陳 彬 陳 浩 胡 彬 羅志鍇 劉 磊

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，陜西省延安市 716000，電子郵箱：11706269@qq.com)

目前我國已逐步進入人口老齡化社會，老年人群因機體的衰弱，骨質(zhì)疏松較嚴重，在日常生活中較易發(fā)生跌倒而導(dǎo)致骨折[1]，其中髖關(guān)節(jié)骨折占90%[2]。通過早期外科手術(shù)治療，可以減輕髖關(guān)節(jié)骨折患者疼痛，促進早期康復(fù)，提高存活率[3]。麻醉對于合并較多基礎(chǔ)疾病的高齡患者是一個挑戰(zhàn)，部分患者因麻醉受限而不能及時手術(shù)，嚴重影響生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，在髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中采用0.25%輕比重丁哌卡因行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉安全、有效[4]。但是關(guān)于高齡髖關(guān)節(jié)骨折患者采用0.25%輕比重丁哌卡因進行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的最佳劑量鮮有報道。本研究探討采用0.25%輕比重丁哌卡因進行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的最佳劑量，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年12月至2017年12月期間在我院行髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的60例高齡患者作為研究對象，年齡≥80歲，體重40～75 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。納入標準：(1)因髖關(guān)節(jié)骨折需行髖部手術(shù)治療，包括股骨粗隆間切開/閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)所有患者均為初次手術(shù)；(3)無合并嚴重的心、肺等疾病，術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及凝血功能等實驗室檢查無明顯異常；(4)無脊柱外傷、穿刺部位感染等椎管內(nèi)麻醉禁忌證。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分成A、B、C 3組，每組20例。3組患者的年齡、性別、體重、手術(shù)時間、麻醉時間、手術(shù)類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬均簽訂知情同意書。

表1 3組患者的一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者進入手術(shù)室后開放外周靜脈通道，術(shù)前常規(guī)給予40 mg甲波尼龍琥珀酸鈉激素預(yù)防應(yīng)激、抗過敏反應(yīng)。常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、心率、有創(chuàng)動脈血壓，給予開放式吸氧面罩吸氧(5 L/min)。所有患者均在處于水平位的手術(shù)床上，呈患側(cè)朝上、健側(cè)腿膝胸側(cè)臥位的麻醉體位，常規(guī)消毒、鋪無菌巾后，在L3～4間隙進行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，確認硬膜外穿刺針進入硬膜外腔后，置入筆尖式腰麻針，見清亮腦脊液往外波動流出后，以0.1～0.2 mL/s的速度通過開口方向朝上的腰麻針分別注射不同劑量的腰麻藥液，A組患者給予0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液1.4 mL，即丁哌卡因3.5 mg；B組患者給予0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液1.8 mL，即丁哌卡因4.5 mg；C組患者給予0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液2.2 mL，即丁哌卡因5.5 mg。然后退出筆尖式腰麻針并在硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm備用。每組腰麻藥液均采用0.75%鹽酸丁哌卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司,國藥準字：H31022839)1 mL+滅菌注射用水(國藥集團容生制藥有限公司,國藥準字：H41024923)2 mL配置成0.25%輕比重丁哌卡因腰麻藥液3 mL。3組患者均在注射完腰麻藥液后保持側(cè)臥位15 min，然后變換至手術(shù)需要的體位進行手術(shù)。3組患者均在手術(shù)開始時給予0.5 mg咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H10980025)進行鎮(zhèn)靜，術(shù)畢均行靜脈自控鎮(zhèn)痛。若術(shù)中腰麻鎮(zhèn)痛效果不佳，則追加2%鹽酸利多卡因注射液(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字：H31021072)3 mL；若術(shù)中收縮壓低于基礎(chǔ)值的20%，則給予靜脈注射鹽酸多巴胺注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字：H31021174)1 mg；若心率低于50次/min，則給予靜脈注射阿托品(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字：H31021172)0.5 mg。

1.3 觀察指標 (1)采用針刺試驗評估感覺神經(jīng)阻滯效果。記錄感覺神經(jīng)阻滯起效時間(腰麻液注入后患者自覺患側(cè)開始出現(xiàn)發(fā)熱、麻木等感覺的時間)及感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間(腰麻液注入后患者自覺患側(cè)開始出現(xiàn)疼痛感覺的時間)。(2)采用改良Bromage評分法評估運動神經(jīng)阻滯效果。無阻滯0分；不能抬腿而僅能屈膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)1分；不能屈膝而能屈踝關(guān)節(jié)2分；完全不能動為3分。記錄運動神經(jīng)阻滯起效時間(腰麻液注入后至患側(cè)下肢Bromage評分為1分的時間)及運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間(手術(shù)結(jié)束至患側(cè)下肢Bromage評分為0分的時間)。(3)評價腰麻液注入后15 min術(shù)側(cè)單側(cè)阻滯發(fā)生率。單側(cè)阻滯標準：術(shù)側(cè)運動神經(jīng)阻滯評分為3分，T10水平疼痛覺消失；非手術(shù)側(cè)運動神經(jīng)阻滯評分<2分，軀體感覺延續(xù)。(4)記錄術(shù)中硬膜外追加麻藥情況，以及麻醉48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括術(shù)中低血壓、心動過緩、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐，以及術(shù)后頭痛、腰背痛等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 對采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者感覺、運動神經(jīng)阻滯效果及麻醉后15 min術(shù)側(cè)單側(cè)阻滯發(fā)生率比較 3組患者感覺神經(jīng)阻滯起效時間、運動神經(jīng)阻滯起效時間及麻醉后15 min術(shù)側(cè)單側(cè)阻滯發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，3組患者感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間、運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其中感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間、運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間均為C組>B組>A組(均P<0.05)。見表2。

