羅雙艷 鐘麗坤 張 國 蔣長秀 宋懷宇

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：lsy7069@163.com)

肝纖維化是各種慢性肝損傷發(fā)展為肝硬化的共同病理過程，肝纖維化的早期診斷對于慢性乙型肝炎患者的抗病毒治療至關(guān)重要。肝臟活檢是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有一定的創(chuàng)傷性，且不利于動態(tài)觀察病情。因此，近年來不斷有學(xué)者尋找無創(chuàng)性肝纖維化診斷技術(shù)或指標(biāo)以替代肝穿刺活檢。高爾基體蛋白73(Golgi protein 73,GP73)由 Kladney等[1]于2000年在成人巨細(xì)胞肝炎中發(fā)現(xiàn)。有研究顯示，GP73在急性肝損傷和慢性肝損傷組織中的表達(dá)均上調(diào)，并隨疾病進(jìn)展呈升高趨勢，且其表達(dá)升高與肝臟慢性纖維化有關(guān)[2]。本研究以肝臟穿刺活檢病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)血清GP73對慢性乙肝肝炎患者肝纖維化程度的診斷價(jià)值，并與臨床常用的肝纖維化無創(chuàng)診斷方法聲輻射力脈沖成像技術(shù)(acoustic radiation force impulse,ARFI)、血清診斷模型天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和血小板比率指數(shù)(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index,APRI)進(jìn)行比較，以探討用于慢性乙型肝炎患者肝纖維化的有效的無創(chuàng)評估手段。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年6月在我院住院的111例慢性乙型肝炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷均符合2015年中華醫(yī)學(xué)會制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[3]；均未進(jìn)行抗病毒治療。排除其他病毒感染、酒精性肝病、脂肪肝、藥物性肝病、自身免疫性肝病、妊娠或哺乳期婦女、遺傳代謝性疾病、原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌、代謝性疾病等患者。其中男性75例(67.6%)、女性36例(32.4%)，年齡21～65(39.83±8.02)歲；按肝臟纖維化病理分期，S0期4例，S1期32例，S2期45例，S3期25例，S4期5例。本研究通過廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究開始前征得患者同意并簽訂知情同意書。

1.2 組織活檢及病理學(xué)檢查 所有患者均進(jìn)行肝組織學(xué)活檢。在B超定位引導(dǎo)下，運(yùn)用18 G活檢針行經(jīng)皮肝臟穿刺活組織檢查術(shù)，穿刺組織2條，每條長度1～2.5 cm。所獲標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定，石蠟包埋后連續(xù)切片，進(jìn)行蘇木精-伊紅染色以及網(wǎng)狀纖維和Masson三色染色，使用光學(xué)顯微鏡鏡下觀察。分別由我院兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師閱片，對肝纖維化程度進(jìn)行分析、判定，存在疑問時(shí)討論決定。按Scheuer分期法進(jìn)行肝纖維化病理診斷及分期：S0期為無肝纖維化；S1期為匯管區(qū)擴(kuò)大；S2期為匯管區(qū)有纖維化伴少量分隔；S3期為纖維隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，但無肝硬化；S4期為可能或肯定肝硬化。根據(jù)肝纖維化分期將患者分為輕度肝纖維化(S0～S1期)組36例和顯著肝纖維化(S2～S4期)組75例。輕度肝纖維化組年齡(39.25±9.30)歲，男性24例、女性12例；顯著肝纖維化組年齡(40.25±7.38)歲，男性51例、女性24例。兩組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 血清學(xué)指標(biāo)的檢測 所有患者均于肝穿刺活檢當(dāng)日清晨，采集空腹靜脈血2 mL于乙二胺四乙酸二鉀抗凝管，5 mL于凝膠促凝管，分別檢測血常規(guī)及肝功能。血常規(guī)采用日本Sysmex 公司XN-10[B3]全自動模塊血液體液分析儀檢測，試劑由日本Sysmex公司提供(批號：2018081401)；肝功能采用美國Beckman公司AU5800全自動生化分析儀檢測，試劑由美國Beckman公司提供(批號：AUZ4761)。嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行操作，并確保儀器正常。根據(jù)參考文獻(xiàn)[4]計(jì)算APRI，APRI=[AST(U/L)/ULN×100)]/血小板計(jì)數(shù)(×109/L),其中ULN為AST正常參考值上限。

