何 莉 黃燕林 侯璐蒙 楊玉穎 劉玲玲 趙 萍

(1 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：390070965@qq.com；2 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科，南寧市 530021)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)已成為威脅全世界公共健康問題的疾病之一，具有高死亡率、高住院率和高治療費用等特點。血液透析是終末期腎臟病替代療法之一，能有效改善患者臨床癥狀，延長患者生存時間。但透析過程中常出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，其中以慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)最為常見。改善全球腎臟病預后組織于2009年首次頒布了CKD-MBD臨床實踐指南[1]，2017年再次對該指南進行修正并于同年6月頒布了新版CKD-MBD診斷、評估、預防和治療的臨床實踐指南[2]。新指南指出，在CKD-MBD的防治過程中血鈣、血磷、免疫反應(yīng)性甲狀旁腺激素(immunoreactive parathyroid hormone，iPTH)占有同等重要的地位。國外關(guān)于CKD-MBD的多中心研究顯示，透析患者血鈣、磷、iPTH達標率均處于中下水平，三項同時達標率處于較低水平[3-4]。我國相關(guān)的研究資料也顯示，透析患者CKD-MBD患病率極高且血磷、鈣、iPTH達標情況均不理想[5-8]。目前臨床對CKD-MBD患者主要采取透析、鈣磷代謝藥物及飲食控制相結(jié)合的治療方式,但患者的自我管理現(xiàn)狀并不理想[9]。5E康復模式于1994年由國際康復協(xié)會提出，該模式主要包括鼓勵(encouragement)、教育(education)、鍛煉(exercise)、工作(employment)、評估(evaluation)5個模塊[10-11]，該模式已被運用于多種慢性病管理中，且效果顯著[12-14]。本研究以5E康復模式為基礎(chǔ)對行維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治療的CKD-MBD患者進行延續(xù)性護理干預，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2017年6月在我院血液凈化部進行MHD的CKD-MBD患者88例作為研究對象，納入標準：(1)符合CKD-MBD診斷標準[15]；(2)年齡18～80歲，接受MHD≥3個月；(3)無意識障礙，能進行正常的語言溝通；(4)同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)病情不穩(wěn)定、近期有大手術(shù)；(2)智力低下、語言理解能力差、心理狀態(tài)不穩(wěn)定或嚴重精神疾病的患者；(3)已參與其他研究或不同意參與本研究患者。將周一、周三、周五進行MHD的患者納入干預組，周二、周四、周六進行MHD的患者納入對照組，每組44例。干預6個月后，88例患者中最終有83例(干預組41例、對照組42例)完成本研究。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審議批準。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為Fisher確切概率法。

1.2 方法

1.2.1 對照組：接受常規(guī)動靜脈內(nèi)瘺護理、進行透析相關(guān)健康教育，同時進行藥物服用方式與飲食指導、心理護理等。針對患者不合理的生活方式、飲食習慣進行討論，告知其不遵從透析治療及飲食建議帶來的不良后果，向其發(fā)放《血液透析健康知識手冊》。根據(jù)患者平日運動、飲食習慣進行指導，制定適于患者的運動項目及飲食清單。邀請患者加入血液透析微信群，每周在群內(nèi)分享相關(guān)知識，2次/周，對患者提出的疑問及時解答。

1.2.2 干預組：采用基于5E康復模式的延續(xù)性護理進行干預。

1.2.2.1 鼓勵：鼓勵應(yīng)貫穿于整個干預過程，告知患者不能只依賴于血液透析和藥物治療來防治CKD-MBD的發(fā)展，而要通過良好的自我管理及飲食治療改善CKD-MBD的現(xiàn)狀。研究者可與患者進行面對面交流或通過電話、微信等與患者及家屬進行溝通，獲得其認同與支持，鼓勵家屬配合對患者日常飲食、用藥進行監(jiān)督并及時反饋。