表2 3組患者感覺、運動神經(jīng)阻滯效果及麻醉后15 min術(shù)側(cè)單側(cè)阻滯發(fā)生率比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

2.2 3組患者術(shù)中追加麻醉次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 3組患者術(shù)中追加硬膜外麻醉藥、術(shù)中低血壓發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其中A組術(shù)中追加硬膜外麻醉藥率均高于B組與C組(均P<0.05)，而B組與C組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；C組術(shù)中低血壓發(fā)生率高于B組(P<0.05)，而A組與B組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者均無寒戰(zhàn)、術(shù)后頭痛發(fā)生，3組患者心動過緩、惡心嘔吐及術(shù)后腰背痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 3組患者術(shù)中追加麻醉次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

注：與B組及C組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05；△為采用Fisher確切概率法比較。

3 討 論

高齡患者髖部手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險大，麻醉情況對患者手術(shù)的安全及預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有至關(guān)重要的作用[5]，其中最重要是通過對術(shù)中血壓的調(diào)控來維持重要臟器的正常灌注[6]。由于麻醉藥物本身對血管具有擴張作用，而高齡患者自主神經(jīng)的自我調(diào)節(jié)能力較差，在出現(xiàn)血壓波動時不能有效地通過自主神經(jīng)調(diào)節(jié)穩(wěn)定血壓變化。因此，選擇合適的麻醉藥物劑量至關(guān)重要，最佳的麻醉劑量應(yīng)該既能夠滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛條件，又能夠確保圍術(shù)期患者舒適、安全、循環(huán)穩(wěn)定，降低術(shù)中不良血流動力學(xué)事件的發(fā)生風(fēng)險。

高齡患者髖部手術(shù)中采用輕比重丁哌卡因進行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉具有以下優(yōu)勢[7-8]：(1)在進行麻醉操作時患者擺放麻醉體位為患側(cè)朝上，減輕了患側(cè)朝下擺放麻醉體位的疼痛，降低了高齡患者因脊柱韌帶鈣化導(dǎo)致穿刺困難的難度，增加了舒適性及人文關(guān)懷；(2)采用合適劑量的輕比重腰麻藥可減少蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的范圍，使麻醉只作用于一側(cè)肢體，產(chǎn)生單側(cè)阻滯即可滿足麻醉效果；(3)單側(cè)麻醉阻滯的患者血流動力學(xué)較為穩(wěn)定，且單側(cè)阻滯使麻醉集中在手術(shù)側(cè)肢體，能夠減少患者因腰麻藥作用于蛛網(wǎng)膜下腔后產(chǎn)生下半身無知覺的不愉快經(jīng)歷，以及麻醉期間產(chǎn)生無助情緒。但目前輕比重丁哌卡因進行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的最佳劑量仍未統(tǒng)一。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉劑量如果過小，產(chǎn)生的麻醉效果不能夠滿足手術(shù)的要求，術(shù)中需要通過硬膜外導(dǎo)管進行追加注射麻醉藥來獲得麻醉鎮(zhèn)痛效果。但是對于高齡患者而言，術(shù)中追加局麻藥劑量可能產(chǎn)生劇烈的血流動力學(xué)波動，易出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，增加了術(shù)中血壓的控制難度[9]。低血壓的產(chǎn)生會增加術(shù)中對血管活性藥物多巴胺的使用次數(shù)，多巴胺會激動β受體，加快心率，增加心肌氧耗和心臟做功，減少心肌供血，降低氧供，對于已存在心血管疾病的高齡患者，心肌氧供需平衡受到影響會產(chǎn)生心律失常等并發(fā)癥[10]。本研究結(jié)果顯示，3組患者感覺神經(jīng)阻滯起效時間、運動神經(jīng)阻滯起效時間及麻醉后15 min術(shù)側(cè)單側(cè)阻滯發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，而3組患者感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間和運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，均為C組>B組>A組(均P<0.05)，說明采用1.4 mL、1.8 mL及2.2 mL 0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液進行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的感覺和運動神經(jīng)阻滯起效時間無明顯差異，麻醉后15 min均能保證較好的術(shù)側(cè)單側(cè)阻滯率，而采用2.2 mL 0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液進行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉會延長患者感覺和運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間，導(dǎo)致患者下肢功能恢復(fù)較慢，影響下肢靜脈回流，增加深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險。本研究結(jié)果還顯示，A組術(shù)中追加硬膜外麻醉藥的比例均高于B組和C組(均P<0.05)，而B組與C組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；C組術(shù)中低血壓發(fā)生率高于B組(P<0.05)，而A組與B組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者均無寒戰(zhàn)和術(shù)后頭痛發(fā)生，且心動過緩、惡心嘔吐及腰背痛發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，說明高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)中采用1.8 mL 0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液進行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，而采用2.2 mL 0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液進行麻醉會增加患者術(shù)中低血壓的發(fā)生率，采用1.4 mL 0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液進行麻醉的效果不甚理想，術(shù)中需追加硬膜外麻醉藥，增加患者血流動力學(xué)波動的風(fēng)險。

綜上所述，在高齡患者髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中采用1.8 mL 0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液(即丁哌卡因4.5 mg)進行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉安全、有效，可達到滿意的麻醉效果，也能保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，且不良反應(yīng)少。