邱 舫 王 維 鄭 娥 陳 娟 李廷玉 楊艷萌 楊 梅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科，四川省成都市 610041，電子郵箱：8485904@qq.com)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指通過優(yōu)化圍術(shù)期臨床路徑，采用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的措施，減輕患者心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)以加速機(jī)體器官功能的恢復(fù)，達(dá)到早期康復(fù)的目的。臨床研究顯示，ERAS能促進(jìn)患者機(jī)體功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院率及死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。ERAS在我國(guó)已開展十余年，人們對(duì)ERAS理念的認(rèn)識(shí)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科協(xié)作與醫(yī)護(hù)一體化管理。醫(yī)護(hù)一體化作為一種新的工作模式，是ERAS實(shí)施的重要方式和途徑，被廣泛應(yīng)用于疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)管理、合理用藥、感染控制和流程改進(jìn)等方面[2]。該工作模式可以提高醫(yī)護(hù)人員以患者為中心的服務(wù)理念，更好地提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，加速患者康復(fù)，保障醫(yī)療安全[3]。護(hù)理人員作為ERAS團(tuán)隊(duì)中的重要參與者與實(shí)施者，在ERAS的實(shí)施中起著至關(guān)重要的作用[4]。

護(hù)理是一種高工作壓力與高工作強(qiáng)度的職業(yè)，護(hù)士的心理健康問題尤為突出[5]，職業(yè)倦怠和壓力也更為嚴(yán)重[6]。職業(yè)倦怠和壓力的增加會(huì)導(dǎo)致護(hù)士對(duì)患者態(tài)度冷淡，直接影響到護(hù)理質(zhì)量，關(guān)系到患者的醫(yī)療安全[7]。本研究探討ERAS對(duì)外科護(hù)士壓力與職業(yè)倦怠的影響，為ERAS的開展及臨床護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法于2018年7～8月抽取某三甲醫(yī)院外科護(hù)士460名作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士資格證并且注冊(cè)的護(hù)士；從事外科臨床護(hù)理工作1年以上；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：非本院護(hù)士，包括進(jìn)修和實(shí)習(xí)護(hù)士；病假、事假、產(chǎn)假與外出學(xué)習(xí)等原因無(wú)法完成本研究的護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 收集一般資料：由研究者參考文獻(xiàn)[8-9]自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問卷，內(nèi)容包括性別、婚姻狀況、年齡、學(xué)歷、宗教信仰、工作時(shí)間、職稱、是否參與ERAS相關(guān)研究項(xiàng)目、ERAS的開展是否擴(kuò)大了護(hù)士的職業(yè)發(fā)展空間等資料。

1.2.2 職業(yè)倦怠評(píng)估：采用李超平等[10]翻譯的馬斯勒倦怠量表—服務(wù)行業(yè)版(Maslach Burnout Inventory-Human Service Survey，MBI-HSS)中文版評(píng)估護(hù)士職業(yè)倦怠情況，該問卷采用李克特7分等級(jí)量表，該量表包括情緒衰竭、去人格化和個(gè)人成就感3個(gè)維度。陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：以情感衰竭得分≥27分，去人格化得分≥8分，個(gè)人成就感得分≤24分為陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)。任何1個(gè)維度為陽(yáng)性均可評(píng)為職業(yè)倦怠[11]。在本研究中情緒衰竭、去人格化和個(gè)人成就感三個(gè)維度的Cronbach α系數(shù)分別為0.877、0.808、0.884。