1.2.2.2 教育：(1)疾病知識。向患者發(fā)放CKD-MBD患者教育手冊并利用約20 min時間向患者講解CKD-MBD的發(fā)病原因。每周由?？漆t(yī)生和專職護士以小講堂方式進行為時30～40 min的CKD-MBD專題講座，講授中采用幻燈片的形式，幻燈片中插入相關(guān)的彩色圖片，易于患者理解。透析中心滾動播放高磷血癥動畫小短片。(2)飲食知識。給患者發(fā)放食物成分表，并指導患者根據(jù)食物成分表進行飲食的調(diào)整。告知患者限制磷飲食能夠有效降低腸道對磷的吸收。(3)用藥知識。發(fā)放藥物時向患者及家屬講解服藥相關(guān)知識并發(fā)放服藥記錄單，并使其了解維持鈣磷代謝平衡的磷結(jié)合劑的使用方法，對于需要與食物同時咀嚼服用的藥物要告知服用的方式。

1.2.2.3 運動：研究結(jié)果顯示，由醫(yī)護人員管理的一個簡單的、個性化的、基于家庭的、低強度的運動計劃可以提高透析患者的身體狀況和生活質(zhì)量[16]。因此，制定運動計劃前向患者講解運動的意義，評估患者運動喜好及活動能力，由醫(yī)護人員、患者及家屬共同制定運動計劃。實施運動計劃前通過現(xiàn)場教學、運動光碟等方式對患者及家屬進行指導。運動時間的安排要避免餐后、服用降壓藥后立即運動，每次運動30～40 min即可，以出現(xiàn)輕度氣喘、疲乏及出汗為運動充分標準；最好選擇以散步、打太極拳等有氧運動為主，避免高強度運動，防止意外受傷。

1.2.2.4 工作：鼓勵患者回歸社會，年輕且身體狀況允許的患者可鼓勵其重新回到工作崗位，年老、無條件回歸工作的患者可鼓勵其參與力所能及的家務(wù)勞動、娛樂活動等。幫助患者建立并維持正常的社交圈，從而減少焦慮、抑郁等負面情緒。

1.2.2.5 評價：每周采用當面交談、電話、微信隨訪相結(jié)合的方式評價患者自我管理情況，有利于護患溝通交流。評價過程中對不合理的飲食習慣及時進行糾正，對鈣磷代謝藥物的服用方式進行動態(tài)追蹤，若出現(xiàn)錯誤的服藥方式要及時與患者和家屬溝通。兩組患者均干預6個月。

1.3 評價指標

1.3.1 生化指標：分別于干預前后采集患者清晨空腹肘靜脈血送廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗科檢測血磷、鈣、iPTH、白蛋白、血紅蛋白水平。

1.3.2 血液透析患者自我管理評價：采用李慧[17]根據(jù)臺灣學者宋藝君[18]編制的MHD患者自我管理量表評價患者的自我管理。該量表共20個條目，由4個維度組成，分別是問題解決、伙伴關(guān)系、執(zhí)行自我護理、情緒處理。量表信效度良好。量表采用Likert 4級評分法， “從不、偶爾、經(jīng)常、總是”分別代表 1分、2分、3分、4分?？偟梅譃?20～80分，得分越高，表示自我管理行為越好。

1.3.3 血磷、校正鈣、iPTH達標臨界值：校正鈣計算公式為：血清總鈣(mg/dL)+0.8×[4-血白蛋白(g/dL)]。(1)血清磷達標值為1.13～1.78 mmol/L；(2)校正鈣達標值為2.10～2.37 mmol/L；(3)iPTH達標值為150～300 pg/mL。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，正態(tài)分布資料組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)(median，M)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，并用對數(shù)轉(zhuǎn)換對非正態(tài)數(shù)據(jù)進行校正，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預前后血磷、鈣、iPTH、白蛋白、血紅蛋白水平比較 由于iPTH不服從正態(tài)分布，因此首先采用對數(shù)變換法對數(shù)據(jù)進行校正。干預前兩組患者血磷、鈣、iPTH、白蛋白、血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預后，干預組患者白蛋白、血紅蛋白水平較干預前及對照組升高，iPTH水平較干預前及對照組降低(P<0.05)；對照組血磷高于干預前及干預組，血鈣低于干預前及對照組(均P<0.05)，但干預組干預前后血磷、鈣水平差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后血磷、鈣、iPTH、白蛋白、血紅蛋白水平比較

組別n白蛋白(x±s,g/L)干預前干預后t值P值血紅蛋白(x±s,g/L)干預前干預后t值P值干預組4138.70±3.6941.22±2.90-6.290<0.001107.001±9.21117.08±16.22-3.792<0.001對照組4240.18±3.5138.06±2.844.126<0.001104.70±17.3798.45±14.24 2.755 0.009 t值-1.8715.0150.5715.565P值 0.065<0.0010.570<0.001

