保障局《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合克服了制度間的銜接問題，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保險參保制度上的統(tǒng)一加快了其管理信息一體化的建設進程，有效提高了醫(yī)療保障覆蓋的準確性，也避免了不必要的醫(yī)?；鹄速M。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資環(huán)節(jié)同步推進，基金抗風險能力提升

2003年，我國啟動新農合制度試點工作，按照“個人繳費+集體扶持+財政補助”的模式進行籌資。2007年，我國開始探索建立面對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險制度，采用居民個人繳費和財政補貼相結合的模式進行參保，繳費標準和財政補貼水平與新農合保持一致。如表2所示，2010-2019年間籌資標準不斷提高，財政補助力度逐漸加大，2019年確定為770元/人、年的籌資水平，有效穩(wěn)定了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農合的籌資來源。新農合基金收入在2010-2015年間逐漸增加，2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合進入全面推廣時期，農村居民逐漸被納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍中，新農合籌資總額在2016年后下降非常明顯。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入始終保持穩(wěn)步增長，從2010年的353.5億元上升至2018年的7846.4億元，尤其是2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合進入全面推廣時期，2017年醫(yī)療保險基金收入年增速高達101.15%?；鹗杖朊驮?，意味著在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的作用機制下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收入年增速得到提高，而且兩種醫(yī)療保險制度的參保群體和參保資金逐漸趨于一體，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金池得以擴大，提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的基金抗風險的能力。

（三）拉平城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，提高農村居民醫(yī)療保障水平

制度整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在藥品目錄、起付線、報銷比例和最高支付限額等待遇規(guī)定上得到統(tǒng)一：（1）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄“就寬不就窄”。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險藥品目錄統(tǒng)一為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的適用目錄，擴大了原新農合參保居民的報銷范圍，制度整合前的新農合醫(yī)療保險藥品目錄種類約為700-1300種，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保目錄約為2200種[5]。2016年正式整合以來，人社部和國家醫(yī)保局逐漸擴大醫(yī)療保險藥品目錄范圍，現(xiàn)行適用的藥品目錄是2019年藥品談判后形成的新版國家醫(yī)保藥品目錄，西藥和中成藥共計2709種①。（2）統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保報銷政策規(guī)定中門診、住院報銷起付線和門診、住院費用的報銷比例。原新農合參保居民在各級別的醫(yī)療機構所享受的起付線和報銷比例與城鎮(zhèn)居民達到一致，農村居民醫(yī)保報銷水平得到提升。（3）統(tǒng)一最高支付限額。根據(jù)《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2012〕20號），城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額為城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍以上，新農合最高支付限額為農民年人均純收入的8倍以上，整合后農村居民的醫(yī)療保險最高支付限額與城鎮(zhèn)居民持平，農村居民醫(yī)療保險待遇水平明顯提高。

醫(yī)療保險在待遇報銷政策上有非常明顯的地域差異，下面以北京市海淀區(qū)為例闡述城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后待遇政策的具體變化。2018年1月，北京市整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合并正式運行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，整合前海淀區(qū)新農合待遇補償標準為：住院和門診的報銷起付線分別為1300元和650元，一般目錄內三級、二級和一級及以下醫(yī)療機構的住院報銷比例分別為60%、70%和80%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）門診費用補償比例為55%，經社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉診或者未經轉診而在其他?？漆t(yī)院就診的門診費用補償比例分別為50%和45%。個人門診補償年累計最高補償額為3000元，住院報銷封頂線為18萬元。整合后海淀區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇拉平，住院和門診報銷起付線整體降低，報銷比例提高，封頂線提高。制度規(guī)定起付線根據(jù)醫(yī)院級別分類設置，醫(yī)療機構為一級及以下級別的住院起付線為300元、二級為800元、三級為1300元，醫(yī)療機構為一級及以下級別的門診起付線為100元、二級及以上為550元，起付標準以上三級、二級和一級及以下醫(yī)療機構的住院報銷比例分別為75%、78%和80%，二級及以上醫(yī)療機構門診統(tǒng)一報銷50%，一級及以下醫(yī)療機構報銷55%。門診最高補償限額不變，住院費用報銷封頂線提高至20萬元②。

