王小雨

【摘要】在臨床實(shí)際工作中，將循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，引入到病案管理中，對(duì)病案管理工作進(jìn)行規(guī)范和加強(qiáng)，從而全面提高病案管理工作質(zhì)量和水平，對(duì)病案管理有著重要的意義。循證醫(yī)學(xué)為病案管理提供規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn);循證醫(yī)學(xué)為病案管理提供質(zhì)量與保證;循證醫(yī)學(xué)為病案管理提供實(shí)踐的指導(dǎo)。所有的病案管理都要有憑有據(jù)，循證醫(yī)學(xué)正好提供了一條有效的路徑，有效提高了病案管理質(zhì)量和管理效率。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué);病案管理;重要性

我院是一所承擔(dān)著醫(yī)療、教學(xué)、科研等多重任務(wù)的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，隨著醫(yī)院改革的步伐不斷加快，病案管理在醫(yī)院發(fā)展中發(fā)揮著積極而重要的作用。循證醫(yī)學(xué)（Evidence—Based Medicine.EBM）作為一門新興學(xué)科，在臨床實(shí)際工作中，將循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，引入病案管理中，對(duì)病案管理工作進(jìn)行規(guī)范和加強(qiáng)，從而全面提高病案管理工作質(zhì)量和水平，對(duì)病案管理有著重要的意義。筆者就對(duì)此與同行探討如下。

一、循證醫(yī)學(xué)為病案管理提供規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)

（一）循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。充分的科學(xué)證據(jù)是決策的基礎(chǔ)，臨床醫(yī)生為病人提供診療服務(wù)也是如此。從病案的產(chǎn)生到完成，都離不開循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)。病人入院，首先要在住院登記處產(chǎn)生一個(gè)住院號(hào)，此住院號(hào)就是病人在醫(yī)院進(jìn)行一切醫(yī)療行為活動(dòng)的標(biāo)識(shí)與索引，也是醫(yī)院進(jìn)行病案管理的必要依據(jù)。病案的裝訂也要按序排列，將多次住院病人的病案按時(shí)間先后順序依次裝訂，對(duì)于在以后查閱病案過(guò)程中循序漸進(jìn)地了解病情，以及進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)與查閱都是方便和有意義的。病案完成后的上架過(guò)程，按照住院號(hào)或其他相關(guān)順序排列，就顯得尤為重要。

（二）循證醫(yī)學(xué)要求審慎、明確及明智地應(yīng)用現(xiàn)有最好證據(jù)。提高循證病案管理的質(zhì)量首先要規(guī)范診療活動(dòng)的操作和病案的書寫，這不僅是臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該遵守的職業(yè)道德，也有利于樹立正確的醫(yī)學(xué)觀。循證醫(yī)學(xué)通過(guò)先進(jìn)的理念和方法指導(dǎo)病案管理，加強(qiáng)規(guī)范化管理意識(shí)，提高管理水平，使病案信息得到充分的利用。在各項(xiàng)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)工作中經(jīng)常需要分析應(yīng)用病案信息，病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等一系列研究都有賴于翔實(shí)、準(zhǔn)確的病案記錄，如果沒(méi)有規(guī)范準(zhǔn)確的病案記錄，研究得出的臨床數(shù)據(jù)就缺少科學(xué)性及可靠性，相關(guān)的決策就會(huì)失去依據(jù)。

（三）病案管理工作有嚴(yán)格的保管要求和極強(qiáng)的專業(yè)性，需滿足可傳遞需求。這便于專業(yè)知識(shí)和技能的應(yīng)用。當(dāng)前病案管理工作要符合新時(shí)期的形勢(shì)，加強(qiáng)橫向水平管理。首先要提高相關(guān)工作的裁量權(quán)，明確質(zhì)量改善的關(guān)鍵是工作的方式，而不是由誰(shuí)來(lái)做。過(guò)去囿于崗位和分工的方式導(dǎo)致了很多非必要的工作，占用了許多時(shí)間，逐漸體現(xiàn)出局限性。其次，所有成員要先達(dá)成共識(shí)，明確改進(jìn)工作方法和完成工作任務(wù)同等重要，對(duì)于工作中遇到的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行修正，有效解決問(wèn)題。在達(dá)成共識(shí)的前提下，通過(guò)不斷地調(diào)整和變革切實(shí)提高病案管理水平。

二、循證醫(yī)學(xué)為病案管理提供質(zhì)量與保證

（一）切實(shí)理解循證病案管理醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵。需要檢查、衡量每項(xiàng)工作的可行性和可取性，這就要求自覺(jué)運(yùn)用循證病案管理醫(yī)學(xué)的觀念與方法，也是樹立循證病案管理醫(yī)學(xué)理念的前提。循證病案管理醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵極為豐實(shí)，涉及病案實(shí)際操作的各個(gè)環(huán)節(jié)與步驟。病案管理科學(xué)合理的運(yùn)行及知識(shí)管理是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)管理的基礎(chǔ)。要實(shí)現(xiàn)病案質(zhì)量管理的可持續(xù)發(fā)展，必須通過(guò)循證醫(yī)學(xué)管理加強(qiáng)質(zhì)量管控，提高服務(wù)水平，形成科學(xué)合理的有效運(yùn)行機(jī)制。