1.2.3 壓力負(fù)荷評(píng)估：采用由美國(guó)Amirkhan[12]研發(fā)、蘇茜等[13]翻譯的壓力負(fù)荷量表(Stress Overload Scale,SOS)的中文版量表評(píng)估護(hù)士心理壓力情況。該量表共有22個(gè)條目，分為個(gè)體脆弱性和事件負(fù)荷兩個(gè)維度。個(gè)體脆弱性是指?jìng)€(gè)體對(duì)發(fā)生的事件做出無(wú)能為力、脆弱、疲困的反應(yīng)，共12個(gè)條目；事件負(fù)荷，即承受外界過重的事件、責(zé)任和壓力，共10個(gè)條目。條目采用1(從未有過)～5(總有)級(jí)評(píng)分，總分越高，代表壓力負(fù)荷越高。在本研究中個(gè)體脆弱性、事件負(fù)荷兩個(gè)維度的Cronbach α系數(shù)為0.943、0.957，量表總的Cronbach α系數(shù)為0.968。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；職業(yè)倦怠與壓力負(fù)荷的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本研究發(fā)放問卷460份，回收有效問卷436份(94.78%)，其中從事ERAS護(hù)理的護(hù)士有336名，占77.06%(ERAS組)，未從事ERAS護(hù)理的護(hù)士有100名，占22.94%(非ERAS組)。從事ERAS的護(hù)士有89.29%(300/336)認(rèn)為ERAS會(huì)使護(hù)士職業(yè)發(fā)展方向更明確，94.64%(318/336)的護(hù)士認(rèn)為ERAS擴(kuò)大了護(hù)士職業(yè)發(fā)展空間，有68.45%(230/336)的護(hù)士至少參與一項(xiàng)ERAS相關(guān)研究項(xiàng)目，98.21%(330/336)的護(hù)士愿意參與相關(guān)學(xué)習(xí)、科研。兩組護(hù)士一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組護(hù)士的一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組護(hù)士的職業(yè)倦怠得分比較 ERAS組的護(hù)士情感衰竭、去人格化得分均低于非ERAS組，個(gè)人成就感得分高于非ERAS組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組護(hù)士的職業(yè)倦怠得分比較(x±s，分)

2.3 兩組護(hù)士的壓力得分比較 ERAS組的護(hù)士事件負(fù)荷、個(gè)體脆弱性、壓力負(fù)荷總分均低于非ERAS組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)士的壓力得分比較(x±s，分)

2.4 ERAS組的護(hù)士壓力負(fù)荷與職業(yè)倦怠的相關(guān)性 ERAS組護(hù)士SOS量表中的事件負(fù)荷及個(gè)體脆弱性得分、壓力負(fù)荷總分與MBI-HSS量表中的情感衰竭、去人格化得分均呈正相關(guān)(均P<0.05)，與個(gè)人成就感得分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。見表4。