（四）統(tǒng)一定點醫(yī)療機構，為農村居民就醫(yī)、轉診提供便利

整合前，新農合基本實行縣級統(tǒng)籌，參保的農村居民主要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村衛(wèi)生室就醫(yī)，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；緦嵭惺屑壗y(tǒng)籌，相應的城鎮(zhèn)居民就醫(yī)主要選擇二、三級醫(yī)院。制度整合后統(tǒng)一制定了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點管理政策，新農合定點醫(yī)療機構和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，農村居民選擇定點機構就醫(yī)的范圍擴大，可以享受到和城鎮(zhèn)居民相同級別的診療服務。以北京市順義區(qū)為例，2018年1月北京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，順義區(qū)116家原新農合定點醫(yī)療機構并入北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的范圍中，順義區(qū)全區(qū)定點醫(yī)療機構數(shù)量達到214家，全市定點醫(yī)療機構數(shù)量達到2800余家[6]，在此政策影響下原新農合參保人員可選擇的定點醫(yī)療機構范圍更廣，提高了農村居民就醫(yī)和轉診的便利性和可及性，在醫(yī)療保險定點服務上實現(xiàn)了城鄉(xiāng)公平。

（五）理順管理體制，有利于實現(xiàn)健康大數(shù)據(jù)管理目標

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合在建立初期分別由人社部和衛(wèi)生部分頭管理，管理機制分立，資源分散，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障服務效率不一。2018年，國家正式組建了醫(yī)療保障局對基本醫(yī)療保險制度進行統(tǒng)一管理，主要負責制定醫(yī)療保險發(fā)展法律法規(guī)和政策，對籌資標準、醫(yī)保目錄、待遇水平和基金管理辦法等進行統(tǒng)籌規(guī)劃，進一步推動了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合進程。管理機構的統(tǒng)一降低了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過程中的機構協(xié)調成本，實現(xiàn)了醫(yī)療保險行政管理職能的統(tǒng)一，在提高效率的基礎上將政策性整合落到實處。國家醫(yī)療保障局成立以來發(fā)布系列政策文件《關于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕2號）及《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞30號），統(tǒng)一提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準和待遇水平，并穩(wěn)步推進全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合工作。在制度整合的基礎上，醫(yī)療保障局著力推進全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)平臺建設，建立“智能審核——協(xié)議管理——行政監(jiān)督”全國一體化醫(yī)?；鸨O(jiān)控系統(tǒng)，積極推進“互聯(lián)網+醫(yī)?！钡倪\用，有利于推動城鄉(xiāng)參保居民的健康大數(shù)據(jù)管理，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全國統(tǒng)籌和異地結算提供有利條件。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后仍存在的問題

盡管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合取得了顯著效果，但整合后在具體的實施過程中依然存在一些難點問題。

（一）省市間統(tǒng)籌進度不一，提高統(tǒng)籌層次難度大

醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低時，參保居民異地就醫(yī)但未正常轉診時，醫(yī)保報銷不能得到及時結算，需要個人提前墊付，且報銷比例會低于正常轉診情況下的報銷比例。另外，統(tǒng)籌層次低使得城鄉(xiāng)居民在跨統(tǒng)籌區(qū)參保時，由于系統(tǒng)對接和數(shù)據(jù)轉移等方面的問題也會存在轉移接續(xù)不暢通的困難。統(tǒng)籌層次越高，醫(yī)療保險能為統(tǒng)籌區(qū)域內的居民在更大范圍內就醫(yī)提供診療便利，基金池也越大，化解社會醫(yī)療風險的能力越強。目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)基本上已實現(xiàn)地市級統(tǒng)籌，有條件的省市實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，但近一半是基金調劑模式，還沒有實現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，各省市整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度設計形式多樣化，這不利于統(tǒng)籌層次的進一步提高。粗略地分為以下幾類：（1）省級統(tǒng)籌地區(qū)。天津和上海等實行統(tǒng)收統(tǒng)支，重慶實行超收節(jié)支留存、缺口分擔，寧夏建立省級調劑金，市級分級管理，市內統(tǒng)收統(tǒng)支。（2）市級統(tǒng)籌地區(qū)。河北、廣東等實行統(tǒng)收統(tǒng)支，福建進行垂直管理，湖北、山東和云南等實行分級管理，河南和浙江等則建立了調劑金模式，湖南和江蘇等進行市級分級管理，不具備市級統(tǒng)籌條件的則建立調劑金模式。（3）縣級統(tǒng)籌地區(qū)。海南整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立了省級調劑金模式，但制度上僅實現(xiàn)了縣級統(tǒng)籌。