1.4 GP73的檢測 所有患者均于肝穿刺活檢當(dāng)日清晨，采集靜脈血4 mL于促凝管，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法定量檢測 GP73水平，試劑盒由北京熱景生物技術(shù)有限公司提供(批號：20170801、20180102、20180903、20190102)。

1.5 ARFI檢查 采用西門子Acuson S2000彩色超聲診斷儀，由受過專業(yè)培訓(xùn)的超聲醫(yī)師按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作方法完成ARFI檢查。檢查前囑患者禁食8～12 h，檢查時(shí)取左側(cè)臥位，右手置于頭側(cè)，于肋間選取肝右葉實(shí)質(zhì)進(jìn)行測量；每次檢查時(shí)將彈性取樣框(10 mm×5 mm)置于探頭豎直下方中心位置、深度2～6 cm肝實(shí)質(zhì)處，測量時(shí)避開周圍血管，避免加壓探頭；選定感興趣區(qū)域后，囑患者屏住呼吸，按壓機(jī)器上的update鍵，發(fā)動一次高強(qiáng)度低頻的脈沖波及接收感興趣區(qū)肝實(shí)質(zhì)隨即產(chǎn)生的橫向剪切波速度，此時(shí)圖像自動凍結(jié)并于圖像右上方顯示該橫向剪切波速度的具體數(shù)值(單位 m/s)，記錄該數(shù)值，測量10次，計(jì)算平均值，即為肝實(shí)質(zhì)硬度 (liver stiffness,LS) 值 。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0和MedCalc 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 服從正態(tài)分布和近似服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示，比較采用Mann-Whitneyu檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；使用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評價(jià)診斷性能，曲線下面積的比較采用z檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組的GP73水平、APRI、LS值比較 顯著肝纖維化組的GP73水平、APRI、LS值均高于輕度肝纖維化組(均P<0.05),見表1。

表1 兩組 GP73水平、APRI、LS值比較

2.2 慢性乙型肝炎患者GP73水平、APRI、LS值與肝纖維化分期的相關(guān)性 慢性乙型肝炎患者血清GP73水平、APRI、LS值均與肝纖維化分期呈正相關(guān)(r=0.575、0.293、0.650，均P<0.001)。

2.3 血清GP73水平、APRI、LS值對慢性乙肝患者肝纖維化程度的評估價(jià)值 血清GP73水平、APRI、LS值診斷顯著肝纖維化的曲線下面積均>0.65(均P<0.001),其中GP73、LS值的曲線下面積均大于APRI(z=3.101,P=0.002；z=3.646，P<0.001)，而GP73與LS值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=0.929,P=0.353)。 GP73、APRI和LS值三者聯(lián)合診斷顯著肝纖維化的曲線下面積達(dá)0.947，均大于GP73、APRI、LS值的曲線下面積(z=2.807，P=0.005；z=5.202,P<0.001;z=1.982，P=0.048)，且敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均高于單一指標(biāo)。見表2、圖1。

