李鵬 王巍巍 安維民 董景輝

肝細胞癌(HCC) 是一種發(fā)病率及病死率較高并呈逐年上升趨勢的肝內惡性腫瘤，目前手術切除是 HCC 的有效治療方式[1]。然而術后復發(fā)率在70%以上，因此術前對腫瘤復發(fā)精確評估可以為臨床進行合理、全面治療提供有價值的信息，改善預后。術后復發(fā)受到多種因素影響，包括血管侵犯、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、肝癌細胞的分化程度等，其中微血管侵犯(MVI)是肝 細 胞 癌 復 發(fā) 的 主 要 危 險 因 素，而MVI的診斷主要依據(jù)術后病理學檢査 , 難以對其進行術前診斷[2-6]。本文對小肝癌MR圖像信號值與MVI的相關性進行分析，為小肝癌MVI預測提供數(shù)字化的客觀依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

收集整理解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心2010年12月至2019年1月符合以下標準的患者：①病理診斷為單發(fā)小肝癌(直徑<30 mm)；②術前1周～1個月內行MR平掃及動態(tài)增強掃描檢查；③無肝癌治療病史；④病例明確診斷有或無MVI。選取33例患者納入研究，男30例，女3例，平均年齡(50.9±6.7)歲。排除標準：①圖像質量不佳，不能準確測量病灶信號值；②病灶較小部分序列顯示不明確。

二、方法

(一)影像檢查方法 采用GEHD3.0TMRI掃描儀，行肝臟MR平掃及動態(tài)增強掃描，8通道相控陣體部表面線圈，掃描范圍從膈頂至肝臟下緣。平掃序列：軸位T2WI壓脂(FSTR 6000 ms，TE 91.2 ms)，T1WI(同 反 相 位)(TR 180 ms，TE 2.27 ms、1.11 ms)，T1WI壓脂 (Flex TR 4.44 ms，TE 1.69 ms)，DWI(TR 2200 ms，TE 65.1 ms，b=0，800 s/mm2)，T2WI和 DWI層厚8 mm，T1WI層厚3.8 mm，矩陣介于128×128～288×224之間。動態(tài)增強掃描采用肝臟容積快速成像序列，用高壓注射器按0.1 mL/kg，經肘靜脈注射Gd-DTPA，注射速度1.5～2.0 mL/s，共采集5期，掃描時間：雙動脈期(注射對比劑后15 s、30 s)，雙門靜脈期(50 s、65 s)，平衡期 90 s，延遲期300 s；層厚3.8 mm。

(二)信號值測量 對病灶 T1WI、T2WI、DWI及動態(tài)增強掃描動脈期、門脈期和延遲期信號值進行測量，測量范圍包括病灶全部，并進行3次測量，取其平均值；另取病灶周圍肝實質與病灶大小相同的區(qū)域進行信號測量，避開大血管和偽影，同一位置測量3次，取其平均值作為參考。計算二者的比值，進行下一步分析。

(三)分組 依據(jù)病理診斷分為微血管侵犯組和無微血管侵犯組，進一步根據(jù)AFP水平分為陽性組和陰性組。

結 果

一、臨床資料

本組病例MVI陽性患者平均年齡53.6歲。其中AFP陽性12例、陰性10例；男性21例，女性1例；病灶分化程度為中分化20例，低分化2例；21例患者有乙型肝炎病史，1例患者有丙型肝炎病史。

本組病例MVI陰性患者平均年齡49.55歲。其中AFP陰性6例，陽性5例；男性9例，女性2例；病灶分化程度為中分化8例，高分化3例；10例患者有乙型肝炎病史，1例患者有丙型肝炎病史。

二、MR信號比較

AFP陽性病例微血管侵犯與非微血管侵犯組間動脈期強化和延遲期強化信號特征差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而T1WI、T2WI、DWI序列病變信號特征差異無統(tǒng)計學意義；AFP陰性病例T1WI序列、T2WI、DWI序列及動態(tài)增強掃描各期病變信號特征差異無統(tǒng)計學意義。

三、動態(tài)增強掃描病灶強化模式比較

MVI陽性且AFP陽性組12例，強化模式為快進快出4例，快進慢出5例，乏血供3例，延遲期高信號5例；MVI陽性但AFP陰性組10例，強化模式為快進快出6例(見圖1)，快進慢出3例，乏血供1例，延遲期高信號3例。

MVI陰性且AFP陰性組6例，強化模式為快進快出3例，快進慢出2例(見圖2)，乏血供1例，延遲期高信號1例。MVI陰性但AFP陽性組5例，強化模式為快進快出1例，快進慢出4例，延遲期高信號3例。

四、病灶大小

4例病灶最大徑≤1 cm，20例病灶最大徑>1 cm 且≤2 cm，2例病灶最大徑>2 cm 且<3 cm。

注：A.T1增強掃描動脈期；B.T1增強掃描門靜脈期；C.T1增強掃描延遲期

圖1MVI陽性AFP陰性小肝癌患者病灶MR強化特征

注：A.T1增強掃描動脈期；B.T1增強掃描門靜脈期；C.T1增強掃描延遲期

圖2MVI陰性AFP陰性小肝癌患者病灶MR強化特征

討 論

醫(yī)學研究表明，肝癌術后復發(fā)過程非常復雜，與多種因素相關。肝癌術后復發(fā)顯著縮短患者壽命并明顯降低生活質量，目前仍然是影響肝癌手術切除治療效果的一個難題。微血管侵犯的發(fā)生是肝癌術后復發(fā)的一個重要因素，存在微血管侵犯的肝癌患者較無微血管侵犯的肝癌患者術后的復發(fā)率高出4 倍以上[5]。因此，術前準確預測HCC 的 MVI 病理結果對手術治療方法和肝移植受體的篩選、精確評估患者預后情況具有極其重要的意義[11，13]，如術中擠壓腫瘤的力度及旋轉肝臟的角度、切緣范圍的確定等[3，16]。有學者提出術前診斷肝癌微血管侵犯的影像學特征，如包膜侵犯、癌周強 化、連續(xù)結節(jié)等，但尚無統(tǒng)一標準[10，12，14，15]。并且，其征象主觀因素較強，本研究通過對癌灶MR圖像信號值測量、對比，發(fā)現(xiàn)AFP陰性組患者動脈期和延遲期強化圖像信號值與MVI具有相關性。動脈期強化較低，并且延遲期信號較低傾向于病灶微血管侵犯陽性。

病灶強化特征是病灶血供和內部結構的體現(xiàn)[8，11]。本研究對病灶強化特征進行了分類計數(shù)分析，結果顯示乏血供病灶多為MVI陽性。分析其病理基礎可能為MVI導致病灶血供減少，有待進一步研究證實。

病灶MR信號特征可以反映病變內部物質成分變化[7、9]。本研究結果顯示病灶信號特征與病灶有無微血管侵犯無明顯關系，推測MVI不會引起病變內物質成分改變，有待進一步研究證實。

本研究樣本量偏小，而且是單中心研究，存在選擇性偏倚。對病灶進行全面分析，可以避免病理檢查的局限性，為預測小肝癌MVI提供安全可靠的檢查方式。采用本方法可以有助于術前客觀評價小肝癌微血管侵犯情況，制定更加有效、全面的治療措施，進而可以防止術后復發(fā)，延長患者壽命、提高患者生活質量。