（二）各統(tǒng)籌區(qū)間制度設計不一，部分地區(qū)分檔繳費損害公平

目前，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行自愿參保，以一年為周期進行繳費，大部分省市尚未建立連續(xù)性繳費激勵機制，不利于醫(yī)?；鸬某掷m(xù)穩(wěn)定。對比各省市整合政策發(fā)現(xiàn)：在國家規(guī)定最低繳費標準的基礎上，各統(tǒng)籌區(qū)自主確定具體的籌資水平和繳費層次，形成不同類型的繳費模式。青海、湖北和江西等實行全省相對統(tǒng)一的繳費標準，并為參保居民設置統(tǒng)一繳費檔次;重慶、天津和寧夏等在全?。ㄊ校┙y(tǒng)一的前提下則為居民提供多檔繳費檔次以供選擇。山東和河北等在地市統(tǒng)籌的前提下設置一檔繳費，浙江和江蘇等地則在地市統(tǒng)一的基礎上實行多檔繳費規(guī)定。多檔繳費適應了不同居民繳費能力及醫(yī)療需求的差別，允許參保對象自主選擇不同繳費檔次及對應的待遇水平，在制度整合初期是合理有效的，但沒有實現(xiàn)真正的隱性公平。主要原因在于：存在收入差距的居民依據(jù)多檔繳費標準對應不同層次的待遇水平，經濟困難的居民往往選擇低檔繳費，但在患病時面臨著和高檔繳費同樣的醫(yī)療費用支出，制度內沒有達到隱性平等。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合進行整合的重要目標在于縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇差距并最終實現(xiàn)統(tǒng)一水平，核心在于公平籌資和平等受益，少部分發(fā)達地區(qū)如東莞根據(jù)不同群體收入確定不同繳費水平，保證醫(yī)保待遇統(tǒng)一，實現(xiàn)了真正意義上的制度整合。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出增長過快，基金收支平衡壓力大

整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄相較于新農合政策階段有了擴大，農村居民報銷比例也得到提高，籌資階段依然以“財政高補貼+個人低繳費”為主要模式。在籌資不變或者增加有限的情況下，按照“待遇就高不就低，目錄就寬不就窄”的原則逐漸提高統(tǒng)籌層次，會導致城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支出增長過快，基金收支不平衡的后果。如表3所示，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖牒椭С鲈?011-2018年間保持同步增長的態(tài)勢，增速基本持平，醫(yī)保基金的當期結余也逐年增加，但是當期結余率整體呈現(xiàn)下滑態(tài)勢，由2011年的30.48%下降到2018年的9.31%，存在基金長期失衡的風險。根據(jù)《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》得知，2012-2018年間城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的享受待遇人次和醫(yī)療費用也在持續(xù)增加，2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均醫(yī)療費用達到1183元，比上年增長17.2%，次均住院費用達6577元，比上年增長7.8%，基金支付壓力大。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模擴大，而醫(yī)保監(jiān)管能力建設仍相對滯后，目前針對騙保行為大多僅采取罰款和拒付等手段，監(jiān)管效果不佳。部分整合地區(qū)對于相關的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)缺乏動態(tài)分析和共享機制，對于基金管理的風險不能進行有效識別和預警，基金支出行為不規(guī)范也會造成基金流失。