表2 血清GP73水平、APRI、LS值及三者聯(lián)合對顯著肝纖維化的診斷價(jià)值

圖1 血清GP73水平、APRI、LS值及三者聯(lián)合診斷顯著肝纖維化的ROC曲線

3 討 論

目前，國內(nèi)外已有許多學(xué)者提出了基于血清學(xué)的多參數(shù)診斷模型和基于肝臟超聲的無創(chuàng)性肝纖維化診斷模型。血清學(xué)診斷模型主要包括APRI、Forns指數(shù)、FIB-4、ASPRI、Fibrotest、歐洲肝纖維化組模型、FibroMeter、FibroSpectⅡ、上海肝纖維化組模型、Fibrolndex等，其中APRI模型是在慢性丙肝感染基礎(chǔ)上建立起來的，但有Meta分析顯示該診斷模型對乙型肝炎患者肝纖維化的評估價(jià)值卻相對不足[5-6]?；诟闻K超聲的無創(chuàng)性診斷模型主要是測量肝臟彈性的超聲成像技術(shù)，包括肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(如FibroScan、FibroTouch)、ARFI等，其中ARFI是一種包括聲觸診組織量化和成像的新彈性成像技術(shù)，具有可視化和精確性高的優(yōu)點(diǎn)，并可以作為評估肝纖維化程度的可靠手段[7-8]。本研究結(jié)果顯示，顯著肝纖維化組的LS值及APRI均高于輕度肝纖維化組，且與肝纖維化分期均呈正相關(guān)(均P<0.05)，同時(shí)ROC曲線分析提示兩者對顯著肝纖維化均有一定的診斷效能，提示兩者均有助于評估慢性乙型肝炎患者的肝纖維化程度。但APRI的ROC曲線下面積僅為0.681，而LS值的曲線下面積達(dá)0.901，這表明ARFI對慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度的診斷效能更優(yōu)。

GP73在結(jié)腸、胃、前列腺和氣管等存在上皮細(xì)胞的組織中均有表達(dá)，在肝臟良性病變(如肝臟病毒性感染、肝硬化、脂肪肝等)組織中表達(dá)升高，且在肝癌組織中呈高表達(dá)，因此GP73 被認(rèn)為是診斷肝臟疾病的血清標(biāo)志物之一[1，9]。研究表明，血清GP73水平與慢性乙肝病毒攜帶者肝組織壞死性炎癥分級及纖維化分期密切相關(guān)[10]。周志凌等[11]亦得出相似的結(jié)論，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血清GP73水平或比血清ALT 能更敏感地反映肝組織炎癥和纖維化程度。本研究結(jié)果顯示，顯著肝纖維化組的血清GP73水平高于輕度肝纖維化組，同時(shí)與肝纖維化分期呈正相關(guān)(均P<0.05)，這說明GP73與慢性乙肝患者的肝纖維化嚴(yán)重程度密切相關(guān)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清GP73水平診斷顯著肝纖維化的曲線下面積超過0.85 (P<0.001)，顯示了較高的診斷效能，其與LS值的診斷價(jià)值相當(dāng)(P>0.05)，均優(yōu)于APRI(P<0.05)。這提示血清GP73作為一種新的血清學(xué)診斷方法，可以用于評估慢性乙型肝炎患者的肝纖維化程度。然而本研究各組的樣本量偏少，結(jié)果的準(zhǔn)確性尚需經(jīng)過大樣本研究證實(shí)。

至今沒有某單項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)或某種無創(chuàng)性檢查能完全代替肝穿刺活檢，聯(lián)合診斷可在一定程度上克服單項(xiàng)指標(biāo)的不足，有望為無創(chuàng)肝纖維化早期診斷提供一定的依據(jù)。樂萍等[12]分析了血清GP73水平對慢性乙型肝炎患者肝纖維化的診斷價(jià)值，并與FibroTest、APRI、S指數(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)血清GP73的診斷價(jià)值最優(yōu)，與其他無創(chuàng)診斷指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可以提高診斷準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，血清GP73水平、APRI、LS值三者聯(lián)合診斷顯著肝纖維化的曲線下面積達(dá)0.947，曲線下面積、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均高于單一指標(biāo)，提示聯(lián)合應(yīng)用這3個(gè)指標(biāo)可顯著提高對慢性乙肝患者肝纖維化程度的評估效能。

綜上所述，血清GP73水平、血清診斷模型APRI、ARFI對慢性乙肝患者的肝纖維化程度有一定的診斷價(jià)值，而聯(lián)合多種診斷模型可以提高對慢性乙肝患者肝纖維化程度的評估效能。