（二）優(yōu)秀的病案質(zhì)量監(jiān)控手段和方法。臨床研究和統(tǒng)計(jì)需要從病案中提取準(zhǔn)確的醫(yī)療信息，這就需要優(yōu)秀的病案質(zhì)量監(jiān)控手段和方法，不僅可以保障醫(yī)療循環(huán)病案書寫質(zhì)量，還可以提高醫(yī)院病案管理人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制過(guò)程的參與度，加強(qiáng)病案質(zhì)量控制過(guò)程的科學(xué)性與合理性。病案管理質(zhì)量四級(jí)監(jiān)控是實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)對(duì)病案管理質(zhì)控要求的重要手段，一級(jí)監(jiān)控：由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任的病房主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，出科前的每一分病案都要進(jìn)行自查，由責(zé)任醫(yī)師簽名。二級(jí)監(jiān)控：科室指定一名醫(yī)師負(fù)責(zé)質(zhì)量管控，由高年資醫(yī)師擔(dān)任。三級(jí)監(jiān)控：設(shè)專職病案質(zhì)控人員到病房進(jìn)行環(huán)節(jié)抽樣質(zhì)控，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)，有時(shí)則組織門診部、醫(yī)保統(tǒng)籌部門和院辦協(xié)同病房審查。四級(jí)監(jiān)控：由病案室指定質(zhì)控人員，對(duì)病案書寫規(guī)范化及格式進(jìn)行審核。

（三）完善對(duì)臨床實(shí)踐路徑的管理。臨床路徑管理是一種導(dǎo)入循證醫(yī)學(xué)和質(zhì)量管控等先進(jìn)管理工具的重要手段，包括：（1）改進(jìn)流程。參與醫(yī)療服務(wù)流程的改進(jìn)、支持醫(yī)療服務(wù)流程的改進(jìn)、對(duì)管理流程的改進(jìn)。（2）不間斷的改進(jìn)。記錄和分析醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的不合理現(xiàn)象，查找產(chǎn)生問(wèn)題的原因，使用循證觀點(diǎn)解決問(wèn)題，持續(xù)推進(jìn)住院診療的質(zhì)量。（3）事前質(zhì)控。分析住院診療過(guò)程，通過(guò)對(duì)過(guò)程中有關(guān)質(zhì)量環(huán)節(jié)的篩查，建立標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目，使用時(shí)間管理進(jìn)行不間斷監(jiān)控。比如本院建立的電子病歷系統(tǒng)和質(zhì)量控制管理系統(tǒng)，在診療活動(dòng)開始之前即進(jìn)入質(zhì)控環(huán)節(jié)，盡量排除隱患，建立持續(xù)的PDCA，努力去實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行為的規(guī)范化和病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化。

三、循證醫(yī)學(xué)為病案管理提供實(shí)踐的指導(dǎo)

（一）將循證醫(yī)學(xué)貫穿病案管理全過(guò)程是加強(qiáng)病案管理、提高病案質(zhì)量的有效途徑。做好病案管理工作是循證醫(yī)學(xué)開展的前提，“舉證責(zé)任倒置”更是傳遞了一個(gè)信號(hào)：今后掌握好循證醫(yī)學(xué)將會(huì)成為病案管理人員的必備素質(zhì)，要提高科學(xué)素養(yǎng)，訓(xùn)練嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼撟C精神。不斷提高病案管理人員的素質(zhì)，提供科學(xué)有效的病案管理方法。疾病分類是病案管理領(lǐng)域中的一個(gè)重要內(nèi)容，國(guó)際疾病分類是用編碼的方法來(lái)表示疾病分組情況，鑒于現(xiàn)實(shí)的國(guó)情，相當(dāng)一部分編碼人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，要想提高專業(yè)素質(zhì)必須先進(jìn)行相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，用科學(xué)的思路和專業(yè)的素質(zhì)為臨床工作者和行政管理人員提供真實(shí)、合理、高效的病案信息。

（二）循證醫(yī)學(xué)要求遵循證據(jù)，要強(qiáng)化病案管理者與醫(yī)護(hù)人員的循證意識(shí)。以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度用合理的證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，遵循客觀事物的發(fā)展規(guī)律，尊重病人對(duì)診療方法的選擇與期望，給予合理的、可行的干預(yù)措施。否則，就會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量和病案質(zhì)量的提高。用循證思想指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐，強(qiáng)化病案的書寫意識(shí)，是保證病案信息充分利用的最好途徑。一切病案管理活動(dòng)都要成為實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的有效途徑，只有當(dāng)各項(xiàng)病案管理活動(dòng)是依據(jù)證據(jù)進(jìn)行，循證醫(yī)學(xué)才能起到提高病案管理質(zhì)量和效率的作用。

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