續(xù)表2

2.2 兩組患者干預前后血液透析自我管理得分比較 干預前，兩組患者自我管理量表總得分及各緯度得分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預后，干預組自我管理量表各維度得分及總分均高于干預前及對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后血液透析自我管理量表得分比較(x±s，分)

組別n執(zhí)行自我護理干預前干預后t值P值情緒處理干預前干預后t值P值干預組4114.17±1.6722.76±2.01-25.640<0.0019.17±1.6013.41±1.34-19.268<0.001對照組4214.43±1.7014.33±1.561.6670.1039.33±1.189.55±1.50-1.4230.162 t值0.69721.3770.52812.365P值0.488<0.0010.599<0.001

續(xù)表3

2.3 兩組患者干預前后血磷、校正鈣、iPTH達標率比較 干預前，兩組患者血磷、校正鈣、iPTH達標率差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預后，干預組血磷、iPTH達標率高于對照組。見表4。

表4 兩組患者干預前后血磷、校正鈣和iPTH達標率比較[n(%)]

組別niPTH達標干預前干預后χ2值P值干預組4112(29.3)21(51.2) 3.4270.001對照組4212(28.6)4(9.5)-4.239<0.001 χ2值0.214—P值0.899<0.001?

注：*為Fisher確切概率法。

3 討 論

CKD-MBD是CKD的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為血清鈣、磷、iPTH水平異常，以及維生素D代謝、骨周轉(zhuǎn)等異常，是導致MHD患者死亡率增加的重要病因[19]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，MHD患者的飲食習慣、疾病知識、服藥知識及依從性是CKD-MBD的非疾病性相關(guān)因素[20]。而血液透析作為CKD的替代療法之一，需要患者長期的規(guī)律透析、藥物治療以及飲食飲水的管理，患者及其家屬需要具備較強的自我管理能力。因此對CKD-MBD患者實施科學、有效的護理干預具有十分重要的意義。

5E康復模式將鼓勵、教育、運動、工作和評估有機地結(jié)合在一起，有報告指出，將5E康復模式運用到腹膜透析患者的水鹽攝入依從性管理[21]、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎[22]及血液透析的睡眠質(zhì)量管理中[23]均取得了滿意的效果。而延續(xù)性護理是指患者在不同場所轉(zhuǎn)移時所接受的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的健康服務(wù)[24]，將患者的健康維護時間、空間進行有效的延長。有研究結(jié)果顯示，采用延續(xù)性護理對MHD患者進行干預能有效提高患者的生活質(zhì)量和自我管理能力[25-27]，改善患者的透析效果[28]。

本次研究運用5E康復模式構(gòu)建一個整體的評估體系并采用延續(xù)性護理對患者進行院外指導。在與患者溝通中獲取到其自我管理的信息如飲食習慣等，評估患者改變不良生活習慣的意愿，告知患者CKD-MBD的原因和后果，根據(jù)患者病情、家庭背景，與其家屬共同制定個性化食譜、鍛煉計劃，并充分利用各類通信工具進行隨訪，以保證5E康復模式中的教育、自我管理得到延續(xù)。本研究結(jié)果顯示，干預后，干預組血磷、iPTH水平低于對照組，血鈣高于對照組，自我管理總得分及各緯度得分均高于對照組(均P<0.05)，提示進行CKD-MBD相關(guān)教育，可以糾正患者對疾病、用藥及飲食知識的認知誤區(qū)，使其充分認識自我管理對CKD-MBD防治的重要性，通過對患者日常用藥、飲食、運動的監(jiān)督并定期評價目標達成情況，使其改變不良的生活方式，提高自我管理能力。但本研究中，干預后兩組患者校正鈣的達標率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，分析可能原因有：(1)已進入透析階段的CKD患者，長期的血液透析維持治療導致體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的流失[29]，校正鈣由血清總鈣與白蛋白計算而得，若患者營養(yǎng)狀態(tài)改善不明顯則可能阻礙鈣磷代謝；(2)5E康復模式首先在國外實施，其在我國人群中的應(yīng)用效果還需要進一步探索和改良。

綜上所述，應(yīng)用基于5E康復模式的延續(xù)性護理有助于改善行血液透析治療的CKD-MBD患者的鈣磷代謝，提高患者的自我管理水平。