（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保間銜接不暢通

從基本醫(yī)療保險整合進程來看，絕大部分省市采取“兩險合一”的整合路徑，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合合并為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，符合學術界提出的“三步走戰(zhàn)略”[7] [8] [9]。個別地方如東莞市采取了“三險合一”的整合辦法，實行“一步走戰(zhàn)略”直接建立全民醫(yī)療保險制度[10] [11]，將職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合完全整合成高度統(tǒng)一的醫(yī)保制度。根據(jù)我國醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的戰(zhàn)略目標，絕大部分省市在“兩險合一”整合后面臨著如何建立職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之間的轉移接續(xù)機制及如何統(tǒng)一的難題。目前，國家《關于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)暫行辦法的通知》（人社部發(fā)﹝2009﹞191號）、《關于做好進城落戶農民參加基本醫(yī)療保險和關系轉移接續(xù)工作的辦法》（人社部發(fā)〔2015〕80號）和《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)業(yè)務經辦規(guī)程》（人社部發(fā)〔2016〕94號）等文件規(guī)定了流動人員如何轉移醫(yī)療保險關系的做法，但大部分省市尚未出臺針對居民和職工在職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中如何進行轉移接續(xù)的政策規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保間仍然銜接不暢通，這不利于我國醫(yī)療保險的一體化發(fā)展。

四、進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的建議

（一）提高政策統(tǒng)籌層次，加快基金統(tǒng)收統(tǒng)支進程

統(tǒng)籌層次具體可分為政策統(tǒng)籌層次、籌資統(tǒng)籌層次和支出統(tǒng)籌層次三個方面，分別表示發(fā)布政策的單位、籌集基金的單位和基金支出的單位[12]?；谖覈壳俺青l(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次多樣化的現(xiàn)狀，執(zhí)行全國層面的完全統(tǒng)一的政策統(tǒng)籌及基金統(tǒng)收統(tǒng)支是不現(xiàn)實且不持續(xù)的，容易造成省市醫(yī)保支出控費階段的“動力真空”。目前，可探索出臺省級乃至全國統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的政策統(tǒng)籌層次，對籌資機制、醫(yī)保目錄和待遇報銷等進行統(tǒng)一性的政策規(guī)定，鼓勵有條件的省市逐漸摸索建立省級統(tǒng)籌方案，進行分級管理和責任分擔，對基金實行統(tǒng)籌調劑和預算考核，加快各省市基金統(tǒng)收統(tǒng)支進程，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的全國性統(tǒng)籌奠定基礎。

（二）建立連續(xù)性繳費激勵機制，探索繳費與居民收入掛鉤的繳費機制

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費可以借鑒廣東省基本醫(yī)療保險繳費中連續(xù)參保激勵機制的已有設想和做法，逐漸推行連續(xù)參保激勵措施，即連續(xù)參保時間越長，政策范圍內報銷比例適當提高，醫(yī)療保險待遇水平越高，以此促進醫(yī)療保險的平穩(wěn)發(fā)展，有效保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。在當前城鄉(xiāng)居民經濟實力尚有較大差距的前提下，單一檔次或分檔次定額繳費可以作為一種過渡式舉措。但隨著城鄉(xiāng)居民收入水平的普遍提高，各地可以逐漸探索不同收入群體按照收入的一定比例確定醫(yī)療保險繳費標準的籌資辦法。在健康群體與患病群體、高收入群體與低收入群體之間合理分散疾病風險，逐漸實現(xiàn)根據(jù)醫(yī)療保障需求來提供統(tǒng)一待遇，進一步提升公平性，全面徹底地實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合工作。如福建和廣東等省已提出探索建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民收入掛鉤的動態(tài)調整機制的設想。

（三）控制醫(yī)保基金支出風險，保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)保平穩(wěn)運行

為實現(xiàn)醫(yī)保基金的動態(tài)平衡，合理地控制醫(yī)?；鹬С鲲L險，待遇上的提高需要同步調整籌資水平或者采取有效醫(yī)療保險控費措施。一方面，進一步確定科學的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機制，如繳費與待遇同經濟發(fā)展水平的關聯(lián)機制等，合理劃分政府與個人的籌資責任，適當提高個人繳費比重，避免對財政補助的過度依賴，拓寬籌資渠道，確保居民醫(yī)療保險基金的長期收支平衡。另一方面，采取有效醫(yī)療保險控費措施。加強居民醫(yī)療保險基金預算管理，重點推進醫(yī)保費用按病種付費的方式，深化總額控制下的多元化支付方式改革。此外，在醫(yī)療保障局統(tǒng)一管理的前提下，可以適當引入社會力量對醫(yī)療保險基金收支進行第三方獨立監(jiān)管，實行精細化、透明化管理，對“騙保”等行為設置強制性懲罰措施，完善社會監(jiān)督體系，減少各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的收不抵支現(xiàn)象。增強風險防范意識，在統(tǒng)籌地區(qū)內部及各地區(qū)間建立信息共享和動態(tài)分析機制，保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)保平穩(wěn)運行。