表4 ERAS組護(hù)士壓力負(fù)荷與職業(yè)倦怠的相關(guān)性

3 討 論

ERAS最早由Kehlet和Mogensen提出并倡導(dǎo)[14]，原南京軍區(qū)總院黎介壽院士等[15]將ERAS理念引進(jìn)國(guó)內(nèi)，至今已發(fā)展了十幾年。ERAS的內(nèi)涵是減少創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)能快速康復(fù)，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。ERAS是以團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)的一項(xiàng)工作，理念推行的初期常從護(hù)理入手[16-17]。護(hù)理人員作為ERAS團(tuán)隊(duì)中的重要參與者與實(shí)施者，發(fā)揮著不可或缺的作用[18]。因此，護(hù)理團(tuán)隊(duì)職業(yè)倦怠及壓力狀況對(duì)ERAS的順利實(shí)施具有較大的影響。本研究結(jié)果顯示，ERAS組護(hù)士情感衰竭、去人格化得分均低于非ERAS組，壓力負(fù)荷得分也低于非ERAS組(均P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果相似[19]。其原因可能是：(1)ERAS的開展擴(kuò)大了護(hù)士職業(yè)發(fā)展空間。本研究發(fā)現(xiàn)，參與ERAS的護(hù)士有89.29%認(rèn)為ERAS會(huì)使其職業(yè)發(fā)展方向更明確，94.64%的護(hù)士認(rèn)為ERAS擴(kuò)大了護(hù)士職業(yè)發(fā)展空間。隨著專科護(hù)理的發(fā)展，越來(lái)越多的?？谱o(hù)士在ERAS中發(fā)揮巨大的作用。?？谱o(hù)士在疼痛、傷口造口、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理護(hù)理等方面為患者提供個(gè)性化護(hù)理措施，而ERAS的開展擴(kuò)寬了護(hù)士職業(yè)發(fā)展空間，促進(jìn)了?？谱o(hù)士發(fā)展[20]。(2)ERAS的開展提升了護(hù)士自身價(jià)值、增加了護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感。張繼芝等[21]研究結(jié)果顯示，開展ERAS后外科護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感較ERAS開展前明顯提高。而職業(yè)認(rèn)同是護(hù)士工作滿意度與是否留職的重要影響因素[22]。護(hù)士積極主動(dòng)參與多學(xué)科聯(lián)合快速康復(fù)模式可發(fā)揮樞紐作用，這不僅可以提高多學(xué)科聯(lián)合的效率，更有利于護(hù)理學(xué)科自身的發(fā)展。ERAS同時(shí)也提高了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的護(hù)理水平，增加了醫(yī)務(wù)人員對(duì)護(hù)士的認(rèn)同感[23]。(3)ERAS的開展降低了護(hù)士工作量。ERAS的實(shí)施改進(jìn)并完善了圍術(shù)期流程，例如術(shù)前口服補(bǔ)液代替靜脈輸液，不僅降低輸液相關(guān)不良事件和增加患者滿意度，還降低了不必要的護(hù)理干預(yù)，從而減輕護(hù)士工作量[24]，讓護(hù)士有較多的時(shí)間和精力參與到科研、教學(xué)以及學(xué)習(xí)中。(4)ERAS的開展提高了護(hù)士工作的積極性。本研究中參與ERAS的護(hù)士有68.45%至少參與一項(xiàng)ERAS相關(guān)研究項(xiàng)目，且愿意參與相關(guān)學(xué)習(xí)、科研的護(hù)理人員占98.21%，由此看出護(hù)理人員對(duì)于ERAS的接受度及認(rèn)可度較高。

壓力是導(dǎo)致護(hù)士產(chǎn)生職業(yè)倦怠的最直接原因，導(dǎo)致護(hù)士出現(xiàn)情感衰竭和人格解體癥狀，壓力越大，則職業(yè)倦怠的程度就越嚴(yán)重[25]。目前，我國(guó)對(duì)于護(hù)理工作壓力的測(cè)量多從客觀方面量化工作中所帶來(lái)的壓力，缺乏主觀性，且將壓力的來(lái)源局限在工作中。而對(duì)于臨床護(hù)士，壓力不僅僅來(lái)源于工作中，家庭負(fù)擔(dān)、人際關(guān)系等都會(huì)使其產(chǎn)生心理壓力[26]。本研究結(jié)果顯示，ERAS組的護(hù)士壓力負(fù)荷與情感衰竭、去人格化呈正相關(guān)(均P<0.05)，與成就感呈負(fù)相關(guān)，即護(hù)士壓力越大，情感衰竭、去人格化程度越重，壓力越小，成就感越高，與其他學(xué)者的研究結(jié)果相似[19,25,27]。因此，護(hù)士應(yīng)在ERAS背景下積極學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，提升自身知識(shí)儲(chǔ)備，采取積極的應(yīng)對(duì)方式降低自身壓力。護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)本科室的特點(diǎn)定期舉行ERAS知識(shí)培訓(xùn)[28]，改善護(hù)理管理措施，加強(qiáng)護(hù)士心理壓力的疏導(dǎo)，以降低護(hù)士壓力及職業(yè)倦怠，促進(jìn)ERAS的進(jìn)一步發(fā)展。

綜上所述， ERAS的開展可降低護(hù)士職業(yè)倦怠及壓力負(fù)荷，提升護(hù)士成就感，促進(jìn)護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定和護(hù)理工作質(zhì)量的提升。