穆雙鋒 李敬霞 穆立祥

目前三維適形放療(3-DCRT)已被廣泛用于肝癌治療，能確保腫瘤接受高劑量照射，使肝臟損傷減少，保證腫瘤治療效果[1-4]。但現(xiàn)階段臨床上多側(cè)重于研究3-DCRT聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌，關(guān)于上述方案對(duì)大肝癌腫瘤標(biāo)志物水平的影響報(bào)道較少。

資料與方法

一、 一般資料

納入2013年4月至2016年4月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治原發(fā)性大肝癌患者146例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后確診[5]；(2)年齡≥18歲，首次發(fā)?。?3)未形成門(mén)靜脈癌栓，且未出現(xiàn)侵犯鄰近器官等肝外轉(zhuǎn)移狀況；(4)入組前半年內(nèi)未行外科相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤直徑≥10 cm；(2)伴明顯血象異?；蚰δ苷系K；(3)伴肺、心等器官功能障礙；(4)腹水及其他腫瘤；(5)食管胃底靜脈曲張破裂出血史。分組方式為抽簽隨機(jī)方法，對(duì)照組男47例，女26例，年齡20～85(56.82±7.71)歲；腫瘤位置：肝左葉20例，肝右葉37例，左右肝16例。觀察組男43例，女30例，年齡18～84(55.94±7.23)歲；腫瘤位置：肝左葉23例，肝右葉42例，左右肝8例。兩組腫瘤位置等基數(shù)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。均獲患者知情同意及院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

二、方法

(一)對(duì)照組 予以單純TACE。局麻滿意后對(duì)患者進(jìn)行右股動(dòng)脈穿刺，超選擇腸系膜下動(dòng)脈后造影，開(kāi)展5-氟尿嘧啶 750～1000 mg聯(lián)合順鉑40～60 mg灌注化療。一旦血管內(nèi)注入藥物流速緩慢，甚至腫瘤周?chē)８谓M織存在彌散藥物或有逆流現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)需暫停灌注，于腫瘤供血?jiǎng)用}處行乳劑(由混合碘化油、絲裂霉素制成)栓塞。后穿刺點(diǎn)加壓包扎、右下肢制動(dòng)。

(二)觀察組 TACE治療如上，待其結(jié)束后2周以立體定向體部X射線放射治療系統(tǒng)(Elekta Precise，瑞典)行3-DCRT治療。選擇仰臥位，雙前臂交叉并放置于頭部上方，于體架上標(biāo)記患者位置，囑平靜呼吸，自氣管隆突平面至肝臟下緣予以CT增強(qiáng)掃描。完畢后借助網(wǎng)絡(luò)將掃描結(jié)果傳輸至治療計(jì)劃定制系統(tǒng)。由兩名臨床醫(yī)師對(duì)所有患者臨床靶體積及可見(jiàn)腫瘤體積進(jìn)行制定。治療靶區(qū)選擇臨床靶體積向3個(gè)維度分別外擴(kuò)4～6 mm，其他正常器官及鄰近器官照射劑量禁止超過(guò)其耐受劑量。非共面照射野5～8個(gè)，劑量設(shè)定50～60 Gy，3次/周，每次3～5 Gy，持續(xù)4～6周。治療過(guò)程中均給予保肝藥物。

三、觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后3個(gè)月按WTO推薦標(biāo)準(zhǔn)[6]判斷療效。以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、酶速率法分別進(jìn)行AFP、AFU測(cè)定，免疫放射法測(cè)定CA19-9，試劑盒均由上海美軒生物科技有限公司提供。采用電話或門(mén)診等形式隨訪3年，分析遠(yuǎn)期生存率。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 近期療效

觀察組和對(duì)照組總有效率分別為76.71%、50.68%，兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.693，P=0.001)。

二、 血清腫瘤標(biāo)志物水平變化

觀察組治療后AFP、AFU、CA19-9顯著低于治療前及對(duì)照組治療后(P<0.05)，見(jiàn)表1。

三、遠(yuǎn)期生存率

患者治療后隨訪3～36個(gè)月，中位隨訪19個(gè)月，對(duì)照組、觀察組分別失訪5例(6.85%)、6例(8.22%)。觀察組治療后6個(gè)月及1、2、3年生存率分別為93.15%、79.45%、61.64%、39.73%，顯著高于對(duì)照組的69.86%、52.05%、32.88%、23.29%(Log-rank值=6.542、6.107、4.463、4.325，P=0.009、0.013、0.034、0.041)。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組3年累積生存曲線比較

討 論

目前臨床已證實(shí)TACE與常規(guī)放療技術(shù)聯(lián)合治療肝癌療效確切，但目前鮮有報(bào)道探討其結(jié)合3-DCRT對(duì)大肝癌患者腫瘤標(biāo)志物水平的影響[7-10]。

本研究中，治療后觀察組患者療效優(yōu)于對(duì)照組，與張立潔等[11]報(bào)道相似，證實(shí)3-DCRT聯(lián)合TACE治療該病近期療效確切。王小禮等[12]報(bào)道針對(duì)伴癌栓原發(fā)性肝癌者，TACE與3-DCRT聯(lián)合療效(73.08%)明顯高于TACE(42.31%)，證實(shí)了本結(jié)論。提示TACE后行3-DCRT較單純TACE具有明顯優(yōu)勢(shì)，TACE可確保原發(fā)灶清晰顯示，并明確原發(fā)病灶周?chē)欠翊嬖谧釉睿庥驮诓≡顑?nèi)沉積有助于放療時(shí)辨認(rèn)靶區(qū)，而3-DCRT可引發(fā)腫瘤組織內(nèi)門(mén)靜脈循環(huán)受損，并引發(fā)其他側(cè)支循環(huán)障礙，故二者聯(lián)合療效頗佳。

表1 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平比較(±s)

注：與同組治療前比較，①P<0.05

本研究中，觀察組治療后AFP、AFU、CA19-9較對(duì)照組低，與既往報(bào)道[13-14]相符，提示兩種技術(shù)結(jié)合治療能降低患者血清腫瘤標(biāo)志物水平。該方案治療能使體內(nèi)腫瘤缺血性壞死，抑制新增生的肝細(xì)胞生成，減少肝細(xì)胞損傷，引起血清AFP、AFU、CA19-9下降。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者生存率優(yōu)于對(duì)照組，與王征夏等[15]報(bào)道相似，提示兩種技術(shù)結(jié)合治療能改善生存率。提示兩種技術(shù)結(jié)合治療具有協(xié)同抗腫瘤作用，TACE可縮小腫瘤體積，殘存病灶對(duì)放療敏感性增加，利于確保放射治療療效，并能使腫瘤周?chē)谓M織受高劑量照射體積減少，而結(jié)合3-DCRT可阻礙門(mén)靜脈供血及代償供血，殺滅患者癌細(xì)胞，改善生存率。

綜上，基于TACE的3-DCRT治療大肝癌臨床療效顯著。但本研究樣本量偏小，觀察時(shí)間受限，結(jié)果可能存在偏倚，今后需深入探討。