（四）做好職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的聯(lián)動工作，推動醫(yī)療保險一體化

以國家醫(yī)療保障局的建立為契機，推動職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的聯(lián)動工作，穩(wěn)步推進城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險體系建設。一方面，出臺城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉入職工醫(yī)保的政策規(guī)定，為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療保險制度間的轉移接續(xù)依據(jù)，如江蘇昆山在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后確定了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保在轉移接續(xù)時繳費年限計算辦法，滿足城鄉(xiāng)居民的多樣化參保需求。另一方面，醫(yī)療保險一體化的發(fā)展與信息系統(tǒng)問題密切相關。職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療保險目前都由醫(yī)療保障局進行統(tǒng)一管理，要盡可能提高兩種醫(yī)保制度的信息系統(tǒng)集合程度，增強制度兼容性，方便參保人在不同制度之間轉移接續(xù)，同時節(jié)省未來醫(yī)療保險一體化建設的信息系統(tǒng)整合成本。

[參考文獻]

[1] ?申曙光.全民基本醫(yī)療保險制度整合的理論思考與路徑構想[J].學海，2014，（1）.

[2] ?刁孝華，譚湘渝.我國醫(yī)療保障體系的構建時序與制度整合[J].財經科學，2010，（3）.

[3] ?雷咸勝，崔鳳.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合與完善[J].西北農林科技大學學報（社會科學版），2016，（5）.

[4] ?仇雨臨，王昭茜.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合發(fā)展評析[J].中國醫(yī)療保險，2018，（2）.

[5] ?仇雨臨，吳偉.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合發(fā)展：現(xiàn)狀、問題與展望[J].東岳論叢，2016，（10）.

[6] ?解錫海，付秀梅，李茜.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合效果淺析——以北京市順義區(qū)為例[J].中國醫(yī)療保險，2019，（3）.

[7] ?鄭功成.中國醫(yī)療保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——病有所醫(yī)及其發(fā)展路徑[J].東岳論叢，2010，（10）.

[8] ?申曙光，侯小娟.我國社會醫(yī)療保險制度的“碎片化”與制度整合目標[J].廣東社會科學，2012，（3）.

[9] ?林森.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的實踐與思考[J].長春大學學報，2013，（1）.

[10] ?顧昕.走向全民健康保險：論中國醫(yī)療保障制度的轉型[J].中國行政管理，2012，（8）.

[11] ?趙斌，尹紀成.我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機制的完善思考——基于“三險合一”改革和結構性變革的探討[J].中國醫(yī)療保險，2017，（6）.

[12] ?王超群.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合：基于28個省的政策比較[J].東岳論叢，2018，（11）.

[責任編輯：朱苗苗]

Abstract： The integration of urban and rural residents' medical insurance system is a key step in the reform of basic medical insurance in China in the past ten years， the provinces and cities have actively introduced integrated measures to implement， and the overall progress of urban and rural residents' medical insurance integration is well made： the clearance of the persons that participates insurance repeatedly; the ability of the medical insurance fund to resist risks has been improved; medical security for rural residents has been improved; the designated medical institutions has been uniformly managed; the management system for medical insurance for urban and rural residents has been straightened out. However， after the integration， there are still some difficult problems： Progress in co-ordination between provinces and cities is different， the division of contributions in some parts damages fairness， residents' medical insurance fund expenditure rises too fast， urban and rural residents' medical insurance and workers' health insurance link is not smooth. To further improve the medical insurance for urban and rural residents， the countermeasures are put forward： to improve the level of policy co-ordination， to explore the payment mechanism linked to the income of residents， to control the risk of expenditure of medical insurance fund， and to do a good job in the linkage between the medical insurance for workers and the medical insurance for urban and rural residents.

Keywords： medical insurance for urban residents; new rural cooperative medical insurance system; medical insur-

ance system for urban and rural residents