崔丹 丁敏 李偉建 池嘉昌 李萍 翟博

肝細(xì)胞肝癌是世界范圍內(nèi)最常見的肝惡性腫瘤，在我國肝癌年病死率占惡性腫瘤死因的第二位[1]。尾狀葉肝細(xì)胞癌相對(duì)少見，因其位置深在，瀕臨肝門部大血管、膽管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，曾一度視為外科切除的禁區(qū)之一，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的肝臟外科醫(yī)生，安全徹底切除尾狀葉肝癌也面臨著較大技術(shù)挑戰(zhàn)[2，3]。20多年來，經(jīng)皮熱消融治療技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝癌治療，大量數(shù)據(jù)表明射頻消融(RFA)治療小肝癌可獲得不亞于外科切除的治療效果[4-6]。即使對(duì)于直徑>5 cm的大肝癌，微波消融的有效性和安全性也可獲得良好結(jié)局[7]。然而，由于尾狀葉腫瘤位置深，血管、膽管等重要結(jié)構(gòu)縱橫交錯(cuò)，穿刺和消融過程中均存在較高風(fēng)險(xiǎn)，因此截至目前熱消融治療尾狀葉原發(fā)性肝癌的報(bào)道還較為少見，而尾狀葉大肝癌的局部消融更是缺乏相關(guān)報(bào)道。本研究擬回顧性分析13例尾狀葉原發(fā)性大肝癌患者微波消融治療的臨床資料，對(duì)尾狀葉大肝癌微波消融治療的安全性、有效性和可行性進(jìn)行初步探討。

資料與方法

一、病例來源和納入標(biāo)準(zhǔn)

2011年12月至2018年9月，共有13例尾狀葉大肝癌患者在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院接受了超聲引導(dǎo)下微波消融治療。其中男性10例，女性3例，平均年齡(56.5±12.7)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤位于尾狀葉，單發(fā)最大直徑5～8 cm；②腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，腫瘤累加體積<1/4肝體積； ③ECOG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn): 0-1; ④Child 分級(jí) A 或B; ⑤肝腎功能、凝血功能無明顯異常；⑥臨床或病理符合肝細(xì)胞性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。

二、微波消融過程

微波治療系統(tǒng)采用2450-MHz MTC-3C水冷微波治療系統(tǒng)(Vision Medical, 南京)，相應(yīng)微波消融電極為直徑15G、長(zhǎng)度25 cm，發(fā)射端距離針尖1.5 cm。所有治療均在外科手術(shù)室內(nèi)全麻下進(jìn)行。常規(guī)消毒鋪巾后，在超聲或超聲造影引導(dǎo)下(MyLab Twice，esaote，意大利)將微波電極準(zhǔn)確插至靶點(diǎn)部位，連接微波治療儀，B 超再次確認(rèn)針尖位置后進(jìn)行微波消融治療，設(shè)定輸出功率80 W，超聲監(jiān)視下要求熱量范圍覆蓋腫瘤周圍0.5～1.0 cm 正常肝組織。術(shù)后常規(guī)超聲造影明確消融范圍。根據(jù)患者腫瘤大小、位置，選擇左側(cè)和右側(cè)入路進(jìn)行。消融術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，給予保肝護(hù)腎、預(yù)防感染、止血等對(duì)癥治療，術(shù)后第二天檢查肝腎功能、血常規(guī)等。13例患者經(jīng)右側(cè)肋間穿刺通路和(或)左側(cè)肋緣下穿刺通路配合進(jìn)針消融尾狀葉腫瘤。

三、療效評(píng)估及隨訪觀察

術(shù)后1個(gè)月通過上腹部平掃+增強(qiáng)MRI或CT或超聲造影觀察所有患者病灶情況。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查1次，之后每3個(gè)月復(fù)查1次，2年后每6個(gè)月復(fù)查1次，必要時(shí)間隔縮短。隨訪截止時(shí)間為2019年5月31日。記錄術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

結(jié) 果

一、患者一般臨床資料

13例均為乙型肝炎肝硬化進(jìn)展為肝癌患者。腫瘤最大直徑平均(6.1±1.0)cm，平均術(shù)后住院時(shí)間(6.5±1.9)d?；颊咭话闩R床資料見表1。

二、安全性評(píng)估

所有患者均成功手術(shù)，未發(fā)生消融相關(guān)死亡。2例患者尾狀葉消融后因腫瘤周圍水腫壓迫肝門部膽管致梗阻性黃疸，1例經(jīng)保守治療2周后逐漸恢復(fù)，1例行PTCD引流，1個(gè)月后總膽紅素恢復(fù)正常而拔除引流管。5例患者術(shù)后2 d出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，體溫37.3～39.2 ℃，均通過物理降溫、消炎痛栓納肛等退熱處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后所有患者血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素有不同幅度升高，經(jīng)保肝治療后均恢復(fù)正常或接近正常。

表1 13例肝癌患者一般臨床資料

注：LR為肝切除； TACE為經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞；ECOG score standard為美國東部腫瘤協(xié)作組評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ；PP為腔靜脈旁部；CP為尾葉突；SL為Spiegel葉

三、有效性評(píng)估

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查13例患者中，完全消融10例； 1例靠近下腔靜脈側(cè)發(fā)生殘留，二次消融后完全壞死；1例靠近腸道少量殘余，注射無水乙醇后完全消融；1例因肝內(nèi)腫瘤快速廣泛復(fù)發(fā)而選擇經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)。1例肝癌患者術(shù)前、術(shù)后MRI表現(xiàn)見圖1。

注：A術(shù)前肝尾狀葉腫瘤4.6 cm×5.2 cm； B超聲引導(dǎo)下經(jīng)左側(cè)肋弓穿刺消融腫瘤； C術(shù)后1個(gè)月復(fù)查尾狀葉腫瘤完全消融

圖11例肝癌患者經(jīng)左側(cè)肋弓穿刺進(jìn)針尾狀葉腫瘤術(shù)前、術(shù)后MRI表現(xiàn)

四、隨訪結(jié)果

13例患者1、2、3年共生存分別為11例、10例和6例。術(shù)后1年內(nèi)肝內(nèi)復(fù)發(fā)5例，其中3例為尾狀葉腫瘤復(fù)發(fā)，再次行消融治療；隨訪期間所有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者分別接受再次消融、TACE、肝移植、索拉菲尼/倫伐替尼、PD-1、放療、中藥等治療。

討 論

尾狀葉位于肝臟背段，以半環(huán)狀環(huán)抱肝后段下腔靜脈。特殊的解剖位置使尾狀葉腫瘤熱消融在技術(shù)上非常具有挑戰(zhàn)性。目前，尾狀葉腫瘤消融治療多以射頻消融為主，安全性較高，但是局部進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。相比于射頻消融，微波消融具有腫瘤壞死范圍更大、受熱沉效應(yīng)影響更小、消融速度更快、療效不亞于射頻消融等優(yōu)勢(shì)，而且理論上更適合大肝癌的治療[9-10]。

文獻(xiàn)報(bào)道，尾狀葉腫瘤體積>2 cm微波消融的總體生存率相對(duì)較低，局部復(fù)發(fā)率明顯升高，但配合TACE、索拉菲尼/倫伐替尼、PD-1、放療、中藥等治療后病情控制令人滿意[11，12]。本研究中13例患者1、2、3年總體生存分別為11例、10例和6例，13例尾狀葉大肝癌均成功實(shí)現(xiàn)了超聲引導(dǎo)下微波消融。一次性完全消融10例，經(jīng)過二次消融后總體完全消融12例。從1，2，3年生存率看，尾狀葉大肝癌微波消融也不亞于大肝癌外科切除術(shù)。盡管本研究樣本量較少，結(jié)果難免有偏倚，但依然可以看到微波消融在尾狀葉大肝癌治療領(lǐng)域的光明前景。但是，如果從治療的安全性、創(chuàng)傷的輕微性以及患者的生活質(zhì)量看，微波消融明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外科切除。經(jīng)皮肝癌熱消融治療的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)就是微創(chuàng)、安全，但仍有嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率為0.3% ～ 0.5%，其中大出血和腸穿孔是引起死亡的主要原因[13-14]。13例尾狀葉大肝癌微波消融后未見肝門部血管損傷導(dǎo)致的大出血、腸道損傷、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，但發(fā)生2例梗阻性黃疸，較嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率并不高于安全部位小肝癌。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺消融具有實(shí)時(shí)性優(yōu)勢(shì)，整個(gè)過程相比CT引導(dǎo)更加安全可控。尾狀葉肝腫瘤微波消融罕見大血管損傷導(dǎo)致腹腔大量出血，該部位熱消融更應(yīng)關(guān)注的還是各種膽道并發(fā)癥，比如阻塞性黃疸。另外需要重視的是大肝癌微波消融可能導(dǎo)致的急性少尿性腎功能不全的預(yù)防措施和處理[15]。

雖然微波消融治療尾狀葉腫瘤具有自身優(yōu)勢(shì)，但需要注意以下幾點(diǎn)： ①清晰辨別周圍解剖結(jié)構(gòu)，防止損傷肝周組織器官；②超聲引導(dǎo)下消融時(shí)確保合適的進(jìn)針路徑，采用右肋間進(jìn)針時(shí)盡量避開沿途大血管和膽管系統(tǒng)；③消融電極可以接近下腔靜脈，由于下腔靜脈內(nèi)血流量大，消融并不會(huì)灼傷血管壁引起大出血，如果電極尖端距離下腔靜脈過遠(yuǎn)，則容易造成腫瘤殘留，影響治療效果；④合理運(yùn)用各種措施避免并發(fā)癥的發(fā)生。微波消融聯(lián)合無水酒精注射或I125粒子內(nèi)照射也可以有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，尤其對(duì)于臨近胃腸道的患者。

雖然本研究屬于單中心回顧性描述性研究，樣本量較少，存在選擇偏倚，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較低，但依然可以證明微波消融尾狀葉大肝癌具備一定徹底性、安全性和可行性。未來需要多中心、大樣本、前瞻性隊(duì)列或RCT研究進(jìn)一步證實(shí)其價(jià)值，力爭(zhēng)使微波消融成為不可切除的尾狀葉大肝癌的最佳替代和補(bǔ)充手段。